理療學(xué):附：電診斷(Electrodiagnosis)

電診斷是應(yīng)用定量的電流刺激神經(jīng)或（和)肌肉，觀察它們的電興奮性，以判定周圍神經(jīng)和肌肉功能狀態(tài)的一種康復(fù)診斷方法。常用的電診斷有直流－感應(yīng)電檢查和強(qiáng)度時間曲線測定。

一、直流感應(yīng)電檢查

（一)設(shè)備與方法

直流感應(yīng)電療機(jī)和電極

直流感應(yīng)電療機(jī)　即理療科日常治療用的直流感應(yīng)電療機(jī)。這種電療機(jī)可輸出平穩(wěn)直流電和感應(yīng)電，感應(yīng)電或為線圈蜂鳴器感應(yīng)產(chǎn)生的，或用電子管振蕩www.med126.com電路產(chǎn)生類似感應(yīng)電的強(qiáng)直電流。

電極　刺激電極有單頭和雙頭兩種（圖3.2.3)。單頭電極（主電極)是一個絕緣手柄上裝著一個直徑約1cm的圓形金屬頭，上包5～6層紗布，手柄上裝著手動斷續(xù)器。雙頭電極是在附有斷續(xù)器的絕緣手柄上，裝上彼此分開的、可以任意調(diào)節(jié)距離的兩個等大的（直徑約1cm)或一大一小的刺激電極。

圖3.2.3 手動斷續(xù)電極

a－單極b－雙極

運(yùn)動點就是當(dāng)電流刺激肌肉或支配該肌肉的神經(jīng)時，最易引起興奮的部位。運(yùn)動點可分為神經(jīng)運(yùn)動點和肌肉運(yùn)動點。正常肌肉的運(yùn)動點常為近肌腹區(qū)運(yùn)動神經(jīng)進(jìn)入肌肉的接點部位。神經(jīng)運(yùn)動點為神經(jīng)的解剖部位最表淺而接近皮膚處。一條較長的神經(jīng)可以有幾個運(yùn)動點。尋出運(yùn)動點是電診斷的基本要求，圖3.2.4-8表明各主要運(yùn)動點的位置，參照這些圖易于找到需要的運(yùn)動點。但人體解剖部位各有差異，所以一般要先用感應(yīng)電來刺激尋找，刺激電極在一定范圍內(nèi)慢慢移動并仔細(xì)觀察，反應(yīng)最強(qiáng)處則為運(yùn)動點。

圖3.2.4 面部的運(yùn)動

圖3.2.5 上肢前面的運(yùn)動點

圖3.2.6 上肢后面的運(yùn)動點

圖3.2.7 下肢前面的運(yùn)動點

圖3.2.8 下肢后面的運(yùn)動點

為了迅速準(zhǔn)確地找到運(yùn)動點，必須熟練掌握神經(jīng)與肌肉的解剖學(xué)，了解神經(jīng)走向與分布，以及肌肉的起止部位，肌肉的收縮功能和所出現(xiàn)的動作。

檢查方法

檢查時，如用單極測定，則一個100～200cm²的直流電療用的襯墊電極作為次電極，置于肩胛間區(qū)或腰部。如果應(yīng)用單極法引起鄰近肌肉收縮，有礙觀察，則應(yīng)改用雙極法。用兩個等大的電極檢查時，兩頭分別置于以運(yùn)動點為中心的兩端，兩者的距離不宜小于2～4cm。用一大一小的電極檢查時，小電極置于運(yùn)動點上，大電極按肌肉縱軸置于運(yùn)動點之上方或下方。先用感應(yīng)電在健側(cè)找到運(yùn)動點，觀察最小而可見的收縮反應(yīng)，求得閾值。隨即以直流電陰極和陽極分別進(jìn)行刺激，求得陰極和陽極的閾值，記錄結(jié)果。繼之，在患側(cè)用同樣方法進(jìn)行測定，并同健側(cè)的檢查結(jié)果進(jìn)行比較。對于癱瘓肌肉，對感應(yīng)電刺激的反應(yīng)可能明顯減弱甚至消失，這時可用直流電陰極和陽極來尋找運(yùn)動點。在尋找運(yùn)動點時，可用較大的電流強(qiáng)度，確定運(yùn)動點后，重復(fù)刺激數(shù)次來減低皮膚電阻，然后逐漸減小電流強(qiáng)度，求得準(zhǔn)確的閾值。

