人體解剖學(xué):第五節(jié)　頜面部的間隙

頜面部上、下頜骨與周圍的肌肉之間、或肌肉與肌肉、肌肉與器官之間，存在著一些潛在間隙，正常情況下，這些間隙中充填著疏松結(jié)締組織，有的間隙還有神經(jīng)、血管穿行，從而使相鄰的間隙彼此通連。當(dāng)炎癥感染時(shí)，可循此途徑蔓延，膿液也可潰破筋膜，擴(kuò)散到鄰近的間隙。

一、咬肌間隙

咬肌間隙massetericspace（圖10-22、23)的前界為咬肌前緣與頰��；后界為下頜支后緣及腮腺組織；上達(dá)顴弓下緣；下抵下頜骨下緣；內(nèi)側(cè)界為下頜支的外面；外側(cè)界為咬肌及腮腺的深面。此間隙的前方緊鄰下牙槽的第三磨牙，在智齒冠周炎、牙槽膿腫、下頜骨骨髓炎時(shí)，可擴(kuò)散至此間隙。

此間隙的感染向前可擴(kuò)至頰間隙；向下繞過下頜切跡可擴(kuò)散至翼頜間隙和顳下窩；經(jīng)顴弓深側(cè)可至顳窩；向下可擴(kuò)散至頜下間隙，甚至向后下可擴(kuò)散至腮腺，導(dǎo)致腮腺膿腫。

二、翼頜間隙pterygomandibularspace（圖10-22、23)

又稱翼下頜間隙，位于翼內(nèi)肌52667788.cn/job/與下頜支之間，其前界為顳肌及下頜骨冠突；后界為下頜支后緣與腮腺；內(nèi)側(cè)界為翼肌及其筋膜；外側(cè)界為下頜支的內(nèi)板及顳肌內(nèi)面；上界為翼外��；下界為下頜支與翼內(nèi)肌相貼近的夾縫。

圖10-21　舌咽神經(jīng)分支

間隙內(nèi)有舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、下牙槽動(dòng)、靜脈穿行，下牙槽神經(jīng)阻滯術(shù)即將局麻藥物注入此間隙內(nèi)。牙源性感染常累及此間隙。翼頜間隙的感染可向上擴(kuò)散至顳下窩和翼腭窩；向內(nèi)沿翼內(nèi)肌后緣可擴(kuò)散至咽旁間隙；向下可擴(kuò)散至下頜后窩。有時(shí)可沿血管神經(jīng)束向上經(jīng)卵圓孔蔓延到顱腔。

三、顳下間隙

顳下間隙infratemporalspace(圖10-22、23)

位于翼下頜間隙的上方，前界為上頜骨的后面；后界為莖突及莖突諸肌；內(nèi)側(cè)為蝶骨翼突外側(cè)板；外側(cè)界為下頜支上份及顴弓；上界抵蝶骨大翼的顳下嵴及顳下面；下界為翼外肌下緣平面。

此間隙在位置上處于頜面部諸間隙的中央，在間隙內(nèi)有翼叢、上頜動(dòng)脈及其分支和上、下頜神經(jīng)的分支通過，從而使顳下間隙與鄰近的翼頜間隙、頰間隙、咽旁間隙等相通，并可借眶下裂與眶腔、借卵圓孔和棘孔與顱內(nèi)相通。因此顳下間隙的蜂窩組織炎很少單獨(dú)存在，常與相鄰間隙特別是翼頜間隙的感染同時(shí)存在。

四、咽旁間隙

咽旁間隙parapharyngealspace（圖10-22)

圖10-22　面?zhèn)葏^(qū)的間隙（右側(cè))

www.med126.com位于翼內(nèi)肌、腮腺深部與咽側(cè)壁之間，呈倒立的錐體形。上抵顱底；下達(dá)舌骨平面；前界為翼下頜韌帶、頜下腺上緣；后界為椎前筋膜。由莖突及莖突諸肌將此間隙分為前后二部。前部稱咽旁前間隙；后部稱咽旁后間隙。咽旁前間隙較小，咽升動(dòng)、靜脈行于其中，內(nèi)側(cè)有咽上縮肌及腭扁桃體。腭扁桃體感染可侵及該間隙。咽旁后間隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)、靜脈及第Ⅸ-Ⅻ腦神經(jīng)及頸深上淋巴結(jié)，此內(nèi)容為腮腺床的結(jié)構(gòu)。

咽旁間隙與翼頜間隙、顳下間隙、下頜下間隙、咽后間隙相通。

五、下頜下間隙

下頜下間隙submandibularspace（圖10-23)

