1990年8月第9屆世界胃腸大會確定“悉尼系統(tǒng)”胃炎分類法，將“幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎（Gastritis correlated to Helicobacter pylori，GHp)”定名為與幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp)相關(guān)胃慢性炎癥的一類疾病。從而對持續(xù)百余年人體胃內(nèi)寄居的一類疾病。從而對持續(xù)百余年人體胃內(nèi)寄居的“彎曲樣細菌”與慢性活動性胃炎的關(guān)系的討論作出了組織學(xué)結(jié)論。使胃炎的治療步入新的理論領(lǐng)域。
大量研究表明，慢性活動性胃炎病例中至少有80％以上患者的胃體下部及胃竇部粘膜表面有嗜中性白細胞浸潤，并在其吞噬泡中可以檢查到革蘭陰性呈螺旋狀彎曲的Hp。而胃癌組織及自身免疫相關(guān)性萎縮性胃炎粘膜中Hp檢出率極低，正常粘膜表面不發(fā)現(xiàn)本菌。這種慢性活動性胃炎中特異的原發(fā)性Hp粘附現(xiàn)象，高度提示，病變與病因?qū)W、組織學(xué)的聯(lián)系。因而擬定以抗Hp為主要作用途徑的治療方案，并在醫(yī)療實踐中，被廣泛認為膠態(tài)次枸櫞酸鉍（Colloidal Bismuth Subcitrate，CBS)對GHp治療有其特殊地位，可能成為核心藥物。
1 CBS治療GHp的藥理學(xué)基礎(chǔ)
應(yīng)用CBS治療GHp是通過抗Hp，影響前列腺素（PG)/合成/釋放、胃粘膜保護等綜合作用的結(jié)果。這與胃十二指腸疾病治療的經(jīng)典藥物抗酸劑、組織胺H2受體阻滯劑、粘膜保護劑或其他抗Hp藥物的單相作用有別。52667788.cn/Article/
1.1 抗Hp作用
①CBS是較強的酶抑制劑，可對Hp極強的尿素酶活性呈抑制作用，因而阻斷尿素水解成氨，使不耐酸的Hp失去“氨云”保護，裸露于胃酸之中而滅活。②鉍以高密度的膠體狀結(jié)構(gòu)在胃粘膜表面形成“藥膜”，與粘附于胃粘膜表面的Hp細胞壁的脂質(zhì)層緊密締結(jié)，干擾其生理功能，影響細胞壁合成，最終因滲透壓反差致使細菌腫脹、變形、破裂、溶解。
1.2 影響PG的合成/釋放
PG對胃閽腺壁細胞的胃酸分泌功能及因胃泌素受體興奮所引起的胃酸反應(yīng)性分泌均呈顯著抑制作用。由于粘膜抵抗力下降或/和高胃酸分泌，均可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍。內(nèi)源性PG是調(diào)節(jié)胃液的體液因子，PG通過對胃酸分泌的調(diào)節(jié)和抑制，對潰瘍粘膜產(chǎn)生防御保護機能，在潰瘍愈合中有重要意義。CBS粘附于胃粘膜后，促進PG合成與釋放，從而抑制胃酸分泌，發(fā)揮粘膜保護作用，避免炎癥粘膜被胃液消化，利于病變部位自身修復(fù)。
1.3 膜保護作用
①CBS是一種弱堿性絡(luò)合物，本品110mg（按鉍計)加中性蒸餾水30ml溶解后pH約7.5。經(jīng)體外實驗，pH＞2的鹽酸不破壞CBS溶液的物理狀態(tài)，當(dāng)加入的鹽酸pH＜2時，則形成乳白色膠體狀乳濁液，在該乳濁液中滴入少量雞蛋清，即產(chǎn)生明顯的白色絮狀沉淀。以上實驗提示，CBS口服后可與淺表性胃炎、十二指腸球炎、十二指腸球部潰瘍、復(fù)合性潰瘍等正酸型或高酸型患者（胃液pH1～2)的胃液形成“乳濁液”，并與炎癥粘膜滲出物中的蛋白質(zhì)螯合，形成膜保護層，以阻止胃酸、胃蛋白酶的擴散，促使粘膜上皮細胞再生。而自身免疫相關(guān)性萎縮性胃炎、手術(shù)后胃及胃癌因胃底腺壁細胞破壞，胃液分泌減少，呈低酸型或無酸型（胃液pH＞4)，較難使CBS形成膠體沉淀，因此膜保護作用較差或無此作用。②由于CBS的酶抑制作用，阻斷/抑制Hp產(chǎn)生蛋白解酶，使胃粘膜內(nèi)粘蛋白免遭水解，故其形成的膜屏障牢固而持久。
2 CBS與其他藥物比較
2.1 其他抗Hp藥物