注意事項

1.室內(nèi)溫暖，光線明亮，能清晰地觀察最小的肌肉收縮反應(yīng)。確定與對比閾值時，所觀察收縮反應(yīng)的程度應(yīng)保持一致。

2.必須密切結(jié)合臨床。電檢查前要了解病史，進(jìn)行必要神經(jīng)系統(tǒng)檢查，在全面了解病情的基礎(chǔ)上，才能有目的有重點地進(jìn)行電檢查。

3.向患者說明有關(guān)事項，要求患者密切配合檢查。檢查時，患者全身自然放松，體位要舒適，被測肢體肌肉必須處于完全放松狀態(tài)。例如，檢查大腿前面時，取仰臥位，用枕頭支托腘窩處；測下肢屈側(cè)時，取俯臥位，用枕頭支托踝關(guān)節(jié)部位。

4.電刺激時，電極與運(yùn)動點位置要保持密切接觸，不可移動，但同時電極壓力不宜過重，按壓手動開關(guān)時，電極不要隨之往下壓，否則會影響測定結(jié)果。

5.必須熟悉每塊肌肉收縮所出現(xiàn)的微細(xì)動作，否則容易產(chǎn)生誤認(rèn)而導(dǎo)致判斷錯誤，特別是待測肌肉有變性反應(yīng)存在，對電流刺激的興奮性顯著降低而使用較大的電流強(qiáng)度時，鄰近肌肉出現(xiàn)收縮反應(yīng)。切不可將52667788.cn/job/鄰近肌肉的收縮反應(yīng)當(dāng)作待測神經(jīng)或肌肉的反應(yīng)。

6.電檢查過程中，必須十分耐心仔細(xì)，有疑問時，要反復(fù)對比觀察。如果肉眼難于觀察，可通過手摸肌健的活動來配合，尤其對幼小患兒的電檢查，更須耐心，必要時，可另約時間復(fù)查。

（二)結(jié)果分析

直流感應(yīng)電診斷判斷的主要依據(jù)是電流的閾值、肌肉收縮性質(zhì)和極性反應(yīng)等。

正常反應(yīng)

以感應(yīng)電（或強(qiáng)直流電)刺激正常的神經(jīng)或肌肉運(yùn)動點時，當(dāng)電流達(dá)到閾值，即可引起肌肉完全的強(qiáng)直性收縮，在通電期間，收縮持續(xù)存在。直流電陰極或陽極刺激正常神經(jīng)或肌肉時，當(dāng)電流強(qiáng)度達(dá)到閾值，在通電瞬間都出現(xiàn)一次“閃電樣”快速的收縮，并立刻消失。陽極通電引起的肌肉收縮反應(yīng)比陰極的弱，如陽極通電時要使所引起的收縮反應(yīng)與陰極通電時的反應(yīng)相等，則電流強(qiáng)度要為陰極的1.5～2.5倍。斷電時在陽極下有時出現(xiàn)收縮反應(yīng)。但其幅度較小，而陰極下則不易出現(xiàn)收縮反應(yīng)。人體兩側(cè)同名運(yùn)動點的閾值大致相等，如超過0.5-1倍的量，則認(rèn)為是異常。國內(nèi)外有人測出各運(yùn)動點的直流電刺激閾值，可供電診斷時參考。

異常反應(yīng)

1.量的變異

（1)興奮性亢進(jìn)　使用較小的電流強(qiáng)度刺激神經(jīng)肌肉，即可引起肌肉收縮反應(yīng)，即閾值明顯降低，則被認(rèn)為是興奮性亢進(jìn)。可見于如下疾�。�

