病歷示范病案書寫規(guī)范耳鼻咽喉科病歷

第二十七節(jié) 耳鼻咽喉科病歷

一、耳鼻咽喉科病歷書寫要求

（一）病史  病史各項(xiàng)要求同一般病歷，但在現(xiàn)病史中應(yīng)按各種癥狀出現(xiàn)時(shí)間的先后，詳述發(fā)病時(shí)間、可能的致病誘因、病情發(fā)展過(guò)程，有無(wú)急性發(fā)作史，所經(jīng)治療及其效果。本病應(yīng)有的癥狀而尚未出現(xiàn)者，亦應(yīng)說(shuō)明。

1.有無(wú)鼻阻塞、鼻分泌物過(guò)多、噴嚏、鼻癢、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅覺(jué)障礙、口呼吸、鼻音、頭昏、頭痛等癥狀，并詳記上述癥狀的特性。

2.有無(wú)咽喉痛、張口困難、吞咽疼痛、知覺(jué)障礙、異物感、言語(yǔ)障礙、聲音嘶啞或失音等癥狀，并應(yīng)詳細(xì)記錄上述癥狀的性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、與其他因素的關(guān)系。

3.有無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血、有無(wú)惡心、嘔吐、眩暈、站立不穩(wěn)、步態(tài)異常等癥狀，注意有無(wú)耳內(nèi)脹痛或搏動(dòng)感覺(jué)，有無(wú)面部麻木或疼痛，并詳記癥狀的性質(zhì)。

4.有無(wú)呼吸困難（吸氣性抑呼氣性）、氣喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鳴，詳記上述癥狀的性質(zhì)和出現(xiàn)時(shí)間。有無(wú)異物吸入嗆咳史，有無(wú)異物及腐蝕劑吞入史，有無(wú)過(guò)敏體質(zhì)或接觸過(guò)敏物史。

（二）體格檢查  全身檢查同內(nèi)科病歷要求，但須特別注意有無(wú)心血管系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病、胸腺肥大（幼童），必要時(shí)應(yīng)行X線檢查。�？茩z查要求如下：

 1．鼻部檢查

（1）功能檢查  注意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺(jué)情況，說(shuō)話有無(wú)鼻音。

（2）外鼻部  有無(wú)畸形，注意皮膚的顏色、觸診鼻骨的位置及鼻翼處有無(wú)發(fā)硬、壓痛，鼻竇部位有無(wú)腫脹、壓痛。

（3）鼻前庭部  皮膚有無(wú)紅腫、壓痛、潰瘍、皸裂、干痂、鼻毛是否脫落、互相粘著。

（4）鼻腔  用前鼻鏡檢查，注意鼻中隔有無(wú)偏曲、嵴、棘突（距狀突）、血腫、血管擴(kuò)張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色澤，有無(wú)腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對(duì)麻黃堿收縮反應(yīng)如何，中鼻甲的粘膜粘色澤、有無(wú)肥厚、息肉樣變性，注意各鼻道的寬窄（以中鼻道及臭裂為重點(diǎn)），有無(wú)息肉或腫瘤，有無(wú)分泌物，觀察分泌物的量、性質(zhì)、顏色、所在位置。

（5）后鼻孔  通常與鼻咽部檢查同時(shí)進(jìn)行。檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色澤及肥厚、萎縮，后鼻孔有無(wú)分泌物積留，注意其所在位置，觀察鼻咽頂部及后壁粘膜，有無(wú)增殖體肥大及腫瘤，有無(wú)潰瘍面。檢查側(cè)壁時(shí)應(yīng)注意咽鼓管及咽隱窩有無(wú)淋巴組織增生及腫物。最后檢查軟腭背面及懸雍垂后面。

（6）鼻竇  ①觀察鼻竇區(qū)有無(wú)腫脹、壓痛；②上頜竇穿刺檢查；③鼻竇X線攝片檢查；④鼻部?jī)?nèi)鏡檢查。

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