病歷示范病案書寫規(guī)范耳鼻咽喉科病歷

2.咽喉部檢查

（1）口腔  注意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的一般情況。

（2）口咽部  注意硬腭、軟腭、懸雍垂有無畸形，運動如何，粘膜有無白斑或潰瘍、血腫、皰疹，舌腭弓及咽腭弓有無充血、腫脹；觀察扁桃體突出程度，表面有無分泌物、假膜、潰瘍、異物、腫塊，擠壓扁桃體時隱窩有無分泌物溢出；注意咽后壁及咽側(cè)壁粘膜有無充血、疤痕、萎縮、干痂附著、淋巴顆粒增生肥大，咽側(cè)壁有無膿腫、腫瘤或潰瘍。

（3）鼻咽部  同后鼻孔檢查。

（4）喉咽部及喉部  用間接喉鏡檢查。詳察舌根有無淋巴組織增生；注意會厭谷、會厭、梨狀窩、杓狀隆突，杓狀軟骨間區(qū)、室?guī)А⒙曢T裂、聲帶，前連合及聲門下區(qū)等部的形狀及粘膜色澤，有無紅腫、水腫、潰瘍、分泌物、假膜及腫塊等，并注意聲帶在呼吸與發(fā)音時的運動情況。

（5）喉外部  注意各軟骨的外形，有無增厚、觸痛，注意平靜呼吸、深呼吸、發(fā)音、吞咽時喉部的移動情況；注意頸部所屬淋巴結(jié)有無腫大、壓痛，能否活動；用手指左右移動喉部時，有無摩擦音；必要時行頸部X線攝片檢查。

3.耳部檢查

（1）耳郭  有無畸形、瘺管、皮疹、糜爛、紅腫、血腫、膿腫，耳屏有無壓痛，耳郭有無壓痛及牽引痛，耳周圍淋巴結(jié)有無腫大及壓痛。

（2）外耳道  有無畸形、耵聹、分泌物、腫脹、狹窄、異物、腫瘤。如有分泌物，應(yīng)詳記其量、色、性質(zhì)、臭味及是否混有血液。

（3）鼓膜  有無充血、腫脹、膨出、內(nèi)陷、疤痕及鈣質(zhì)沉著等。如有穿孔，注意其大小、形狀、位置，有無搏動性溢液。若為大穿孔，可觀察鼓室粘膜色澤，注意有無水腫、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。

（4）乳突部  有無紅腫、壓痛、疤痕、瘺管。必要時，應(yīng)進行X線攝片檢查。

（5）聽力檢查有聽力障礙患者，應(yīng)施行耳語及口語試驗、音叉試驗及電測聽檢查，有條件者可做言語測聽、聲導抗測聽檢查及腦干誘發(fā)電位檢查。

（6）前庭功能檢查  包括自發(fā)性癥狀檢查及誘發(fā)性癥狀檢查。有條件者可進行眼震電圖檢查。

（7）咽鼓管功能檢查。

（三）X線檢查

1.鼻部檢查  ①鼻竇鼻頦位，即華特（Water）位，適于觀察上頜竇、額竇及后組篩竇的病變。②鼻竇鼻額位即柯威（Caldwell）位，適于觀察額竇、前組篩竇和眼眶病變。③側(cè)位，可顯示各鼻竇的側(cè)位形態(tài)，但因兩側(cè)鼻竇互相重疊，故常用于觀察鼻骨有無骨折、額竇前后壁及蝶竇情況。④上頜竇造影。⑤鼻及鼻竇CT或MRI檢查。

 2.乳突部檢查  ①顳骨25°側(cè)斜位，即許勒（Schüller）位：觀察上鼓室、鼓竇及乳突氣房的發(fā)育、氣房的分布、乙狀竇、靜脈導血管、下頜關(guān)節(jié)及弓狀隆突。②顳骨側(cè)位，即勞氏（Law）位：觀察內(nèi)容同許勒位。③顳骨軸位即梅耶（Mayer）位：適于觀察顳頜關(guān)節(jié) 、外耳道、鼓竇、乳突氣房、內(nèi)聽道、頸動脈管及尖等。④顳骨側(cè)斜（35°）位，即倫氏（Runström）Ⅱ位：觀察內(nèi)容同梅耶位，但對鼓竇、鼓竇入口、上鼓室隱部顯示更為清楚。⑤顳骨后前斜（45°）位，即斯汀文（stenver）位：適于觀察顳骨巖部、半規(guī)管、內(nèi)聽道及乳突尖。⑥顳骨額枕位，即湯氏（Towne）位：適于觀察乳突尖、巖骨體部及半規(guī)管，特別對內(nèi)聽道變化有意義。⑦顳骨CT或MRI檢查。醫(yī).學.全.在.線52667788.cn

3.咽部檢查  ①側(cè)位平片：包括顱底至第七頸椎。適于觀察鼻咽部腫物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的軟組織厚度，以及氣道有無阻塞和變形。②鼻咽部造影。

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