如何認識心理因素在健康和疾病中的作用和地位，西方國家有許多學派和理論。當心理學于上一世紀八十年代成為一門科學的研究對象后，學者們都企圖從各自的專業(yè)（哲學的、醫(yī)學的、生理學的、教育的)觀點去觀察和解釋心理現(xiàn)象，從而形成了許多心理學派，例如構(gòu)造學派、機能學派、格式塔學派、聯(lián)想主義學派等，這些都在心理學史中介紹過了，現(xiàn)在重點介紹對人的健康和疾病有關(guān)的一些心理學派理論。
一、心理動力學派
學派創(chuàng)始人弗洛伊德（SigmundFreud,1856-1930)是奧地利維也納的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，他曾向當時著名的精神病學家夏柯(Charcot)學習催眠治療。夏柯發(fā)現(xiàn)癔病病人還存在性欲上的問題，使弗洛伊德受到啟發(fā)，從而想到癔病很可能是與性欲有關(guān)的心理因素所造成。后來他與J.Breuer合作用催眠術(shù)從事癔病的治療和研究。Breuer曾使一名癔病病人在催眠狀態(tài)中回憶起與她的病有關(guān)的一切情緒體驗，并全部說了出來。病人說出來后覺得心情舒暢，最后癥狀消失，恢復了正常。他與弗洛伊德于1895年發(fā)表了“癔病的研究”論文，提出一個學說，認為被推到意識以外的情緒體驗將大量的心理能力把持住，所以生病，在催眠回憶中把這些情緒都說出洗凈了，被阻塞住的心理能力發(fā)泄了，因此病就好了。他們把這52667788.cn/shiti/一方法稱為凈洗法（catharsis)或發(fā)泄法（abreation)又叫談心療法(“talking cure”)參見：《西方心理學史大綱》253頁)。后來弗洛伊德在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)用催眠術(shù)治療神經(jīng)癥得不到根治。病人的某些癥狀消失了，另一些癥狀又出現(xiàn)，何況有些病人根本不能進入催眠。他設法讓病人在覺醒狀態(tài)下身心放松，想到什么就立即盡量地說出來，不受任何約束和限制，同樣可獲得療效。弗洛伊德稱這個方法為“自由聯(lián)想法”。弗洛伊德認為：人的心理活動好比漂在大海上的一座冰山，人所覺察到的意識，只不過是露出海面的那一小部分，潛藏在海平面下的那一大部分則是人的潛意識。發(fā)生在很久以前曾引起過情感強烈波動的一些生活事件，表面上似乎被遺忘了，實際上并未從記憶中消失，只不過被壓抑到潛意識中。與這些事件相伴隨的被壓抑的情感，并未善罷甘休，而是蠢蠢欲動，造成各種心理沖動，可影響個體行為，或成為患病的原因。讓病人通過自由聯(lián)想，回憶過去遭受情緒創(chuàng)傷時的情景，重新體驗當時的情感，使被壓抑在潛意識中的心理活動得到“發(fā)泄”，并對它進行分析可使病人痊愈。弗洛伊德發(fā)現(xiàn)病人在自由聯(lián)想過程中時�；貞浐蛨蟾嫠麄兯龅膲�。他認為人們的夢往往是不受檢查的，代表著覺醒時被壓抑的欲望滿足，通過夢易于暴露潛意識的活動。他教病人從所夢的情節(jié)開始自由聯(lián)想，以便較快地挖掘出隱藏在潛意識深處的情結(jié)（complex)。弗洛伊德還發(fā)現(xiàn)，不少癔癥女病人在自由聯(lián)想和夢的分析中總憶起她幼時被父兄誘奸的情節(jié)。