雖然體外藥物敏感試驗證關(guān)Hp對β—內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類抗生素以及FurazoLidone，metronidazolum等藥物都高度敏感，但由于Hp的寄居特點及藥效學(xué)方面的因素，許多在體外具有較強抗Hp作用的藥物，臨床療效卻并不顯著。例如，β—內(nèi)酰胺類抗生素多為酸、堿、酶不穩(wěn)定性，易受消化液影響，該類多數(shù)藥物口服后不能奏效。而erythjromycin須在堿性環(huán)境下才能發(fā)揮作用，當(dāng)pH＜4時，抗菌作用消失，故欲使其在胃粘膜處發(fā)揮抗Hp作用實屬可疑，囿于見聞，韋悉成功報道；有資料報告用gentamycin治療Hp相關(guān)性十二指腸潰瘍獲得成功。但氨基糖苷類藥物品服可對腸壁絨毛細胞造成損害，并可抑制腸道乳糖酶的活性，影響腸道對于脂肪、膽固醇、蛋白質(zhì)、糖、鐵等吸收，引起脂肪性腹瀉和吸收性營養(yǎng)不良。該類藥物口服可被粘膜吸收并腎臟積蓄產(chǎn)生腎毒性。胡氏等應(yīng)用gentamycin4萬U3次/d po，10d為1療程，共3療程的治療方案，對于Hp的清除可望成功，但是否可能繼發(fā)腎臟損害，待商榷。另外，由于抗菌藥物可能發(fā)生過敏反應(yīng)、菌群失調(diào)、繼發(fā)偽膜性結(jié)腸炎、較嚴重的胃腸道刺激性等都限制了它們的臨床應(yīng)用。唯CBS52667788.cn/wszg/的抗Hp作用是基于在胃粘膜表形成的“鉍膜”與已失去賴以生存的“氨云”保護的Hp相締結(jié)，使其消亡，故高度有效，且副作用少見。
2.2 H2受體阻滯劑
組織胺H2受體阻滯劑能過抑制胃酸分泌，降低胃酸和胃蛋白酶的活性，促進粘膜屏障的修復(fù)和重建而在到潰瘍愈合的目的。其抗?jié)冏饔玫目煽�，特別是自ranitidine問世以來，該類藥物一直受到臨床高度重視。Ranitidine與CBS治療Hp陽性消化性潰瘍療效比較，其潰瘍愈合率相仿（南方醫(yī)院左建生教授報告為86.4％/100％，P＞0.05)。但ranitdine因無清除Hp功能，當(dāng)藥物撤除后，Hp所產(chǎn)生的蛋白水解酶使胃粘膜粘蛋白水解，粘膜屏障又遭破壞，胃壁細胞功能迅速恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)胃酸輸出量又達原來水平，礦潰瘍復(fù)發(fā)率幾乎高達10％。而CBS因在抑制胃酸分泌，發(fā)揮膜保護作用同時殺滅Hp，似有根治趨勢。
2.3 其他治療胃十二指腸疾病藥物
其他治療胃、十二指腸疾病的藥物主要有抗酸劑、抗膽堿能藥物、抗胃泌素藥物和粘膜保護劑等，以有相應(yīng)的復(fù)方制劑。這些藥物主要通過減少胃酸對胃腸粘膜的刺激達到潰瘍愈合目的，從臨床藥學(xué)觀念來看都有其不足之處。如荷蘭產(chǎn)的樂得胃（roter)或國產(chǎn)類似產(chǎn)品胃得樂（veytalo)主要依靠次碳酸鎂、碳酸氫鈉中和胃酸，使粘膜創(chuàng)面修復(fù)，同時由硝酸鉍在胃十二指腸粘膜處形成微細的分散顆粒保護膜并兼吸附蛋白酶等有害物質(zhì)。目前國內(nèi)銷量頗大的德國產(chǎn)胃必治（bisuc)其作用原理亦雷同，唯它所用的膜保護劑系采用兼有吸附、收斂有中和胃酸作用的氧化鋁鉍，同時配伍表現(xiàn)糖皮質(zhì)激素樣作用的甘草浸膏，用以抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)。以上制劑在組方上雖各有可取之處，但以碳酸鹽中和胃酸雖作用迅速，但因反應(yīng)產(chǎn)生大量二氧化碳（HCO3-＋H+→H2CO3→H2O＋CO2↑)，可刺激潰瘍面，長久使用可能誘發(fā)穿孔，也可因CO2刺激胃幽門引起反射性的促胃泌素增加而繼發(fā)胃酸增多。CBS的抗酸作用是通過促進內(nèi)源性PG合成與分泌來實現(xiàn)，則更接近于生理狀態(tài)。
總之，目前臨床使用的治療胃、十二指腸疾病的諸藥物中尚未見同時具有抗Hp、抑制胃酸分泌及粘膜保護劑作用的藥物，這就是CBS的優(yōu)勢所在。
3 展望
①CBS抑制細菌尿素酶活性后需依靠胃酸的高pH才能使失去“氨云”保護的pH滅活。因此，低酸型或無酸型患者使用CBS后Hp轉(zhuǎn)陰率較低，若同時配伍稀鹽酸合劑，提高胃液酸度，可望增強抗Hp作用。②從藥效學(xué)角度看，CBS在pH＜2環(huán)境中效果較好，故不能與抗酸劑配伍使用，以飯前服為宜。由于CBS的膜保護作用僅以膠體覆蓋膜將胃粘膜與胃液隔開，而并未中和胃酸。機體的胃液分泌量以下午至午夜最高，故潰瘍患者加強對夜間胃液分泌的抑制更有臨床意義。在使用CBS期間聯(lián)用ranitidine 300mg1次/睡前，可提高潰瘍愈合率。③CBS可用于治療膽汁反流相關(guān)性胃炎。聯(lián)用胃動力藥domperidone，拮抗多巴胺受體，增強胃、十二指腸運動，協(xié)調(diào)幽門收縮，促進胃排空。有效地阻止膽汁及十二指腸內(nèi)容物胃向反流。同時由CBS的膜保護作用，隔絕膽汁對炎癥粘膜的刺激，緩解疼痛、惡心等癥狀提高創(chuàng)面修復(fù)效果。
