仲景之《
傷寒論》,常被尊稱為曠世之作。在于其集理、法、方、藥于一身,更在于仲景之方小而精焊,配伍精當(dāng),下面僅以
甘草干
姜湯為例,淺析仲景之心。
我們先看甘草
干姜湯的原文,原文可分為兩個部分,先看上半部分:“傷寒脈浮,
自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急”。這是誤服
桂枝湯之前的癥狀。傷寒教材說這是傷寒兼陰陽兩虛證,讓我們來看一看其病理演變過程。本條首先點(diǎn)處:“傷寒”“脈浮”“自汗出”和“微惡寒”,初看此四證,好像是傷寒表虛之
桂枝湯證,但是桂枝湯證并沒有“小便數(shù)”、“心煩”、“腳攣急”的病證。在某些桂枝湯條文中,即使出現(xiàn)“反煩、煩躁”但是究其病機(jī)是因?yàn)殛枤庥舳籼,擾及心神。本條所說之證,汗已出且微惡風(fēng)寒,并不是完全符合。所以單純診斷為傷寒表虛證是不準(zhǔn)確的!稙l湖脈學(xué)》中說“浮脈主陽表病居”,此處見浮脈且有微惡風(fēng)寒,有一分惡寒,便有一分表證,此為表邪未去也。證見自汗出、小便數(shù),定為陽虛不能攝陰,使?fàn)I陰外越的表現(xiàn)。現(xiàn)在分析其病人之尿和汗,根據(jù)《素問 至真要大論》中的病機(jī)十九條所說“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒”,F(xiàn)在陽氣不足,所以尿和汗必然都是量多而清稀的,其中病人也可不表現(xiàn)為小便量多而表現(xiàn)小便頻數(shù),這都是下焦陽不攝陰的表現(xiàn)。汗多尿多,自然體內(nèi)的陰津就虧虛,陰虛生內(nèi)熱,虛熱擾及心神,所以見心煩,此處并不是陽氣郁遏太重引起的熱擾心神。關(guān)于腳攣急的解釋,我認(rèn)為有兩個方面:一個是陰虛不能夠濡養(yǎng)筋脈;還有一個方面就是中焦脾陽不足,今脾病不能為胃行其津液。胃的津液不足,陽明主四肢,故腳攣急。從上述可以得出現(xiàn)在的證是傷寒表虛陰陽兩不足!胺才c桂枝欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干,煩躁吐逆者,甘草干姜湯主之,以復(fù)其陽”,這是原文的后半段。服藥之前的癥狀主要就是汗多清稀兼有傷寒表虛,其病機(jī)就是汗出傷衛(wèi),衛(wèi)陽不固而致汗漏,其余都是漏汗后陰傷的表現(xiàn)。本來應(yīng)該用
桂枝加附子湯來治療,固陽以攝陰,則會痊愈。但是醫(yī)生卻只看到了傷寒表虛證誤給了桂枝湯,又給病人發(fā)汗。汗出后,一則更傷表陽,陽加于陰為之汗,又損傷體內(nèi)的陽氣。再則汗出傷陰更甚。陽氣虛而致陽氣不達(dá)四末,故見厥證。咽中干為陰虛更甚的表現(xiàn),心煩也轉(zhuǎn)成了煩躁!瓣柺t煩,陰盛則躁”,本病證是陽虛于內(nèi),故陰寒內(nèi)盛,弱陽勉強(qiáng)能夠與盛陰相爭,爭而不勝,所以肢體躁擾不寧。所以我分析原文的“煩躁”是個偏義詞匯,偏在“躁”上。分析此病,應(yīng)該是陰盛格陽,而咽干、心煩等證應(yīng)“假證”。所以溫補(bǔ)陽氣便是首當(dāng)其沖。但是,也不排除“陰津有形之血不能速生,無形之陽氣所當(dāng)急固”之理,故仲景用甘草干姜湯溫補(bǔ)中焦陽氣。而后面的“吐逆”一證,教材上說是陰寒犯胃,我則認(rèn)為是誤用汗法而致脾陽受損。根據(jù)第307條的論述“吐利,手足厥冷,煩躁欲死及自利而渴”脈證相對,再從甘草干姜湯以方測證,故應(yīng)為脾陽不足而致胃中虛冷,進(jìn)而吐逆。