他奇怪為什么會有那么多病人都有這種類似的回憶。進一步的研究，發(fā)現(xiàn)這種故事情節(jié)都是想像出來的。這種兒童時代的幻想代表了當時沒有得到滿足的愿望，所以必須通過自由聯(lián)想和夢的分析找出幼時影響情緒較深的事件，疾病才能得到根治。弗洛伊德把研究夢的結(jié)果和提出的解釋寫成《釋夢》（1901年)一書，說明被壓抑的欲望對日常生活的影響。這樣，弗洛伊德通過“自由聯(lián)想”，從病人的談話和自己的深入觀察中，對許多心理或病理現(xiàn)象進行了分析和推理，形成了精神分析學說。在他的學說中，引起了潛意識、欲望、壓抑、欲力（力比多Libido)、沖突、本我、超我等概念，成為說明人類心理、行為、正�；蜃儜B(tài)的心理學理論。
弗洛伊德將心理活動解剖為三個層次：意識、前意識和潛意識。
1.意識（consciousness)，是當前注意到的心理活動，感知外界的條件刺激。意識活動是遵循“現(xiàn)實原則”（principle offact or reality)來行事的，即合乎社會規(guī)范和道德標準的各種觀念才能進入意識界。
2.前意識(preconsciousness)即當前未曾注意到，但一經(jīng)他人提醒或自己集中注意、努力回憶即可進入意識的心理活動，介于意識與潛意識之間。潛意識內(nèi)的觀念首先進入前意識才能到達意識界。前意識的作用是保持對欲望和需求的控制，使其盡可能按照外界現(xiàn)實要求和個人的道德來調(diào)節(jié)，是意識和潛意識之間的緩沖。
3.潛意識（unconsciousness)又譯成無意識，是不能被人意識的。正常人的大部分心理活動是在潛意識中進行的，大部分的日常行為是受潛意識驅(qū)動的。一個人如果把生活中所有的愉快的或不愉快的信息或經(jīng)驗都保存在意識領(lǐng)域中，那是承受不住的。于是，那些為自己的道德理智所不容的欲望就被排擠到潛意識領(lǐng)域中，這一過程被稱為壓抑（repression)。潛意識里的心理活動內(nèi)容包括人的原始的盲目的沖動，各種本能活動和被壓抑的愿望。按弗洛伊德的觀點，被壓抑的愿望主要是與幼兒時期性發(fā)育過程中的創(chuàng)傷性經(jīng)驗有關(guān)，壓抑在潛意識最底層的欲望是幼兒時期的性欲。潛意識是人類心理原動力
■［此處缺少一些內(nèi)容］■
奧迪柏斯是古希臘神話中的人物，他殺了他的父親，娶了他母親，犯了殺父、亂倫兩種罪惡。奧迪柏斯原來是一個棄兒，并不知道他殺的娶的是他的父母，弗洛伊德使用這一術(shù)語并不恰當，僅是說明幼兒如產(chǎn)生這種念頭和行為是不為大人所允許的，于是就把這種欲望壓抑到潛意識層去形成情結(jié)。情結(jié)是指在潛意識層中挾有情感力量的一組觀念。如果欲力在前三個時期中得不到滿足，人格的發(fā)育就會受阻而停滯在這個階段。因為這時期性欲的目的和對象都是錯的，所以影響了他的人格的發(fā)展，至成年期成為性倒錯者。神經(jīng)癥和精神病也是由于欲力倒退或固定在最初的性欲水平所引起。弗洛伊德以欲力的動力變化說明人格的發(fā)展，所以他的學說稱為精神動力學說。他把人格分為三個部分，即本我（Id)、自我(ego)和超我（superego)�！氨疚摇庇址Q它我或私我，包括各種本能欲望，有即刻要求滿足的沖動傾向，處于潛意識的最深層，按“享樂原則”行事，是人格的原始部分�！