①手足搐搦癥：對兩種電流或只對直流電反應(yīng)亢進(jìn)。癔病性抽搐無亢進(jìn)現(xiàn)象，可作鑒別。

②痙攣素質(zhì)：用直流電陰極刺激正中神經(jīng)或腓神經(jīng)，其閾值常在0.7mA以下。

③中樞性麻痹的早期、舞蹈病等。

④某些周圍神經(jīng)疾病的早期，可出現(xiàn)對直流電或兩種電流的興奮性亢進(jìn)。

（2)興奮性減退　即閾值升高。肌肉收縮形態(tài)和極性法則無異常。常見于如下疾�。�

①廢用性肌萎縮

②中樞性麻痹的晚期

③肌源性肌萎縮癥

④周期性麻痹發(fā)作期間

⑤緩慢性神經(jīng)源性肌萎縮。如果前角細(xì)胞疾病引起的肌萎縮，其經(jīng)過極為緩慢，在肌肉中尚有部分未被侵犯時，僅表現(xiàn)為興奮性減退。但是，肌萎縮性側(cè)索硬化癥直到晚期，對感應(yīng)電的反應(yīng)電的反應(yīng)減弱不很明顯，卻可能出現(xiàn)直流電極性代置現(xiàn)象，稱為“混合反應(yīng)”。

2．質(zhì)的變異

質(zhì)的變異系指電刺激時，肌肉的收縮狀態(tài)發(fā)生變化，表現(xiàn)為斷電后肌肉不立即松弛（肌強(qiáng)直性反應(yīng))或易于產(chǎn)生疲勞（肌無力反應(yīng))，而閾值和收縮反應(yīng)性質(zhì)則無異常。

肌強(qiáng)直性反應(yīng)　先天性肌強(qiáng)直病對感應(yīng)電引起的肌肉收縮，斷電后還持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒鐘，對直流電陰極刺激，也在斷電后繼續(xù)收縮數(shù)秒鐘。

肌無力反應(yīng)　重癥肌無力患者，用電刺激其眼輪匝肌時，肌肉收縮反應(yīng)正常，若連續(xù)刺激，則肌肉收縮反應(yīng)漸漸減弱，直至完全消失。整個過程約1～2分鐘。休息片刻后，再次連續(xù)刺激，將重新出現(xiàn)上述現(xiàn)象。

3.電變性反應(yīng)

周圍運(yùn)動神經(jīng)元因疾病或創(chuàng)傷而受損，從而引起神經(jīng)和肌肉對電刺激反應(yīng)的量和質(zhì)的變化，人們認(rèn)為這是神經(jīng)軸索發(fā)生變性的結(jié)果，所以稱為電變性反應(yīng)。按嚴(yán)重程度可分為部分，完全和絕對變性反應(yīng)三種。

（1)部分變性反應(yīng)　感應(yīng)電和直流電刺激神經(jīng)時，肌肉收縮反應(yīng)均減弱，所用的電流強(qiáng)度也較大。感應(yīng)電刺激肌肉引起的收縮反應(yīng)也明顯減弱，也需要較大的電流強(qiáng)度，特別重要的是肌肉對直流電的刺激除需要較大的電流強(qiáng)度外，肌肉收縮反應(yīng)較緩慢，而不是“閃電樣”收縮。陰陽極刺激無倒置現(xiàn)象。

（2)完全變性反應(yīng)　感應(yīng)電或直流電刺激神經(jīng)時，都不能引起收縮反應(yīng)。感應(yīng)電刺激肌肉也無反應(yīng)。直流電刺激肌肉，需要明顯加大電流才能引起收縮反應(yīng)，而且反應(yīng)很弱，特別是肌肉收縮反應(yīng)很緩慢，呈蠕動樣收縮，（圖3.2.9)。陰陽極值接近或倒置。此外，肌肉運(yùn)動點可能向遠(yuǎn)端移位。

圖3.2.9 肌肉的電反應(yīng) G-間斷直流電刺激時,正常肌肉單一靈敏的收縮 F-感應(yīng)電流刺激時正常肌肉痙攣性收縮 R.D-變性反應(yīng)時間斷直流電刺激時肌肉緩慢微弱的收縮.

