三、纖維結(jié)腸鏡檢查

（一）纖維結(jié)腸鏡檢查申請單、報告單的內(nèi)容及書寫要求

1.纖維結(jié)腸鏡檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，內(nèi)容包括

（1）患者姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、住院號、工作單位及職務(wù)、住址、電話號碼、郵政編碼、申請日期、申請醫(yī)師姓名。

（2）簡要病史  臨床癥狀及體征、有關(guān)陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細記明，有鑒別診斷價值的陰性結(jié)果亦應(yīng)列入。檢驗、各項輔助檢查應(yīng)盡可能記明時間及施檢單位，記明有無心肺疾患及功能情況，腹部手術(shù)史須明示名稱及時間。

（3）臨床診斷  要求詳盡明確，對未能確診的病例，應(yīng)按主次列出擬依疾病名稱，避免含糊其詞。

2.纖維結(jié)腸鏡報告單由檢查醫(yī)師填寫，如由助手填寫，須經(jīng)檢查醫(yī)師審閱并簽名方可發(fā)出。內(nèi)容包括

（1）患者姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、住院號、檢查號、檢查日期、檢查醫(yī)師姓名等。

（2）檢查結(jié)果  應(yīng)準確、詳細、字跡清楚，對病變的描寫應(yīng)定位準確、范圍明確、大小精確、抓住特點，突出性質(zhì)�？煞植课幻枋�，也可根據(jù)病情進行總體描述，但必須寫明所到達的部位，以便臨床醫(yī)師能準確判斷和恰當選擇下一步診療措施。

（3）診斷 應(yīng)正確及合科規(guī)范，避免使用“待定”、“待排除”等字樣。對一時尚難確定診斷的病例，可請示上級醫(yī)師或待病理檢查結(jié)果再下結(jié)論。

（4）報告單一式兩份，一份送申請科納入病案，一份檢查室存檔。此份尚應(yīng)被充記錄檢查的全過程，包括術(shù)前準備、腸道清潔情況、檢查經(jīng)過、具體操作內(nèi)容、病理檢查具體資料、檢查的補充說明等內(nèi)容。

（二）纖維結(jié)腸鏡檢查申請單、報告單舉例

X線片號368571     收費  全費√部分

超聲號       纖維結(jié)腸鏡檢查申請單      門診號

心電圖號  住院號211474

申請日期1992年7月2日

簡要病史  大便習慣改變11月，便血2月余。

患者自1991年8月起，無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，有左下腹隱痛不適，未予重視，至92年4月下旬起，發(fā)現(xiàn)便中帶血，量不多，血呈鮮紅或暗紅色，與大便不相混，覆于大便表面，伴有粘液，有輕度里急后重感，曾按“內(nèi)痔”治療，效果不佳。

入院體檢  直腸指診未及腫塊，指套有血染，余未發(fā)現(xiàn)陽性體征。

結(jié)腸氣鋇雙重造影（本院）直腸與乙狀結(jié)腸交界入惡性腫瘤（1991-6-26）

乙狀結(jié)腸鏡檢查 距肛緣15～20cm處可見一菜花樣腫塊，占據(jù)1/2周徑，表面糜爛，有出血。其他有關(guān)檢查  糞常規(guī)檢查（1991-6-28）紅細胞40-60/HP

臨床診斷  直腸乙狀結(jié)腸交界處癌

有否心臟病史及腹部手術(shù)史  無

纖維結(jié)腸鏡檢查志愿單已由患者家屬簽字

附  纖維結(jié)腸鏡檢查志愿書

1992年7月2日

纖維結(jié)腸鏡檢查在診斷大腸疾病上具有準確、直觀等優(yōu)點，并能在鏡下進行一系列治療工作如息肉的圈套等，因而在臨床上有很大的實用價值，成為一項必不可少的診治手段。但是在它的實際診治過程中極個別病人可能會出現(xiàn)腸穿孔、出血等并發(fā)癥，而且有一定的危險性，特此事先交代，若能理解并同意接受檢查，請予簽字為證

病員家屬

纖維結(jié)腸鏡檢查預約單

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