我們來看甘草干姜湯方,甘草 四兩(炙) 干姜 二兩僅此兩味。但玄妙機(jī)理甚深,本方為理中之半,“理中者,理中焦”,此甘草干姜湯其旨也在溫補(bǔ)中焦陽氣,此兩味藥配伍,雖不失為“辛甘化陽”之理,但為何甘草的用量大于干姜?本方證因衛(wèi)陽不固而致汗漏不止,又因誤用桂枝湯發(fā)汗更傷陽氣,為何不用附子?關(guān)于“甘倍于辛”,在《傷寒心悟》中說:“甘草之量大于干姜,旨在復(fù)脾胃之陽”!堵櫴蟼畬W(xué)》中說:“甘倍于辛,在于急復(fù)中焦之陽,中陽得復(fù),脾氣健運(yùn),則厥愈腳溫”。程、聶兩位傷寒大家之言,余信之不疑。但仍覺還沒有參透仲景之理,遂探究其中,又得新悟。《本草備要》中對
炙甘草的論述說:“入峻劑則緩正氣,姜、附加之恐其僭上”“炙用氣溫,補(bǔ)三焦元?dú)舛⒈砗薄6鴮Ω阶拥恼撌觯骸爸鸷岸l(fā)表炮則辛苦大熱”“定嘔消痰,去臟腑沉寒痼冷”。從以上對兩味藥的論述,我們可以看出,仲景大量用甘草,旨在溫補(bǔ)中焦陽氣,而用干姜的目的在于散其脾
胃寒邪兼以止嘔。本方證重在脾陽不足,繼而生寒不能溫煦。故應(yīng)以補(bǔ)陽為主,散寒為輔。此其一也。其二,本方證不只為
脾陽虛,也有脾胃之陰液損傷之證。切不可以用大量的辛味藥散其寒邪而更傷陰液。這也是不用附子的主要原因。干姜之辛熱之性雖不及附子,但仍為辛燥之品,恐有傷陰之弊,故不可大量用之,且用大量甘草更護(hù)陰液。其三,甘草甘緩。《素問臟象法時論》中說:“脾欲緩,急食甘以緩之!奔雌⑴K的功能和緩柔軟,應(yīng)該立即用甘味藥物來緩和它。因?yàn)楦山缎列粤,大量用甘草可以使干姜的熱性緩慢的發(fā)揮出來。正如張錫存在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說:“甘草與干姜同用,能逗留其熱力使之綿長!倍F(xiàn)在多用炮干姜以緩其辛燥之性,也可防傷陰之弊。仲景之方雖小,但是旨意頗深。如桂枝甘草湯,辛倍于甘;本方甘大于辛;
芍藥甘草湯,酸甘各半。其旨仍在其中,還望大家細(xì)細(xì)品味。
甘草干姜湯在《傷寒論》中用于表虛兼陰陽兩虛證,而在《金匱要略》中用于肺痿咳吐涎沫。雖治療的證不同,但是機(jī)理是一致的,都是先補(bǔ)其脾陽。治療肺痿只是尊其“培土生金”之法,這里不再贅述。
縱觀其方,重用甘草,輔以干姜。辛甘合化為陽,以復(fù)中焦陽氣,中焦陽氣得振,則四肢得溫,陽氣得復(fù)。仲景之方藥雖少,但卻不失其效,吾輩應(yīng)
細(xì)參仲景之心,以得經(jīng)方之旨。
-----------好文章!
-----------請教:小兒三歲,智體發(fā)育正常,但日夜
遺尿,是否可用此方?
-----------竊以為仲圣于中藥炮制交待甚細(xì),《傷寒》之甘草干姜湯用干姜,而《金匱》之甘草干姜湯應(yīng)用
炮姜主“肺中冷”。
-----------與
麻子仁丸的
脾約證相似,但不知能否代用
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勵杏老人 發(fā)表于 2011/5/1 09:37
竊以為仲圣于中藥炮制交待甚細(xì),《傷寒》之甘草干姜湯用干姜,而《金匱》之甘草干姜湯應(yīng)用炮姜主“肺中冷” ...
《傷寒論》里說的也是干姜 二兩(炮)。
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回復(fù) 梁知行 的帖子鄭欽安的書里說甘草干姜湯是甘苦化陰。好像與《傷寒論》的用意不同。但鄭欽安的實(shí)踐又能證明他的效果,有些迷惑啊。
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回復(fù) 二泉映月 的帖子本人所購之《傷寒論》的甘草干姜湯方(第32頁)藥物組成中沒有“炮"的字樣[學(xué)苑出版社 2007年4月第一版 2009年7月第三次印刷],不知其它版本是否有此“炮”。
估計是為了救急,仲景先生選用了干姜。而<金匱要略》之甘草干姜湯方選用炮姜,所涉之癥應(yīng)該不是急癥。
這是本人的猜想,不知對否。
-----------為什么我服用了甘草干姜湯 炙甘草30 炮姜15 覺得四肢無力呢