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臨床基礎(chǔ)檢驗學(xué):第二十五章 檢驗結(jié)果在臨床診斷中的評價

當(dāng)前實(shí)驗室檢測項目越來越多,檢測費(fèi)用在整個病人醫(yī)療費(fèi)用中所占比重日益增加。為了節(jié)約費(fèi)用。除了精心遴選檢測項目外,實(shí)驗室必須嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量保證措施,發(fā)出正確可靠的實(shí)驗結(jié)果,還必須考慮實(shí)驗結(jié)果在臨床診斷和使用的中的價值。因此完整的質(zhì)量的保證體系還應(yīng)包括實(shí)驗…

當(dāng)前實(shí)驗室檢測項目越來越多,檢測費(fèi)用在整個病人醫(yī)療費(fèi)用中所占比重日益增加。為了節(jié)約費(fèi)用。除了精心遴選檢測項目外,實(shí)驗室必須嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量保證措施,發(fā)出正確可靠的實(shí)驗結(jié)果,還必須考慮實(shí)驗結(jié)果在臨床診斷和使用的中的價值。因此完整的質(zhì)量的保證體系還應(yīng)包括實(shí)驗結(jié)果的有效評價。人偏差習(xí)慣于指導(dǎo)結(jié)果分成正常與異常兩面類。正常理解為健康,若測定值不在正常值內(nèi)即認(rèn)為檢查對名勝有病或不良的健康狀態(tài),這片面的,下面從參考修正與參考值的確定,醫(yī)學(xué)決定水平和實(shí)驗室結(jié)果在臨床診斷中的評估等幾方面的來闡述。

(一)參考值和參考值的確定

由于“正常值”與“正常范圍”概念不清機(jī)時被廢用。Grasnack提出的參考值已被大家甩接受。參考值一般批全部抽樣組數(shù)據(jù)去掉2.5%最小值和97.5%以上最大值這個范圍而言。但也有取x±s的。要確定參考值首先要選擇參考個體。

參考個體的選擇是參考值研究的首要問題,要確定怎樣才算是健康,排除非健康者。由于檢驗項目臨床應(yīng)用不同,對健康有不同的規(guī)定,應(yīng)確定具體的要求,以備他人評價參考樣本組的健康狀態(tài)狀態(tài)時必要時還要編出調(diào)查表。

參考個體須排除的因素有飲酒、吸煙、高血壓肥胖癥、月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期、口服避孕藥、近期有病、正在用藥、濫用藥物、濫用捩生素、近期住院,近期手術(shù)、近期輸過血、環(huán)境污染、某種職業(yè)等均應(yīng)列入調(diào)查表內(nèi),用問卷形式進(jìn)行調(diào)查,最終確定參考個體對象。

在選擇參考個體時應(yīng)盡可能和臨床的病人年齡分布情況相似,有的項目還要考慮鉚童和老年,不要選擇住院或門診病人作為參考個體,濫用獻(xiàn)血員作為參考個體也是不對的。

為了確保參考數(shù)值的可靠性,應(yīng)至少取120個參考個體。若需分組統(tǒng)計,第玢一個組也應(yīng)保證有120個還應(yīng)補(bǔ)上。要了解數(shù)據(jù)分布特性,如果數(shù)據(jù)量高期正態(tài)分布或經(jīng)轉(zhuǎn)換后呈高斯正態(tài)分布,才可用x±1.96s表示其參考值勤,或用x±2.58s 表示數(shù)據(jù)的參考限。如果數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布,可用成分位數(shù)法確定2.5%及97.5%位數(shù)的參考限為參考值。

參考值數(shù)據(jù)是否要分組主要根據(jù)臨床需要并作繭自縛Z檢驗,以確定分組后均數(shù)間的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。

臨床常習(xí)慣引用文獻(xiàn)或商品試劑盒所提供的參考值,這是欠妥的困為這些參考值來自不同實(shí)驗室、不同地區(qū)、不同人群52667788.cn/zhuyuan/、不同儀器。因此應(yīng)用前需加以驗證,有條件者也可建立自己實(shí)驗室的參考值。

參考值雖可區(qū)別健康與異常,但參考值與病理值之間仍然存在著交叉現(xiàn)象,而且生理與病理的劃分也不能單靠幾個數(shù)據(jù)來決定,所以診斷學(xué)上的根本問題仍未解決,因此有人提出醫(yī)學(xué)決定水平這一概念。

