第二節(jié)  進入手術室前的術前準備

臨床上盡管手術的種類繁多，術前病人的住院時間也有差異，但進入手術室之前準備工作的基本內(nèi)容是一致的，并有相應的醫(yī)療制度加以規(guī)范和落實。

（一)手術治療方案的確定

1.診斷的確定和手術適應證的掌握  解決病人的疾病是否應當手術治療的問題，是術前各項難備工作的前提。明確診斷是選擇合理治療方法的基礎，因此，應通過詳細詢問病史，全面的體格檢查，結合化驗檢查和必要的影像學檢查，盡可能在術前明確診斷。應注意：①盡管目前各種先進的檢查手段不斷出現(xiàn)，日益普及，但仍應重視病史采集和體格檢查，絕大多數(shù)有價值的診斷資料來源于此。②診斷不僅包括外科疾病本身，還包括可能影響病人治療的其他潛在的疾病。

在明確診斷的基礎上、必須結合病人的生理和心理狀況綜合考慮，當確定手術是病人當前治療的最佳或唯一手段時，才能認為病人應當手術治療，手術適應證得以確定。任何手術對病人都會帶來痛苦和創(chuàng)傷，因此在決定手術治療時必須十分慎重，手術適應證的掌握應當合理，掌握過緊，則可能使部分病人失去有效治療的機會；掌握過松，則可能會使手術并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增高。

2.手術方法的選擇  解決作何種手術對病人有利的問題。由于同一種疾病手術治療的方法(也稱術式)可能有多種，帶來的創(chuàng)傷和療效也可能有所不同。在選擇時應結合病人的病情、術者的經(jīng)驗、物質條件等作全面分析，以簡便、低創(chuàng)、療效好為基本標準。多數(shù)病人應在術前確定手術方法，少數(shù)病人因診斷還需通過術中探查、術中冰凍切片的病理檢查才能明確診斷，或術中有意外發(fā)現(xiàn)，因此手術方法也需根據(jù)病情考慮多種，并在術中作必要的修改，有時還需臨時組織手術臺邊會診。

3.手術耐受力的判斷  解決病人能否耐受將要施行手術的問題。病人能夠耐受手術創(chuàng)傷才能達到治療目的，否則可能加重病情，乃至導致死亡，因此，術前對手術耐受力的正確估計和盡量改善耐受力十分重要。對手術耐受力的正確估計，建立在對病人的全身情況和手術創(chuàng)傷的大小這兩個因素綜合分析的基礎上。

根據(jù)病人的全身健康情況，外科疾病對全身的影響程度，重要臟器的功能狀況等，一般可將病人分為兩類。第一類病人身體素質好，可很好耐受即使是大型手術的創(chuàng)傷，僅需作一般性的術前難備；第二類病人身體素質差，常見為伴有心、肺、肝、腎等重要臟器的器質性疾患，以及糖尿病、高血壓病等，尤其當重要臟器的功能瀕于或已經(jīng)處于失代償狀態(tài)時，即使很小的手術也可能發(fā)生生命危險，因此需要在術前作相應的特殊性準備工作。盡管目前具體的各類手術對手術耐受力的要求，在教科書或文獻中均有介紹。但臨床實際工作中還需根據(jù)病人個體的特點加以分析和評價。

（二）病人的生理和心理準備

在確定了手術治療方案的基礎上，應著手進行病人的生理和心理準備，最大程度地提高病人對手術的耐受力。一般而言，對上述第一類病人僅需作一般性的生理準備，但這類病人有時會出現(xiàn)意外的病情變化，需要特殊性的處理。而對第二類病人則必須在一般性準備的基礎上，有針對性地作好特殊性的準備。

1.一般性生理準備  目的是維護病人的生理狀態(tài)，使病人能在較好的狀態(tài)下度過手術創(chuàng)傷期。

(1)功能性鍛煉：主要是使病人進行適應手術后變化的鍛煉，如訓練在床上大、小便；交待清楚咳嗽咳痰的重要性，并教會病人如何正確咳嗽咳痰的方法；鼓勵病人作深吸氣和呼氣，增加肺活量；骨科病人術前訓練其正確的肌肉鍛煉方法等。吸煙的病人應在術前兩周戒煙。

(2)輸血和補液：對于慢性貧血病人，術前應適當輸入全血或紅細胞懸液，使血紅蛋白不低于l0g。許多外科疾病伴有水和電解質平衡紊亂，術中又會出現(xiàn)水、電解質的丟失，因此在術前需進行糾正。輕度的紊亂以口服糾正即可，重度的紊亂或不能口服者需進行靜脈補充。