俺摇笔堑赖潞土夹牡淖晕遥础爸辽圃瓌t”（principle of ideal)行事，是人格最后形成的最文明的部分，按社會倫理道德監(jiān)督“自我”的表現(xiàn)，不讓它有越軌的行為。“自我”存在于意識中，按“超我”的要求，采取社會所允許的方式，指導自己的行為，按“現(xiàn)實原則”調(diào)節(jié)和控制“本我”的活動。在人格結(jié)構(gòu)中“自我”從中志著中介作用，使兩者之間保持平衡。一旦“本我”和“超我”之間的矛盾沖突達到“自我”不能調(diào)節(jié)的程度，就會以病理的形式-例如焦慮，一種彌漫性的恐懼感-表現(xiàn)出來。由于三者經(jīng)常處于矛盾沖突之中。于是產(chǎn)生了應付矛盾的防御機制稱為心理防御機制（mental defense mechan-ism)或自我防御機制（Egodefense mechanism)通過這一機制使“本我”得到一定的表現(xiàn)而不觸犯“超我”，為現(xiàn)實所接受，不引起“自我”的焦慮反應即不引起心理矛盾，或不使心理矛盾激化。心理防御機制有很多種：如壓抑（repression)、升華（sublimination)、投射（projection)、補償（compensation)、合理化（rationalization)、否認（denial)、倒退(regression)等。每一個個體會使用某一個防御機制來應付生活中的挫折以減少焦慮。但人們所遇到的挫折和沖突情景各不相同，常常是多個防御機制組合起來同時運用。因其中多數(shù)防52667788.cn/wsj/御機制對一個人的人格發(fā)展會產(chǎn)生不良的影響，所以導致了病態(tài)行為和精神障礙。
由于弗洛伊德治療神經(jīng)癥病人是通過自由聯(lián)想這種談話方式來發(fā)泄其內(nèi)心的苦悶情感而獲得療效，一反當時的傳統(tǒng)觀念，即不從生物學觀點而從心理學觀點去解釋疾病的病理現(xiàn)象和治療疾病，發(fā)現(xiàn)了很多在疾病診斷、治療中所未接觸過的但與發(fā)病有密切關(guān)系的現(xiàn)象。弗洛伊德把從病人身上獲得的材料進行推理和概括，由此所提出的精神分析學說得到醫(yī)學界人士的擁護。但是在他的學說中把一些本能，特別是性本能活動（即“欲力”)作為推動人類心理活動和行為的源泉，如嬰兒吸乳刺激嘴唇、排尿排糞松弛膀胱和直腸的緊張而帶來的快感歸之于“性”的要求和滿足，認為嬰兒的人格完全屬于“本我”，則純屬主觀臆斷。弗洛伊德強調(diào)了心理因素在個體和環(huán)境相互關(guān)系的動力作用，認為它們能成為軀體機能失調(diào)的致病因素，在當時這一觀點不失為一個較大的貢獻；然而他把精神和軀體對立起來，視為兩個獨立成分，人的心理活動正常與否取決于內(nèi)部心理結(jié)構(gòu)——“本我”、“自我”和“超我”三者之間的調(diào)節(jié)如何，這種缺乏自然科學根據(jù)的論斷在解釋心身疾病時就顯得牽附會了例如在本世紀三十年代以后發(fā)展建立起來的心身醫(yī)學體系，以美國阿歷史山大（Alexander)和佟巴（Dunbar)為代表的學派就是用精神動力學派的觀點來解釋心身疾病的。他們先后發(fā)表了有關(guān)軀體疾病轉(zhuǎn)化和特殊情緒沖突的理論和文章，認為情緒壓抑或沖突是某種軀體疾病的原因：被壓抑的憤怒導致心血管系統(tǒng)的機能障礙，有關(guān)性活動的憂郁可引起呼吸系統(tǒng)的機能障礙，嬰兒時期需要未獲滿足則引起消失系統(tǒng)的潰瘍病等等，癥狀只是軀體器官的象征性語言。