病歷示范病案書寫規(guī)范耳鼻咽喉科病歷

手術記錄

手術日期  1992年2月13日    開始8：00  結束10：30

術前診斷  1.慢性篩竇上頜竇炎，左    2.鼻息肉，左

術后診斷  1.慢性篩竇上頜竇炎，左    2.鼻息肉，左（1992-2-17）

手術名稱  左鼻息肉摘除+篩竇刮除術

手 術 者    陳大英    鐘又嵐

麻    醉      1%丁卡因表面麻醉

麻 醉 者    鐘又嵐

手術經過  斜坡臥位，皮膚用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒，鋪無菌巾單。以1%丁卡因麻黃素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉，主要麻醉篩前神經、鼻后上外側神經及蝶腭神經。5min后再更換一次丁卡因棉片，再過5min后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入新生物，摘除約拇指頭大小兩塊組織，見中鼻道及嗅溝有粘膿性分泌物，吸干凈后，用篩竇刮匙，從重申泡處輕輕加壓，進入篩竇內，見篩竇小房粘膜呈息肉樣、表面光滑、質軟，均一一刮除，并用麥粒鉗鉗出殘留息肉，較徹底地清除了病灶組織。再次檢查無殘留的息肉，無活動性出血，鼻腔通氣改善，用凡士林紗條3根填塞鼻腔，術畢安返病房。

術中經過順利，出血少，患者合作。術中未見完整的中鼻甲組織，僅留有少許殘余邊緣。左鼻腔取出組織已送病理科檢查。

陳大英/鐘又嵐

1992-2-13  術后病程記錄

上午10時在局麻下施行左鼻息肉摘除及篩竇刮除術。術中完整摘除左鼻腔兩塊拇指頭大、半透明灰白色組織后，見中鼻道及嗅溝積膿，吸盡后用篩竇刮匙從篩泡處輕輕加壓，進入篩竇內，見竇腔粘膜呈息肉樣組織，用刮匙刮除。并送病理檢查。詳見手術記錄。

術中經過順利，出血少，術畢患者步回病房。

鐘又嵐/許文敏

1992-2-14  術后第1天。一般情況良好，夜間睡眠好，左鼻腔無滲血，體溫正常，如常飲食。取出填塞物后，傷口有少許滲血，經棉片壓迫血止。左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黃素生理鹽水及10%弱蛋白銀液，3/d。繼續(xù)觀察。

鐘又嵐/許文敏

1992-2-17  下午病理報告（檢驗告34012，見第354頁）：左鼻腔取出的組織，見粘膜下纖維組織增生，部分區(qū)域水腫，慢性炎細胞散在浸潤。診斷為鼻息肉（纖維型）。醫(yī)學全在 線www.med126.net

患者原有胃潰瘍史，經胃腸鋇餐造影復查，未見潰瘍。

鐘又嵐/許文敏

1992-2-18  病程小結 

患者因左鼻腔新生物而入院，本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除術及篩竇刮除術。現(xiàn)為術后第5天。左鼻腔無斷發(fā)性出血及殘留的息肉，體溫正常。鼻通氣改善。病理報告為鼻息肉（纖維型），鼻腔滴入1%呋喃西林麻黃素鹽水及10%弱蛋白銀液3/d，應預防鼻甲與鼻中隔粘膜間發(fā)生粘連，待癥狀改善后，或出院后門診左上頜竇穿刺檢查，以便進一步治療上頜竇病變。腸鉤蟲病及蛔蟲病經服丙苯咪唑治療后，經檢糞未見蟲卵。

鐘又嵐/許文敏

1992-2-19  交班記錄

趙志堅，男，39歲，因兩側持續(xù)鼻流涕10年，近4年來黃膿涕多。今年2月門診檢查左鼻腔有一新生物而入院。在5年前曾行雙側鼻息肉摘除及右上頜竇根治術。檢查：左鼻腔有一新生物，質軟，活動，不出血。右鼻腔粘膜呈暗紅色，中鼻道、嗅溝及總鼻道積膿，間接鼻咽鏡下見左后鼻孔有一息肉樣新生物。本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除術�，F(xiàn)為術后第6天，一般情況良好。病理報告為鼻息肉（纖維型）。待癥狀改善后，左鼻行上頜鼻竇穿刺檢查，右耳慢性單純型化膿性中耳炎。滴1.25%氯霉素甘油治療，分泌物已減少，胃腸鋇餐造影未見潰瘍。

鐘又嵐/許文敏

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