黃煌教授臨證病案:20090018老年調(diào)理案

某女，體胖，77歲。?體形偏胖，面色淡黃，皮膚光滑。
輕度腦萎縮（20081205)。2008年12月膽結(jié)石手術(shù)，住院時(shí)檢查：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、腔隙性腦梗死（雙基底節(jié)區(qū))、Ⅱ期高血壓。
2009年3月10日初診。去年突發(fā)的上身熱、下身冷、下肢疼痛而夜甚，穿一厚毛褲。夜晚臀部疼痛、尿急、汗多，眠差�？诟�。腹部按壓柔軟無不適，進(jìn)食后無不適。下肢不腫。舌右偏。
???? 黃師處方：【1】7貼
2009年3月17 日二診。口干明顯減輕，上身熱下身冷的感覺減輕。從下午4點(diǎn)開始（包括晚上)不敢喝水，上午無小便，而夜尿多。自覺腿軟，有不能走路的感覺。腿冷時(shí)偶有抽筋。直立時(shí)雙膝距離較大。大便日2次，偏稀。
??? ?黃師處方：【2】7貼
2009年3月24日三診。腿部有力氣了，夜痛緩解。久行則腿痛。尿急。大便調(diào)。舌膩。
???? 處方：上方14貼
2009年4月07日四診。二便調(diào)，睡眠改善�；颊邔�(duì)療效十分滿意。但怕冷、下肢無力、久坐則活動(dòng)不利等輕而未已。
???? 處方：上方稍調(diào)，7貼
（請(qǐng)回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸

1。制附子 桂枝 白芍 柴胡 丹參 牛膝 當(dāng)歸 葛根 龍骨 牡蠣 琥珀 茯神
2。黃芪 桂枝 白芍 丹參 赤芍 牛膝 石斛 木瓜 苡仁 淮山 茯苓 龍骨 牡蠣 琥珀
3。加附子
老年女性，有尿頻癥狀，查尿常規(guī)排除尿路感染

下肢疼痛而夜甚，說明風(fēng)冷之氣客于下焦，下焦陽氣不足則陰氣不能上濟(jì)，故見上半身熱。《小品方》以八味腎氣丸主治。
附子30  桂枝15  熟地黃30  山藥15  山萸肉15  茯苓15  丹皮15  澤瀉15

1.柴胡加龍骨牡蠣湯加葛根、川芎
2.芍藥甘草附子湯合五苓散

厥陰病——上熱下寒半表半里陰證
血瘀
柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸主之
腿軟夜尿多 腎氣丸主之

柴胡加龍骨牡蠣湯
腎氣丸合四味健步湯

1，五苓散合桂枝茯苓丸  2， 腎氣丸

1柴胡加龍骨牡蠣湯和桂枝茯苓丸2八味腎氣丸

1：黃芪桂枝五物湯合四味健步湯加葛根、丹參；
2：上方加附子。

柴胡桂枝湯和四位健步湯
金匱腎氣丸

1、柴胡桂枝干姜湯；
2、金匱腎氣丸。

1.柴胡桂枝干姜湯
2.柴桂姜加四味健步湯

上身熱、下身冷乃寒熱往來宜柴胡劑
1.柴胡桂枝干姜湯
2.柴苓湯合四味健步湯

體胖，膚色黃而光滑，腹軟，身冷痛而汗多，陽氣虛。
1、黃芪桂枝五物湯、健步湯
2、上方加真武湯

本患者體胖，腹部按壓無不適，象是黃芪體質(zhì)。
初診夜晚臀部疼痛、尿急、汗多，口干，兼有血痹和水液代謝不利癥狀，用芪桂五物湯合五苓散；
次診下肢無力癥狀較明顯，用芪桂五物湯合四味健步湯加葛根、川芎。

方一柴胡桂枝干姜湯，方二金匱腎氣丸

處方一柴胡桂枝干姜湯
處方二四味健步湯合五芩散

黃師處方，僅供參考：
【1】柴胡12g  黃芩6g  制半夏12g 黨參12g 肉桂6g 桂枝6g 龍骨12g 牡蠣12g 茯苓12g 制大黃5g  丹皮12g  赤芍12g  桃仁12g  干姜6g  紅棗15g 。
【2】白芍20g  生甘草5g  龍骨15g  牡蠣15g  干姜10g  白術(shù)10g  制附片10g  肉桂10g  紅棗20g  。

西強(qiáng)師兄的按語很透徹，本案也再分析一下吧！

【1】柴胡加龍骨 牡蠣湯合桂枝茯苓丸
【2】桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加附子湯、四逆湯、芍藥甘草湯化裁加白術(shù)
 或看成桂枝加龍骨牡蠣湯、去桂加白術(shù)湯、四逆湯、芍藥甘草湯。這個(gè)不好理解，請(qǐng)版主分析一下解惑

1、黃芪桂枝五物湯合柴胡加龍骨牡蠣湯合四味健步湯
2、真武湯合四味健步湯加黃芪

第二方為：桂枝加龍骨牡蠣湯合桂枝加術(shù)附湯。

此患者年高、心腦血管疾病、植物神經(jīng)功能紊亂，用柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸7貼，口干、上身熱下身冷減輕，而肢體疼痛無力、尿頻尿急成為治療的重點(diǎn)。
桂枝加龍骨牡蠣湯再加附子，是黃師用于患者身體痛、怕風(fēng)惡寒、烘熱出汗、植物神經(jīng)功能紊亂的常用方。本患者寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，而本質(zhì)是陽虛。此方可以保持處方【1】對(duì)植物神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)，同時(shí)改善陽虛體質(zhì)，針對(duì)身體疼痛。
《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白術(shù)主“風(fēng)寒濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食”。黃師在《藥證與經(jīng)方》中對(duì)白術(shù)藥證分析十分詳實(shí)。本案中患者面黃、肌肉松弛、尿急尿頻、口渴、身重、便稀、下肢疼痛無力、汗出均屬白術(shù)藥證范圍，故加入白術(shù)。臨床也發(fā)現(xiàn)桂枝加術(shù)附湯可用于心腦血管疾患所引起的半身不遂、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)風(fēng)濕病、神經(jīng)痛等。

謝謝顧志君先生第一時(shí)間回復(fù)，
謝謝劉西強(qiáng)先生講解，寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

  

小品方中有二加龍骨湯，實(shí)為桂枝加龍骨牡蠣湯去桂加附子、白薇。與黃師2方有相通之處。

病人上熱下寒為何不用四逆散

感覺相差有點(diǎn)大；不知道活血的藥物是什么作用，是否是治療栓塞的呢？