而這些心理矛盾和沖突又是深藏在潛意識中的，是無法加以客觀證實的，只能通過精神分析法從潛意識中找出其致病原因。潛意識中的特殊心理沖突可引起病人的焦慮和一系列心理防御反應。在某些易感者，通過相應的植物性神經(jīng)系統(tǒng)的活動改變，導致所未支配的特殊內(nèi)臟器官的病理改變。由于心理動力學派在解釋人的健康和疾病的心理機制上拿不出有力的科學依據(jù)，只靠邏輯推斷，因而它在學術(shù)上的影響已成為歷史。
二、心理生理學派
在研究心理因素在人的健康和疾病中的作用和地位時，除了以弗洛伊德為代表的心理動力方面,同時還有一個朝著生理學方向的、稱為心理生理學派。這是心身醫(yī)學體系在其形成過程中，研究心身疾病的兩個發(fā)展方向。著名的生理學家坎農(nóng)（W.B.Can-non)在本世紀三十年代提出的情緒心理學說，指出強烈的情緒變化（恐懼、發(fā)怒等)會使動物產(chǎn)生“戰(zhàn)斗或逃避”的反應，通過植物性神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦激素的分泌，導致心血管系統(tǒng)活動的改變。如果不良情緒長期反復地出現(xiàn)，就會引起生理功能紊亂和病理改變。
三十年代加拿大生理學家塞里（Han Selye)提出了應激適應機制學說。應激（stress)是個體對有害因素的抵御引起的一種非特異性反應，表現(xiàn)為一般適應綜合征（generaladaptation syndrome,GAS)。一般適應綜合征分為警戒期、抵抗期和衰竭期三個階段。警戒期動員個體內(nèi)部作好應付外界緊張刺激的準備；抵抗期個體內(nèi)部防御力量已經(jīng)抗衡緊張刺激，使生理和心理恢復平衡；衰竭期是指在多種緊張刺激或一種持久反復的緊張刺激下個體的抗衡力量達到衰竭的地步，個體失去了應變能力，出現(xiàn)了焦慮、頭痛、血壓升高等一系列癥狀而最后導致有關(guān)心身疾病的產(chǎn)生。
與此同時，蘇聯(lián)巴甫洛夫?qū)W派提出的高級神經(jīng)活動學說，指出軀體各器官都受大腦皮層的調(diào)節(jié)，特別是貝柯夫的皮層內(nèi)臟相關(guān)的研究，表明高級神經(jīng)活動功能異常時，會向內(nèi)臟發(fā)出病理性沖動，而使內(nèi)臟機能失調(diào)。
心理生理學派近代的代表人物之一是美國的沃爾夫（H.G.Wolff)，他經(jīng)過三十多年的實驗室以及臨床觀察和研究，例如，通過胃痿觀察情緒因素對胃的運動、張力、粘膜血管舒縮和分泌的影響，發(fā)現(xiàn)在情緒愉快時，粘膜血管充盈，分泌增加；在憤怒、仇恨時，粘膜充血，分泌和運動大大增加和增強；而在憂郁、自責時，粘膜蒼白，分泌減少，運動也受到抑制。這些生理變化如持續(xù)下去就會發(fā)生病理變化，導致心身疾病時的結(jié)構(gòu)性改變。他支持塞里的應激適應機制的理論。由于在他的實驗設計中研究對象是有意識的心理因素，心理刺激可以定量，所造成的生理和病理變化可以測量，實驗結(jié)果可以比較和重復，即可用數(shù)量來表示研究的變量，因此他所開創(chuàng)的這一心理生理的研究方法，在五十年代以后成為研究心身疾病的主要方向。