位于頜下三角內(nèi)。上界為覆蓋下頜舌骨肌深面的筋膜；下界為頸深筋淺層；前界為二腹肌前腹；后界為二腹肌后腹。

圖10-23　面部的間隙（右側(cè)、冠狀切面)

間隙內(nèi)主要含有下頜下腺、頜下淋巴結(jié)、面前靜脈及面動(dòng)脈。此間隙通過下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相通，并與翼頜間隙、咽旁間隙相通。下頜第2、3磨牙根尖感染可引起此間隙感染，由厭氧細(xì)菌引起的蜂窩組織炎稱路德維希（ludwig)氏咽頰炎。

面深部的解剖步驟與方法

1．解剖咀嚼肌

（一)在咬肌表面清除殘存的腮腺，保留面神經(jīng)主干及分支，并將面神經(jīng)向外翻起，完全暴露咬肌，觀察其起止?fàn)顩r。

（二) 在顳窩處觀察顳肌表面的顳筋膜，沿顴弓上緣切開顳筋膜，切開時(shí)注意觀察它分為兩層，分別止于顴弓內(nèi)、外面。向上翻起顳筋膜，暴露顳肌，觀察顳肌的纖維方向。

（三)切斷咬肌起點(diǎn)，向下翻起，注意咬肌神經(jīng)及血管從下頜切跡處穿出，分離清楚后切斷，隨咬肌下翻。

（四)鋸下顴弓，暴露深面的顳肌止點(diǎn)止于下頜骨的冠突和下頜支前緣，找出頰神經(jīng)并注意保留。

（五)在下頜孔前緣鋸開下頜支前半，將顳肌連帶下頜支的骨片一起向上翻起，使顳下窩徹底暴露，觀察翼內(nèi)肌、翼外肌和頰肌的位置和起止?fàn)顩r。

2.清理下牙槽神經(jīng)、血管及舌神經(jīng)

在下頜孔清理下牙槽神經(jīng)和血管，向上追蹤至翼外肌的下緣，在下牙槽神經(jīng)束進(jìn)入下頜孔前發(fā)出一支下頜舌骨肌神經(jīng)。在下牙槽神經(jīng)前方，找出舌神經(jīng)向下追蹤至頜下區(qū)，在舌骨舌肌淺面，下頜下腺上方，舌神經(jīng)下方有下頜下神經(jīng)節(jié)。上述兩神經(jīng)均在翼外肌下緣穿出，頰神經(jīng)則穿過翼外肌兩頭之間，在舌神經(jīng)的前方出現(xiàn)，向下追蹤至頰部。

3.清理翼叢

在輾外肌表面翼叢向后外方集合形成上頜靜脈，與顳淺靜脈合并形成面后靜脈。試找面深靜脈連至面前靜脈。

4.追蹤上頜動(dòng)脈及其分支

將翼叢清除，顯示上頜動(dòng)脈及上頜動(dòng)脈的三段。在翼外肌下緣深面，上頜動(dòng)脈第一段上緣，尋找硬腦膜中動(dòng)脈，穿過耳顳神經(jīng)第二根之間，經(jīng)棘孔入顱。上頜動(dòng)脈第一段下緣，發(fā)出下牙槽動(dòng)脈與同名神經(jīng)伴行入下頜孔。上頜動(dòng)脈在第二段在翼外肌表面發(fā)出許多肌支，支配咀嚼肌。上頜動(dòng)脈進(jìn)入翼腭窩為第三段，其分支暫緩查。

5．清理下頜神經(jīng)

分清耳顳神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)及肌支，沿舌神經(jīng)向上追蹤，找出其上段，探查面神經(jīng)發(fā)出的鼓索加入舌神經(jīng)的情況。

6．結(jié)合顱骨和有關(guān)翼腭窩的標(biāo)本觀察下列內(nèi)容：

（一)上頜神經(jīng)經(jīng)園孔入翼腭窩，蝶腭神經(jīng)（2支)連于翼腭神經(jīng)節(jié)。

（二)上頜神經(jīng)與上頜動(dòng)脈經(jīng)眶下裂、眶下溝、眶下管出眶下孔，改名為眶下神經(jīng)和動(dòng)脈，在未入眶下裂前發(fā)出上牙槽后神經(jīng)與同名動(dòng)脈伴行入上頜骨后面的小孔。

（三)翼腭神經(jīng)節(jié)接受翼管神經(jīng)后，向下發(fā)出腭大、小神經(jīng)及鼻后支，上述神經(jīng)均有上頜神經(jīng)發(fā)出的同名動(dòng)脈伴行。

7.觀察下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊外側(cè)壁，觀察下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)盤的形狀，以及附著于關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)盤前端的翼外肌。