（3)絕對變性反應(yīng)　神經(jīng)和肌肉不論對感應(yīng)電或?qū)χ绷麟姶碳ざ紵o收縮反應(yīng)。

表3.2.1　電變性反應(yīng)分類

（三)直流－感應(yīng)電診斷的臨床意義

鑒別中樞神經(jīng)性癱瘓或周圍神經(jīng)性癱瘓

中樞運(yùn)動神經(jīng)原病變沒有變性反應(yīng)。出現(xiàn)變性反應(yīng)時一般表示周圍神經(jīng)或脊髓前角細(xì)胞等處發(fā)生了病理改變。例急性脊髓前角灰質(zhì)炎、脊髓損傷、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)損傷等都出現(xiàn)電變性反應(yīng)。

判斷周圍運(yùn)動神經(jīng)損傷程度

周圍神經(jīng)損傷不論平時或戰(zhàn)時都很常見，槍彈傷、刀刺傷、骨折脫位或外傷后的血腫、骨痂的壓迫，以及牽伸、重壓等，都可能損傷神經(jīng)。直流感應(yīng)電診斷對周圍神經(jīng)損傷的診斷有重要意義，它能正確反映神經(jīng)損傷程度，為確定治療方案提供重要依據(jù)。

1.無變性反應(yīng)　患者有外傷史和癱瘓癥狀，但無電變性反應(yīng)，說明神經(jīng)無明顯解剖上損傷，一般經(jīng)保守治療可以恢復(fù)正常。

2.部分變性反應(yīng)　一般說明神經(jīng)有一定程度挫傷或粘連，可進(jìn)行保守治療觀察。

3.完全變性反應(yīng)　一般說明神經(jīng)有嚴(yán)重粘連、壓迫或斷裂，或形成神經(jīng)瘤等，完全變性反應(yīng)者，需要進(jìn)行手術(shù)探查治療。

4.絕對完全變性反應(yīng)　見于周圍神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷的晚期，需要手術(shù)探查治療。

變性反應(yīng)的發(fā)展過程可分為三個階段：第一階段為初期，約7～14天。在發(fā)病或受傷初期，神經(jīng)肌肉對電刺激顯示興奮性亢進(jìn)現(xiàn)象或者正常，所以電診斷要在發(fā)病或受傷后2周以后才進(jìn)行。第二階段為變性反應(yīng)期，可出現(xiàn)部分或完全變性反應(yīng)，時間約自兩周至一年以上，視病情輕重而定。第三階段為后期，有兩種可能的轉(zhuǎn)歸，即逐漸趨向正�；蛘呱窠�(jīng)肌肉功能逐漸退化而進(jìn)入完全變性或絕對變性反應(yīng)，這種情況預(yù)后極差。所以，有些病例可能進(jìn)行定期（每1～2月)復(fù)查，以便動態(tài)了解神經(jīng)肌肉功能。

判斷神經(jīng)損傷、神經(jīng)炎的預(yù)后和恢復(fù)時間

如上所述，直流感應(yīng)電診斷可判斷神經(jīng)損傷程度。如果出現(xiàn)變性反應(yīng)，特別是完全變性反應(yīng)，只有采取手術(shù)探查治療，才有可能恢復(fù)。手術(shù)以后或者進(jìn)行保守治療觀察的部分變性反應(yīng)病例，可每隔1～2月復(fù)查一次，可以了解神經(jīng)功能恢復(fù)情況。電診斷可以推測面神經(jīng)炎的預(yù)后和恢復(fù)時間（表3.2.2)。

表3.2.2 面神經(jīng)炎電反應(yīng)變化的預(yù)后意義

鑒別功能性和器質(zhì)性神經(jīng)癱瘓

在實際醫(yī)療工作中，有時會遇到一些病情較復(fù)雜的癱瘓病例而難以診斷時，電診斷可以明確是否有器質(zhì)性疾病。而癔癥或詐病則電反應(yīng)無異常。（楊永輝郭友池)