沃爾夫?qū)W派還認為：情緒影響軀體器官的生理活動程度還要取決于遺傳素質(zhì)（易感性素質(zhì))和個性特征。有意識的心理活動，對外界刺激的認知、評價是機體生理機能的主動調(diào)節(jié)者，是導致疾病或促進健康的關(guān)鍵因素：如果察覺外界刺激具有威脅性，就會產(chǎn)生焦慮、恐懼或憤怒的情緒；如果認為它是良好的信息，就會產(chǎn)生愉快、喜悅或興奮的情緒。這種消極的或積極的情緒的產(chǎn)生，因各人個性差異和對外界刺激的主觀評價而又有很大的不同。在森林里與在動物園里看到老虎所產(chǎn)生的心理、生理反應是迥然不同的。親人亡故往往產(chǎn)生悲傷情緒，但也有人對久病不愈、長期侍候、經(jīng)濟負擔過重或感情不融洽的親人的死亡，卻產(chǎn)生如釋重負，松一口氣的情緒，而不成為精神創(chuàng)傷。后來沃爾夫等人還進一步研究了心理社會因素對健康和疾病的影響。
三、行為學派
心理學的研究對象究竟是意識（包括心理過程)還是行為？從洛克、貝特萊到馮特、鐵欽納都認為主要是研究意識。但也有人認為象意識、心理這種主觀的體驗，只能自己內(nèi)省而不能為他人觀察，很難予以客觀定量。而研究行為，從行為的表現(xiàn)上看意識或心理過程，所獲得的資料較為可靠。德國的雅克.洛布的動物行為研究，桑戴克的動物智慧研究，俄國謝切諾夫、別赫切列夫和巴甫洛夫的反射學說的研究都可作為代表。行為主義學派的創(chuàng)始人華生（J.B.Watson)則根本否認意識而只研究行為，因為行為是可以測量記錄的。他在1913年發(fā)表的《行為主義者眼光中的心理學》一文中創(chuàng)立了“行為主義”理論。華生受巴甫洛夫條件反射學說的啟發(fā)，認為心理學是自然科學，因而只能應用客觀觀察法以外觀察，目標是預見并控制人的行為。華生所謂心理學的客觀方法，就是只研究刺激（S)與反應（R)，因為這是容易觀察到的。至于主觀體驗、意識、甚至腦的活動都不能作為科學研究的對象，只有行為的研究才是心理學。這樣華生的行為主義就成為刺激與反應的心理學，不承認意識，當然也否定感覺、知覺和思想。只承認人有言語能力，而言語不過是簡便可替代的軀體性動作而已。華生把感覺當作辨別來處理，而巴甫洛夫借助條件反射恰恰能把任何感覺當作辨別來測量，辨別不過是觀察感覺事實的操作。起先，華生完全排除內(nèi)省的方法，后來承認言語報告作為可觀察的一種行為。在本世紀二十～三十年代行為主義在美國盛行一時。
行為學派對醫(yī)學心理學的早期形成過程有過重大影響。巴甫洛夫利用經(jīng)過條件反射訓練的動物分辨圓形與橢圓形圖形，當圓形燈亮時，給予強化，使唾液大量分泌，當橢圓形燈亮時，不予強化，而使唾液分泌停止。當動物建立了這兩種反應后，就進入愈來愈精細的辨別，即使兩者半徑的比例愈來愈接近，橢圓形逐漸變成圓形。當橢圓半徑相當9:8時，動物不僅不能分辨圓形與橢圓形，而且以前形式的分化條件反應也喪失了，同時發(fā)生劇烈的長時間的運動性興奮，在實驗臺上掙扎，撕掉身上的器具，咬嚼膠皮管，吠叫哀鳴，見人見物呈恐怖狀，行為一反過去常態(tài)，稱之為“實驗性神經(jīng)癥”。后來巴甫洛夫發(fā)現(xiàn)：不同神類型的狗對完全相同的困難作業(yè)而導致“神經(jīng)破裂”時，會產(chǎn)生相反的行為反應：一條狗偏向抑制，一條狗偏向興奮。也就是存在兩種類型的實驗性神經(jīng)癥。
