兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第25期刊

Alport綜合征

Alport綜合征定義

Alport綜合征既往亦被稱為遺傳性進(jìn)行性腎炎，是一種遺傳性家族性腎臟病，臨床上以血尿、神經(jīng)性耳聾、慢性進(jìn)行性腎功能減退為特點(diǎn)。1902年Guthrie首先報(bào)道遺傳性腎炎，1927年Alport又確定其與耳聾的關(guān)系。半個(gè)世紀(jì)來(lái)對(duì)本病進(jìn)行了大量的臨床、病理研究，近年隨分子生物學(xué)的進(jìn)展，對(duì)本病又進(jìn)行了分子水平的研究。

病理

光鏡下腎臟無(wú)特異改變，腎小球可有輕微改變，系膜區(qū)不規(guī)則加寬，病程較長(zhǎng)者有節(jié)段或彌漫性系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)加寬，后期則常有小球硬化，腎小管擴(kuò)張、萎縮，間質(zhì)纖維化等改變。
免疫病理方面常規(guī)檢測(cè)的Ig和C3多為陰性，少數(shù)于腎小球毛細(xì)血管有IgM和C3沉積，近年應(yīng)用Ⅳ型膠原α鏈的單克隆抗體檢測(cè)GBM中IV型膠原α鏈的表達(dá)。X連鎖顯性遺傳型男性患者GBM無(wú)α5鏈的表達(dá)，其基因攜帶的母親呈間斷性表達(dá)。
電鏡檢查:可檢見(jiàn)本病的特征性病理改變即腎小球基底膜呈彌漫性增厚、致密層分層化改變，可呈網(wǎng)狀改變。但病變?cè)缙陔婄R下可見(jiàn)GBM變薄而易與薄基底膜腎病混淆。

臨床表現(xiàn)

本病主要受累器官是腎、耳及眼。
1.血尿 腎受累主要和最早的表現(xiàn)是血尿。鏡下血尿見(jiàn)于全部患者，通常為持續(xù)性，但在某些女孩或年幼男孩也可呈間斷存在的鏡下血尿。半數(shù)患兒有肉眼血尿發(fā)作，常于上呼吸道感染后2～3天內(nèi)發(fā)生，持續(xù)一般1～10天，偶有持續(xù)更久者。蛋白尿之發(fā)生一般遲于血尿，并常見(jiàn)于男性，一般隨年齡增長(zhǎng)而進(jìn)行性加重，可發(fā)展至腎病綜合征水平蛋白尿。女性患者一般無(wú)或僅輕度，間斷發(fā)作的蛋白尿。腎功能改變因性別、遺傳型而異。X-連鎖顯性遺傳的男性患者常持續(xù)腎功能緩慢減退，直至腎功能衰竭。有些作者依ESRD發(fā)生年齡將本病分為青少年型（31歲前發(fā)生)和成年型（31歲后發(fā)生)。攜帶致病基因的女性少有ESRD發(fā)生，但也有報(bào)道25%基因攜帶者60歲后出現(xiàn)ESRD。
2.聽(tīng)力障礙 約半數(shù)患者有感音神經(jīng)性耳聾。
3.眼部 最特征的是前錐形晶狀體，出生時(shí)不能檢出，隨年齡增長(zhǎng)而顯現(xiàn)。黃斑中心凹周圍黃或白色顆粒也被視為本病特征性改變。
4.其他 組織器官受累 血液系統(tǒng)可有巨血小板減少癥。另彌漫性平滑肌瘤可累及食管、氣管和女性生殖道。

診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、家族史及電鏡下腎組織學(xué)改變即可作出臨床診斷。
電鏡檢查有助診斷，但有一定的局限性（如疾病早期可僅表現(xiàn)為GBM變薄，尚未顯現(xiàn)典型的分層增厚改變)，對(duì)判斷遺傳型也有一定困難。隨著對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步理解、致病基因COL4A5的克隆以及抗IV型膠原α鏈單克隆抗體的制作，近年臨床上可利用對(duì)腎組織GBM及皮膚基底膜的免疫病理檢查對(duì)本病作出診斷并可有助于基因攜帶者的檢出，尤其是利用皮膚活檢更易為臨床及家長(zhǎng)所接受。概言之，抗Ⅳ型膠原α鏈的單克隆抗體在正常人的GBM和皮膚基底膜（EBM)的免疫熒光檢測(cè)呈連續(xù)的線狀陽(yáng)性。X-連鎖顯性遺傳的男性先證者EBM的抗α5（Ⅳ)鏈以及GBM的抗α3、α4、α5鏈均呈陰性，而這些患者的母親EBM中抗α5鏈抗體染色表現(xiàn)為間斷的線狀陽(yáng)性。
目前隨著檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)本病巳可進(jìn)行基因分析，檢測(cè)其基因缺陷，此將助于產(chǎn)前診斷。

治療

本病目前尚無(wú)特殊的治療方法，發(fā)展至終末期腎衰者則需透析、移植。雖有報(bào)道給予環(huán)孢素A或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以期延緩其腎功能減退，但無(wú)實(shí)驗(yàn)對(duì)照，結(jié)果難于評(píng)價(jià)。此外當(dāng)接受正常腎的腎移植后有3%～4%發(fā)生移植后抗腎基底膜腎炎。

預(yù)后

女性患者預(yù)后較好，一般可存活到60歲以上，男性患者則多于30歲左右發(fā)展到腎功能衰竭。常染色體隱性遺傳者則女男均可致腎衰竭。