（一)概述
病變多由慢性單純性鼻炎發(fā)展而來，也有不經(jīng)過這一階段直接發(fā)生慢性肥厚性鼻炎；特點(diǎn)為粘52667788.cn/yaoshi/膜、粘膜下層，甚至骨質(zhì)都可發(fā)生增殖肥厚。
1．病理 為粘膜上皮纖毛脫落變?yōu)閺?fù)層立方上皮。在固有層中靜脈及淋巴管周圍有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。靜脈血液及淋巴液回流受阻，致毛細(xì)血管擴(kuò)張，管壁增厚，粘膜下層水腫，繼而發(fā)生纖維組織增生，粘膜增生變?yōu)榉屎�。病變繼續(xù)發(fā)展時(shí)由于纖維組織壓迫，血液循環(huán)發(fā)生障礙，毛細(xì)血管內(nèi)壓增加管壁變薄，血液成分自壁內(nèi)經(jīng)管壁滲入壁外造成組織水腫。由于粘膜增厚的程度各不相同，常以下鼻甲劇烈，中鼻甲前端與下鼻甲前、后端及下緣，可呈乳頭狀肥厚及息肉樣變，鼻中隔粘膜也可肥厚，常多在后段。骨膜增殖反應(yīng)，造成骨組織有成骨變化，因而鼻甲骨變硬或者呈實(shí)質(zhì)性肥厚。
2．臨床表現(xiàn) 由于慢性肥厚性鼻炎多來自慢性單純性鼻炎，因此在臨床癥狀及檢查時(shí)�？煽吹絻煞N鼻炎的混合型或過渡型。
一般臨床癥狀與單純性鼻炎相同，但是鼻塞較嚴(yán)重，多呈持續(xù)性。閉塞性鼻音比較重。下鼻甲后端肥大時(shí)壓迫咽鼓管咽口，則發(fā)生耳鳴和聽力減退。而其前端粘膜肥厚時(shí)阻塞鼻淚管開口，可引起淚溢，繼發(fā)淚囊炎、結(jié)膜炎等因引流不暢而繼發(fā)的病變。鼻滴常常不多，但在鼻竇口受阻，引流不暢時(shí)易誘發(fā)鼻竇炎，則膿鼻滴增多。肥厚的鼻甲增加患者的呼吸困難，有效通氣量不足，病人經(jīng)常張口呼吸，加之鼻腔分泌物長(zhǎng)期刺激咽喉，容易產(chǎn)生咽喉部慢性炎癥改變及咳嗽。嗅覺功能障礙。病變重，時(shí)間長(zhǎng)者，時(shí)常見患者失眠、記憶力減退、精神萎靡及頭疼。中鼻甲肥大壓迫鼻中隔時(shí)，可引起第一支三叉神經(jīng)痛，產(chǎn)生篩前神經(jīng)癥候群癥狀。對(duì)因治療，癥狀即消失。
3．檢查 鼻腔被肥大的下鼻甲所堵塞，鼻腔底或下鼻道內(nèi)充滿粘液或膿液并難于擤出。粘膜腫脹呈蒼白、粉紅或淡紫色改變，鼻甲表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，特別以下鼻甲前端及其游離緣為重。由于炎性肥厚組織對(duì)血管收縮劑不敏感，局部應(yīng)用麻黃素類藥物不能使腫脹明顯消退。如以探針觸壓下鼻甲表面，有硬實(shí)感覺，不見凹陷，或觸壓呈凹陷后難于立即復(fù)原。用鼻后孔鏡檢查，有時(shí)可見下鼻甲后端如桑椹狀肥厚，或鼻中隔后段粘膜兩側(cè)對(duì)稱性肥厚。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
激光治療以Nd：YAG激光為主，由于解剖部位特殊，CO2激光治療慢性肥厚性鼻炎不如Nd：YAG激光靈活方便。用激光治療即能收到傳統(tǒng)的鼻甲粘膜硬化法及手術(shù)的切除療效。術(shù)前應(yīng)對(duì)慢性肥厚性鼻炎的增生程度進(jìn)行全面了解。如系鼻甲中后肥大，應(yīng)在纖維鼻鏡或纖維支氣管鏡（及鼻后孔鏡)下觀察作好激光手術(shù)的準(zhǔn)備。
麻醉：確定激光手術(shù)治療的部位可用2％的卡因棉片貼于切除的鼻甲上進(jìn)行麻醉。如應(yīng)切的鼻甲在鼻腔深部可用噴霧或滴入法麻醉�；颊呷⊙雠P位，囑患者勿將流入鼻咽的地卡因液吞入胃內(nèi)。
（三)激光手術(shù)
前鼻孔激光切除術(shù)者，病人取坐位。Nd：YAG激光機(jī)水循環(huán)3分鐘，高壓充電調(diào)式輸出正常。Nd：YAG激光石英光纖刀頭削去外保護(hù)層3mm，光纖上外柄（自制)，光纖頭出刀柄外3mm。使用功率40W，或根據(jù)應(yīng)切除病灶隨時(shí)于手術(shù)中調(diào)節(jié)變化。