華生受巴甫洛夫條件反射學說和桑戴克的“嘗試錯誤”學習理論的啟發(fā)，也作過不少實驗。例如一幼兒，每當他伸手玩弄他所喜愛的白鼠時，實驗者就在他背后猛擊鐵棍，發(fā)出強噪音，使之驚嚇。這樣結(jié)合數(shù)次后，每當白鼠一出現(xiàn)，幼兒就會驚嚇哭鬧，之后甚至一接近白色有毛的動物也就得恐懼。這使華生認為：人的一些病態(tài)體征是學習得來的。
被認為是行為主義學派最有貢獻的斯金納（B.F.Skinner)設計了一個動物實驗裝置稱斯金納箱。箱內(nèi)有一條輸送食物的杠桿，當一只餓鼠在箱內(nèi)自由探索時，偶而按壓杠桿后就能得到食物。根據(jù)壓桿次數(shù)的記錄得知老鼠吃的行為和學會壓桿操作來得到食物的速度。斯金納發(fā)現(xiàn)了與巴甫洛夫不同的條件反射。巴甫洛夫的條件反射只對一個已知的特定刺激作出反應，稱應答反應；而斯金納所發(fā)現(xiàn)的是在沒有看到外界刺激的情境下的反應，稱操作反應。動物通過自己的操作行為反應，形成了操作性的條件反射或稱操作性條件作用（Operative conditioning)。斯金納觀察了刺激（S)與反應（R)之間的共同變化，創(chuàng)立了R=f(S)的函數(shù)關(guān)系。他把刺激與反應之間的聯(lián)系稱為反射。但其間卻沒有生理的連續(xù)性，只能把它看作是兩者之間的相關(guān)。斯金納認為一些精神疾病和病態(tài)行為都是通過操作性條件作用獲得的。
醫(yī)學心理學在形成自己的理論體系的發(fā)展過程中，上述三個學派曾起到重大影響。此外，也有人從社會學和社會心理學的角度來探討社會變量對人的健康的影響，但沒有像上述三個學派那樣形成一個體系。同時隨著科學的進步，社會文化因素在健康和疾病的問題上愈來愈顯示它的重要作用，任何一個學派的理論思想都不能不考慮社會因素在其中的作用。例如新弗洛伊德學派或現(xiàn)代弗洛伊德學派都強調(diào)了社會文化因素的致病作用。但他們只是拋棄了弗洛伊德的力比多、本能和人格發(fā)展的概念，強調(diào)了文化教養(yǎng)、家庭生活等因素對人格形成的影響，強調(diào)了自我的重要性和獨立性，重視個人的早期經(jīng)驗，并用實驗和觀察的方法直接研究兒童的發(fā)展過程。心理生理學派也考慮了社會環(huán)境因素對軀體疾病的影響。他們通過對心身疾病的深入研究，愈來愈重視心理社會因素和生理的相互作用。1967年華盛頓大學醫(yī)學院的T.H.Holmes和R.H.Rahe將社會中的種種生活事件可能對人體產(chǎn)生應激反應的變化程度劃分等級，用生活變化單位（life chan-ge units,LCUs)的分值多少來標志個體重新適應環(huán)境所付出的努力程度，制定了“社會重新適應評定量表”（socialreadjustment rating scale)。如果一個人在一年內(nèi)遭受生活變化的分數(shù)愈高，則來年保持健康的可能性就愈小，患病的可能性就愈大。行為主義學派也更多注意了刺激與反應之間的中介-腦或心理的作用，變S-R公式為S-O-R公式�？傊S著生物科學、電子工程技術(shù)和社會科學的迅速發(fā)展，信息論、控制論和系統(tǒng)論概念的引入，更豐富了醫(yī)學心理學的理論。愈來愈多的學者從社會和生物兩個方面綜合，通過人的認識和主動調(diào)節(jié)來考慮人的健康和疾病的問題。目前西方還沒有一個為眾人都接受的學派。