(二)醫(yī)學(xué)決定水平

為了提高診斷指標(biāo)的臨床使用效果,不但要研究健康者的參考值,還要研究其它各種無關(guān)疾病患者的參考水平以及有關(guān)的疾病的在不同病情時的數(shù)據(jù)。Bernett首先提出醫(yī)學(xué)決定水平的概念。其目的是在應(yīng)用各項目結(jié)果時,能有比較一致的見解。醫(yī)學(xué)決定水平的應(yīng)用可以克服只使用參考值的缺點(diǎn)。所謂醫(yī)學(xué)決定水平就是指該項結(jié)果如高于或低于某個值,就應(yīng)該采取一定的措施,一個檢測結(jié)果所產(chǎn)生價值的在于能對患者處理起提供依據(jù)的作用,所以醫(yī)學(xué)決定水平把試驗結(jié)果分為三種情部況:第一種應(yīng)進(jìn)一步檢查;第二步采取治療措施;第三是對預(yù)后進(jìn)行估計。例如HCO3-的參考值(23-30)mmol/L當(dāng)測定結(jié)果≤6.0mmol/L時,通常伴有嚴(yán)重的代謝性酸中毒,估計血液PH小于7.1屬于臨床急癥搶救范圍,提示必須采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧,如果HCO3-≥33MMOL/L時,應(yīng)考慮鑒別是代謝性堿中毒還中呼吸性酸中毒,要求結(jié)合臨床及測定血液PH。如果HCO3-≤20mmol/L也應(yīng)結(jié)合臨床尋找原因。因此HCO3-的醫(yī)學(xué)決定水平為6.0mmol/L、20mmol/L及33mmol/L。

同樣白細(xì)胞總數(shù)的參考值為(4.0-10)×109/L當(dāng)白細(xì)胞低于4.0×109時,應(yīng)進(jìn)一步檢查白細(xì)胞減少的原因;如果化療病人的白細(xì)胞總數(shù)低于3.0×109/L,提示臨床應(yīng)立即停止治療;如果中性粒細(xì)胞絕對值低于(1.5-2.0)×109/L時,臨床上可診斷為粒細(xì)胞減少癥,應(yīng)積極采取搶救措施。

以上例子介紹似乎醫(yī)學(xué)決定水平的概念較合理,也助于臨床應(yīng)用。但真正在建立各項試驗的醫(yī)學(xué)決定水平還十分復(fù)雜。目前推廣中也存在一些問題。

(三)檢驗結(jié)果在臨床診斷中的評價

目膠實(shí)驗室開展項目越來越多檢驗費(fèi)用在患者醫(yī)療費(fèi)用中支出比例增加。除了執(zhí)行嚴(yán)格質(zhì)量保證措施以期獲得正確可靠的檢驗結(jié)果外,還應(yīng)考慮檢驗結(jié)果的在臨床使用中有效的診斷價值。

檢測結(jié)果的診斷性能懷診斷靈敏度、診斷特異性、預(yù)期值和總有效率表示。其計算公式如下:

診斷靈敏度=TP/TP+FN×100%

診斷特異性TN/TN+FP×100%

陽性結(jié)果時預(yù)期值(PV+)=TP/TP+FP×100%

陰性結(jié)果時預(yù)其值(PV-)=TN/TN+FN×100%

總效率=TP+TN/TP+FP+TN+FNwww.med126.com×100%

診斷靈敏度即為所病人(TP+FN)中獲得陽性結(jié)果的百分?jǐn)?shù)。診斷特異性為沒有這類疾病的人群中獲得陰性結(jié)果的可能性。陽笥結(jié)果的預(yù)期值為所有陽性結(jié)果中正確的陽笥百分率。陰性結(jié)果的預(yù)期值為所有陰性結(jié)果中正確的陰性百分率。總有效率指所有檢驗結(jié)果中正確結(jié)果的百分率。在臨床運(yùn)用中,主要以陽性結(jié)果的預(yù)其值觀察檢測結(jié)果的使用價值。

在分析中要注意發(fā)病北海及參考界限對預(yù)期值的影響。如果的固定參考值界限的條件下,對不同發(fā)病就緒的人群進(jìn)行相同指標(biāo)檢測時,得到的預(yù)期值有很大的變化。例如發(fā)病就緒為50%,檢測100個標(biāo)本時有此疾病的為50例,無此病者50例。該方法的診斷靈敏度為95%,診斷特異性為95%,可以計算PV+為95%,PV-為95%,總有效率也為95%這種情況下常見于專科病房。臨床對該檢測方法要臨床中應(yīng)用的是滿意的,如果仍然上是上面方法用于普查,調(diào)查地區(qū)發(fā)病率為5%,檢測人群中1000例,950人為非病人,50人為病人。可以計算出PV+為50%。PV-為99.7%. 總有效率為95%可以說的在調(diào)查中假陽性高達(dá)50%因此主伙這個檢測方法在普查中價值不高。

從上面的例子提示如果檢測方法只有一個固定參考值界限,超出界限的結(jié)果認(rèn)出不正常,這樣的判斷方法容易產(chǎn)生過高的假陽性和假陰性率。因此應(yīng)該隨著使用場合不同調(diào)整參考值界限。所以參考值的設(shè)定至關(guān)重要,必須兼顧靈敏度和特異性。

為了提高檢驗結(jié)果的臨床應(yīng)用價值,不需要得到臨床醫(yī)師范撤分配合。臨床醫(yī)師在開出化驗單進(jìn)應(yīng)對患者病史充分了解,認(rèn)真地體檢,選擇有必要做檢驗病人。這樣就可提高被測對象形字掃病率,大大降低假陽性率。加另一方面臨床醫(yī)師已對病人有相當(dāng)把握作出診斷,也無必要再作任何新的檢測項目。因為進(jìn)一步的檢驗結(jié)果是陽性,最多為臨床醫(yī)師增強(qiáng)自信性,決不會改變臨床診斷。總之檢驗結(jié)果在臨床使用中的價值,還有很多的要做,還須不斷觀察,不斷總結(jié)。

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