二、強(qiáng)度－時間曲線測定

強(qiáng)度－時間曲線能比較精確定量測定組織興奮性。實驗證明，引起組織興奮的電刺激，不僅與電流強(qiáng)度有關(guān)，而且同刺激時間也有關(guān)系。某一刺激強(qiáng)度需要一定的刺激才能引起興奮。將恰好能引起肌肉收縮反應(yīng)的一些強(qiáng)度－時間關(guān)系，用座標(biāo)表示，并連成線，這就稱為強(qiáng)度－時間曲線。

（一)檢查方法

首先從所選定的最長脈沖時間開始。例如：1000ms，頻率可根據(jù)儀器的特性決定，但原則上以較慢的頻率為合適。這樣就可以清楚識別肌肉收縮，以及避免肌肉過早發(fā)生疲勞。檢查者可以一手持刺激電極，別一手調(diào)節(jié)輸出電流的強(qiáng)度，用腳踏開頭控制刺激。在檢查過程中，壓力必須始終如一，輕巧地將電極固定在受檢查肌肉上。開始時，緩慢增加輸出電流或電壓一直到引出明顯的肌肉收縮，然后緩慢的降低輸出電流。待出現(xiàn)最小的剛剛可見的收縮，此時電流（或電壓)的強(qiáng)度，即為基強(qiáng)度。這樣最小可見的收縮，即是標(biāo)準(zhǔn)收縮。然后逐步縮短脈沖時間，測定最小收縮所需的強(qiáng)度，將所測出的各點聯(lián)成曲線。所用的脈沖持續(xù)時間有：

1000ms，300ms,100ms,30ms, 10ms, 3ms, 1ms, 0.3ms, 0.1ms, 0.03ms, 0.01ms,將所測得的各點依次連線即可繪出曲線（見下圖)。

圖3.2.10 正常強(qiáng)度時間曲線	圖3.2.11 強(qiáng)度時間曲線

（二)曲線的類型

一般分為三種類型：

1.失神經(jīng)支配曲線　其特點是斜度大，平滑，右移，閾值高，對持續(xù)時間（t寬)短的脈沖無反應(yīng)。出現(xiàn)這些改變的原因，是肌肉失神經(jīng)支配，這時候出現(xiàn)的反應(yīng)是肌肉本身的反應(yīng)。由于肌肉的興奮性比神經(jīng)低，所以需要較大的閾強(qiáng)度和較長的通電時間，才能引起反應(yīng)。結(jié)果如曲線A。

2.正常曲線　其特點是斜度小，平滑，上升部分偏左，閾值普遍較低，在0.1～100ms范圍內(nèi)均有反應(yīng)。

這種曲線的原因是神經(jīng)正常，電流通過神經(jīng)，使肌肉興奮。由于神經(jīng)支配正常，所以在較低的閾強(qiáng)度下即能引起興奮，如曲線C。

3.部分失神經(jīng)支配的曲線　其特點是斜度比C大比A小，不平滑，自正常位置右移，閾值普遍比正常高，對0.01ms無反應(yīng)，出現(xiàn)扭結(jié)，如E點，這是最重要的特征

這種曲線的成因是：肌肉中一部分纖維失神經(jīng)支配，另一部分的神經(jīng)支配仍完整。當(dāng)通電時間長時，兩者均有反應(yīng)。但因失神經(jīng)部分的興奮性低，因此閾值比正常值高些，但不會太高，因其中還有正常支配的部分。曲線高于C而低于A。

每2～3周重復(fù)測定一次，觀察曲線變化，可了解肌肉獲得神經(jīng)再支配的變化情況。原先呈失神經(jīng)支配曲線的，如果出現(xiàn)下列變化，說明神經(jīng)在逐漸恢復(fù):

1.出現(xiàn)扭結(jié)，或扭結(jié)逐漸明顯變寬。

2.曲線的坡度下降。

3.曲線向左延伸。