(3)改善心、肺、肝、腎功能：對準備施行較大手術的病人或老年病人等，術前均應對主要器官功能作全面檢查和估價。如發(fā)現(xiàn)有心血管疾病、呼吸功能障礙和肝、腎疾病或糖尿病等，除急診手術外，均應將手術暫�；蜓悠冢�作相應的特殊處理，待改善或控制之后才可手術。

(4)營養(yǎng)的補充：小型手術且病人全身狀況較好者可不作特殊要求，大型手術則必須在術前予以充分的營養(yǎng)補充�？蛇M食者術前盡量予以高蛋白、高熱量和富含維生素的飲食，不能進食者可經(jīng)外周靜脈或深靜脈營養(yǎng)提供熱量、蛋白質和足夠維生素。某些對維生素有特殊需要的病人如阻塞性黃膽的病人，術前應常規(guī)補充維生素K，以利于凝血功能的改善。

(5)預防感染和術前抗生素的預防性應用：術前應采用各種措施預防感染的發(fā)生，包括：①補充營養(yǎng)，盡量提高病人的體質；②及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染病灶并予以積極清除；③對肝功能障礙、代謝性疾病以及免疫缺陷等易感的病人進行必要的治療，以提高抗感染能力；④對醫(yī)院內(nèi)感染進行有效的監(jiān)測和控制；⑤保護病人免于接觸已感染的病人，避免交叉感染；⑥術前的任何診斷或治療性操作均應嚴格遵循無菌原則。

對術前抗生家的預防性使用應持慎重態(tài)度，一般認為下列情況可考慮預防性應用：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；②腸道手術的準備；③估計手術時間較長的大型手術；④污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者：⑤術中放置永久性植入物；⑥重要臟器手術，一旦感染會引起嚴重后果者；⑦大出血、休克、接受免疫抑制劑治療等導致免疫功能低下的病人等。應用的方法一般以術前1小時予以足量廣譜抗生素為宜。

2.特殊性生理準備  術前特殊性生理準備適用于：病人的重要臟器處于病理狀態(tài)，如心臟病、高血壓病、呼吸功能障礙、肝臟疾病、腎臟疾病、糖尿病等，且臟器功能瀕于或已處于失代償狀態(tài)；生理狀態(tài)較特殊的群體，如老年、小兒、婦女和妊娠病人等，通常這些病人對手術耐受力較差。

(1)心臟疾病：一般病人術前應作心臟病史的詳細詢問、心臟物理檢查和心電圖檢查。有心臟病病史者應根據(jù)病情作心臟彩色多普勒超聲檢查，24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測及其他特殊檢查。臨床上常采用簡便易行的屏氣試驗，即讓病人深吸氣后屏氣，測定能忍受的時間，與臨床表現(xiàn)相對照，能較準確地估計病人的心臟代償功能，應當掌握。由于不同類型心臟疾病對手術的耐受能力有所不同，經(jīng)內(nèi)科治療后心臟疾病的緩解和康復也有一個過程，因此對病人能否手術及何時手術為宜這兩個問題應慎重決定。請心臟內(nèi)科和麻醉科等�？漆t(yī)師共同會診十分必要。一般而言，任何類型的心臟病一旦出現(xiàn)心力衰竭，除急診搶救外，手術須在心衰控制后3~4周進行；心肌梗死的病人，病情控制后6個月內(nèi)如沒有心絞痛癥狀，此后手術較為安全。

(2)高血壓�。盒g前應全面了解心、腦、腎的功能，如尚無上述器官病變的早期高血壓，收縮壓低于21.3kPa(160mmHg)，舒張壓低于13.3kPa(100mmHg)，手術危險性與正常人相仿；如已有上述器官的病變，或血壓過高者，手術危險性較大，可能誘發(fā)腦血管意外、心力衰竭和腎功能衰竭。

術前準備的要點為：①高血壓的降壓治療應在門診或入院時即開始；②降壓的幅度要適當，術前舒張壓控制在13.3~14.6kPa(100~110mmHg)或再稍低一些即為適宜；③輕度或中度高血壓者術前最好停藥，以避免術中低血壓或升壓困難；舒張壓超過16.0kPa(120mmHg)者及伴有缺血性心臟病者，術前停藥應慎重。