經(jīng)前鼻孔鏡切除慢性肥大性鼻炎，有的患者前孔稍大，切除肥厚的鼻粘膜組織不多，可于臥位下用CO2激光切割（功率常用20W)。切割時(shí)病人疼痛較著時(shí)，可用1％利多卡因行粘膜下注射。注意勿傷及正常組織。不宜用CO2激光切割時(shí)，改用Nd：YAG激光切割，經(jīng)鼻前孔于應(yīng)切割處如執(zhí)手術(shù)切柄式切開肥厚粘膜組織。切割時(shí)盡量靠近切除組織外緣，在較突出的肥厚鼻炎組織切割后，鼻中隔及鼻甲外粘膜組織用激光照射。此時(shí)切割功率大，應(yīng)調(diào)節(jié)到15～20W，照射程度以粘膜組織發(fā)自即可，不要?dú)饣ㄒ妶D13)。
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圖13 激光下鼻甲部分粘膜切除術(shù)
鼻甲后部分及中隔后緣肥厚增生切割困難時(shí)應(yīng)借助纖維支氣管鏡或纖維鼻鏡，在鏡下直視手術(shù)。手術(shù)做整塊性切割已不易，在鏡下如鼻甲肥厚靠后鼻腔較重，Nd：YAG石英光纖刀頭經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入治療，光刀插入肥厚組織，插入深度根據(jù)肥厚而增生的粘膜組織形狀決定。增生肥厚較重，插入輸出激光功率高，時(shí)間延長(zhǎng)；輕度肥厚插入粘膜組織時(shí)輸出激光時(shí)間短，功率要嚴(yán)格控制，特別不要對(duì)定點(diǎn)高密度輸出。因而術(shù)者不但要有良好的內(nèi)鏡操作技能，更應(yīng)有較高的激光知識(shí)和激光手術(shù)水平。鼻中隔后增生肥厚對(duì)呼吸有影響且較嚴(yán)重者，鏡下激光術(shù)時(shí)勿將中隔后鼻孔部相互切穿，造成人為的損傷，及鼻腔空間過大，愈合后呼吸氣流發(fā)生旋流改變。
肥厚的鼻甲壓迫鼻竇開口致長(zhǎng)期引流不暢繼發(fā)細(xì)菌性鼻竇炎者，在切除肥厚增生的鼻甲后，按上頜穿刺操作規(guī)程對(duì)上頜竇進(jìn)行穿刺�？捎蒙项M竇穿刺針，如無上頜竇52667788.cn/sanji/穿刺針時(shí)改用Nd：YAG激光于下鼻甲下緣穿刺點(diǎn)打一孔，改用普通的針頭插入沖洗，雙側(cè)鼻竇感染者行雙側(cè)穿刺沖洗術(shù)。在沖洗凈鼻竇腔后用抗生素制劑注入竇腔（如用青霉素制劑注入竇腔時(shí)，應(yīng)于術(shù)前進(jìn)行青霉素皮試)。感染較嚴(yán)重患者間隔2～3天沖洗一次，直至膿液改變。
（四)術(shù)后處理
術(shù)后配合應(yīng)用抗菌消炎藥、多種維生素，特別應(yīng)加大維生素C用量對(duì)手術(shù)部位的組織修復(fù)非常有利。術(shù)后病人鼻部及額頭疼痛較明顯的給予3PC及安乃近等止痛解熱劑口服，或給予冷敷。癥狀得到減輕。
術(shù)后應(yīng)用He-Ne激光照射手術(shù)部位，可用光纖散焦頭放入鼻腔內(nèi)照射。每次10～15分鐘，7～10天一療程，激光照射時(shí)可減輕疼痛，加強(qiáng)抗炎效應(yīng)，提高機(jī)體免疫力。
術(shù)后恢復(fù)期中患者不斷有分泌物流出，應(yīng)向病人說明并囑患者用潔凈衛(wèi)生紙擦凈。此現(xiàn)象持續(xù)3～5天，約一周后基本修復(fù)。激光切除肥厚鼻炎面積大者術(shù)后反應(yīng)較重，應(yīng)臥床休息，在術(shù)后給予抗菌、止痛藥時(shí)應(yīng)配合支持治療，對(duì)病人機(jī)體恢復(fù)有極其重要的作用，病人術(shù)后忌食辛辣食物，以營(yíng)養(yǎng)豐富的食物為主。術(shù)后觀察流出物有無出血，在恢復(fù)期中可能有輕微滲出，如出血較明顯者應(yīng)進(jìn)行激光止血。慢性肥厚性鼻炎激光術(shù)后2周基本恢復(fù)，臨床癥狀逐漸消失。