(3)呼吸功能障礙：術前除病史采集、體格檢查以及胸部平片等常規(guī)檢查外，有呼吸道病史者或老年病人還需作肺功能檢查和血氣分析等，全面了解呼吸功能狀況。測量深呼氣和深吸氣時胸腔周徑的差別，如超過4cm以上，常提示肺部并無嚴重病變。在考慮手術耐受力時，一般認為當肺功能顯著下降，即肺功能檢查中，最大通氣量為40％~60％，血氣分析提示氧分壓低于6.6kPa(50mmHg)，氧飽和度低于84％，二氧化碳分壓高于7.1kPa(54mmHg)，或肺功能下降伴有感染者，手術并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都較高，不宜施行擇期性手術。

術前改善肺功能的處理視呼吸道疾病類型的不同而異，要點為：①戒煙，練習深呼吸和咳嗽；②應用支氣管擴張劑；③霧化吸入，祛痰藥物以及體位引流等促使痰液排出。根據(jù)病情有時需預防性應用抗生素。

(4)肝臟疾病：術前全面了解病人的肝炎、肝硬化、血吸蟲病等病史，并系統(tǒng)進行肝功能檢查，其中血清總膽紅素、白蛋白球蛋白比例、凝血酶原時間和肝炎病毒感染等指標的測定最為重要。肝臟具有較強的代償能力，因此輕度肝功能損害對手術的耐受力影響不大；如肝功能嚴重損害，瀕于失代償時或伴有活動性肝炎，對手術的耐受力顯著下降，一般不宜施行擇期性手術；如已出現(xiàn)顯著黃疸、大量腹水或肝昏迷等癥狀，除急診搶救外，不宜施行任何手術。經(jīng)一段時間的保肝治療后，肝功能可得到程度不同的改善。

術前準備的要點為：①保肝治療，如給以高碳水化合物、高蛋白飲食，人體白蛋白和新鮮血液、血漿，多種維生素和其他保肝藥物等；②有活動性肝炎者，視肝炎病毒的類型予以拉美呋啶、干擾素等抗病毒治療。

(5)腎臟疾病：有腎臟病史者，或老年人有高血壓、動脈硬化、前列腺肥大、糖尿病等病史者，應注意對腎功能的全面評價。在評價腎臟疾病對手術耐受力的影響時，主要通過測定24小時內(nèi)生肌酐清除率和血尿素氮兩項指標推測腎功能損害的程度，一般將腎功能損害程度分為輕、中、重三類。輕、中度損害的病人經(jīng)適當內(nèi)科治療后，一船都能良好地耐受手術，重度損害的病人須在有效的透析治療下才能安全進行手術。

術前準備的要點為：①注意補足血容量，避免使用血管收縮劑等，保證腎臟的有效血流灌注；②糾正水、電解質平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)；③避免使用腎毒性藥物，控制尿路感染等。

(6)糖尿病：一般而言，糖尿病并不是手術的禁忌證，但糖尿病病人對手術的耐受力差，易感染，創(chuàng)傷愈合能力差，易出現(xiàn)酮中毒和昏迷等，使手術的危險性成倍增加。糖尿病病人多數(shù)在術前已有明確診斷，并經(jīng)長期內(nèi)科治療，少數(shù)病人為隱性糖尿病，在術前檢查時才被發(fā)現(xiàn)，或在手術后才出現(xiàn)。糖尿病病人在術前應作充分的準備，尤其在施行大手術前，應將糖尿病作適當?shù)目刂啤?/P>

術前準備的要點為：①改善營養(yǎng)狀況，提供碳水化合物以增加糖原的儲備，糾正水、電解質代謝紊亂和酸中毒。②有感染可能的手術，術前應用抗生素。③對糖尿病已被控制的病人，術前血糖的控制宜適當，一般維持在輕度升高狀態(tài)，尿糖(+)；在施行大手術前，一般應�？诜�降糖藥物或長效胰島素等，改用普通胰島素取代，利于術中、術后血糖的控制；手術應在當日盡早施行，以縮短手術前禁食的時間和避免酮體生成。④對糖尿病未被控制的病人，尤其是處于酮中毒和昏迷狀態(tài)的病人，除了如膿腫切開引流術等對病情的控制有利的小型手術，以及搶救性手術外，其他手術均應待糾正酸中毒和水、電解質平衡失調(diào)，病情得到控制后再施行。應當注意，重癥糖尿病的處理相當復雜，胰島素的用法和用量，水、電解質失調(diào)和酸中毒的糾正措施等均應在血糖、尿糖、血液生化、血氣分析等嚴密監(jiān)測下進行，處理不當極易釀成嚴重后果；經(jīng)驗不足者宜請內(nèi)科或內(nèi)分泌�？漆t(yī)師會診，協(xié)同處理。

(7)老年人：老年人的重要生命器官常有退行性變化，并常伴有慢性器質性疾病，對手術的耐受力降低，手術的危險性隨年齡的加大而增長。選擇手術治療時一般需要謹慎，但也不應因為是老年人而—味放棄積極、有效的手術治療，應根據(jù)個體情況權衡利弊，作充分的術前被備，盡量提高手術的安全性和有效性。

術前準備的要點為：①對重要臟器的功能狀況要作全面、細致的檢查，客觀評價其對手術的耐受力。②確定手術方案時，根據(jù)病人的個體狀況，選擇對老年人更為合理的手術方法，盡量以低創(chuàng)的方法取得相對較好的療效，如急件壞疽性膽囊炎可行膽囊切開取石、膽囊造瘺引流術，待急性炎癥控制，病人全身狀況改善后，再考慮行擇期性膽囊切除術；潰瘍病穿孔也可選用單純修補等。③注意改善老年人的營養(yǎng)狀況，對貧血、低清蛋白血癥、維生素缺乏等老年人常見的營養(yǎng)不良狀態(tài)，予以積極的糾正。

(8)嬰幼兒：嬰幼兒對手術的耐受力較差，其生理特點是基礎代謝率高；腎臟濃縮功能差，尿量多，易致脫水；糖原儲備少，手術中糖原消耗快，易致酮中毒；總血容量少，少量出血即可影響體循環(huán)。因此，嬰幼兒病人的術前準備應注意：①水、電解質平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)須及時糾正；②術前常規(guī)應用維生案K，防止出血傾向；③術前應靜滴5％~10％葡萄糖溶液，增加糖原的儲備；④施行較大手術前，應作好輸血的準備。

(9)婦女和妊娠：婦女月經(jīng)期機體抵抗力差，應盡量避免手術，擇期手術最好在月經(jīng)停止后數(shù)日施行。婦女在妊娠期合并外科疾病時，在選擇手術和考慮手術方案時應注意：①一般情況下，妊娠婦女應盡量避免手術，特別是在妊娠3個月以前和妊娠后期、以免影響胎兒的正常發(fā)育。擇期性手術宜在產(chǎn)后適當時間施行。②必須手術時，有保留妊娠和終止妊娠兩種選擇，取決于外科疾病和手術對孕婦的危害程度和對胎兒正常發(fā)育的影響程度，以保護孕婦的生命安全作為首要考慮因素。③急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科疾病，應積極地手術治療，以免闌尾穿孔導致彌漫性腹膜炎，給母嬰帶來更大的危險。一般認為保留妊娠的闌尾切除術對母嬰均較安全。④術前用藥應盡量避免使用對胎兒有毒性作用和致畸作用的藥物。

(10)營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良者對手術的耐受力顯著降低，蛋白質的缺乏對有效循環(huán)血量、組織修復能力、免疫功能等都有很大的負面影響，術中、術后易導致低血容量性休克，膿毒血癥和敗血癥，吻合口水腫性梗阻和吻合口漏，傷口愈合遲緩，肝功能障礙等后果。對營養(yǎng)不良的病人，應盡可能在術前作營養(yǎng)補充，其中蛋白質和多種維生素的補充最為重要，補充的方式首選口服，并輔以適當?shù)耐庵莒o脈輸注，對嚴重營養(yǎng)不良，估計需作較長時間術前準備的病人，應采用深靜脈營養(yǎng)支持，并適當給予新鮮血液、血漿或清蛋白。

3.心理難備  新的醫(yī)學模式對病人心理狀況的注重和改善提出了很高的要求。術前病人的心理準備主要包括：①醫(yī)生應全面了解病人的思想、生活習慣和相關的社會狀況，給予最大的同情心和關懷，使病人信任醫(yī)院和醫(yī)生。②避免可能引起病人焦慮的言談和舉止，盡量消除病人對手術的疑慮和恐懼心理。③創(chuàng)造病房內(nèi)良好的氣氛，使病人樂觀向上。病房內(nèi)一旦出現(xiàn)危重病人的搶救、死亡等情況，其他病人難免會出現(xiàn)程度不同的悲觀情緒，要及時發(fā)現(xiàn)并通過查房、談話等方式加以引導；危重病人與普通病人分開。④重視術前與病人和家屬談話的質量。⑤不輕易變更手術日期，以免引起更多的焦慮不安。⑥保證病人在術前有充足的睡眠和休息。

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