病歷示范病案書寫規(guī)范泌尿外科病歷

第二十一節(jié) 泌尿外科病歷

一、泌尿外科病歷書寫要求

（一）病史  一般記錄要求與普通外科相同。

泌尿外科疾病主要表現(xiàn)有下述幾類癥狀，應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄各自特點(diǎn)，為正確診斷提供重要依據(jù)。

1．排尿異常  ①尿次增加：注意發(fā)病時間，應(yīng)分別記錄日夜排尿次數(shù)，以分?jǐn)?shù)式記錄；日間排尿次數(shù)記為分子，夜間排尿次數(shù)記為分母。②排尿困難：注意其程度，表現(xiàn)為開始排尿遲延，無力，尿線變細(xì)，尿流中斷，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時間，與排尿的關(guān)系。④尿急、尿失禁：注意發(fā)生的時間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關(guān)系，尿失禁者有無正常排尿。

2．尿量異常  詳細(xì)記錄病程中每一時期的每小時尿量或24h尿量，尿量改變與其他癥狀的關(guān)系及對各種治療的反應(yīng)。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分?jǐn)?shù)式分別記錄日、夜尿量。

3．尿成分異常

（1）血尿  注意誘發(fā)因素及持續(xù)時間；血尿程度，為眼觀血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現(xiàn)的時間，為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何；如有血凝塊，則應(yīng)詢問其形態(tài)，有無腐爛組織，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關(guān)系，如出血傾向、過敏反應(yīng)、長期服用鎮(zhèn)痛藥、心血管疾病及高血壓等病史。

（2）尿混濁  注意混濁出現(xiàn)時機(jī)及持續(xù)時間，是否伴有泌尿系其他癥狀，尿液久置后其混濁有何變化，分層否，有無沉淀物及絮狀物。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿、結(jié)晶尿、乳糜尿。

（3）尿石  注意結(jié)石排出的時間、次數(shù)，結(jié)石的形態(tài)、大小。

4、疼痛  注意部位、程度、性質(zhì)，發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間，有無牽涉性及放射痛、牽涉或放射區(qū)域，追詢疼痛誘發(fā)因素與其他癥狀之間的關(guān)系。

5．腫物  發(fā)現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)，生長速度，形態(tài)、大小改變，活動范圍與疼痛、血尿、排尿的關(guān)系。

6．腎功能不全征象  如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等。

7．生育及性功能異常  有關(guān)婚姻、生育及性生活情況，注意遺精、早泄、陽萎與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的關(guān)系，有無性欲亢進(jìn)、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。

8．高血壓癥  高血壓發(fā)生的時間、進(jìn)展情況、對藥物治療的反應(yīng)有無高血壓家庭史、其他并發(fā)的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀。

9．腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥的異常表現(xiàn)  包括皮膚、毛發(fā)、體型的異常改變，性征異常，電解質(zhì)代謝異常，發(fā)展變化的情況。

10．畸形、創(chuàng)傷、手術(shù)史、難產(chǎn)史，以及生活地區(qū)、職業(yè)等，也與各種泌尿外科疾病有密切關(guān)系，應(yīng)詳細(xì)詢問與記錄。

（二）體格檢查  在作好全身體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)對泌尿生殖系統(tǒng)進(jìn)行�？茩z查：

1．腎區(qū)檢查

（1）視診  是否膨隆，有無腫物，用圖表明其大小、形態(tài)。脊柱是否彎曲，彎向何側(cè)，有無腰大肌刺激現(xiàn)象。

（2）觸診  有無壓痛，腎臟能否觸及，注意其承受體位及呼吸的活動情況，表現(xiàn)光滑否，有無結(jié)節(jié) 。如有腫物，應(yīng)注意其硬度、活動度，有無波動感。

（3）叩診  肋脊角有無叩擊痛。

（4）聽診  劍突下有無血管雜音，注意雜音部位、特性及其傳導(dǎo)方向。

2．輸尿管區(qū)檢查  沿輸尿管區(qū)有無腫物、壓痛。

3．膀胱區(qū)檢查

（1）視診  下腹部有無腫物，注意其大小、形態(tài)、部位及其與排尿的關(guān)系。

（2）觸診  恥骨上區(qū)有無壓痛。如有腫物，應(yīng)注意其界限、大小、性質(zhì)，壓迫時有無尿外溢，必要時于排尿或?qū)�尿后重新檢查，或作雙合診檢查。

（3）叩診  是否為實(shí)音。

4．外生殖器檢查

（1）陰毛分布情況，與實(shí)際年齡、性別是否相符合。

（2）陰莖大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長，尿道外口有無口徑部位異常、腫物、炎癥、狹窄，有無膿性分泌物溢出，陰莖海綿體有無壓痛、硬結(jié)、腫物，沿尿道有無壓痛、變硬、瘺管，陰莖勃起時有無彎曲。

（3）女性患者尿道口有無炎癥、憩室、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無處女膜傘等異常。

（4）陰囊內(nèi)容物檢查  注意兩側(cè)陰囊的大小、形態(tài)是否對稱，皮膚有無炎癥、增厚，與睪丸有無粘連或形成瘺管；陰囊腫大著平臥后是否消失，腫物的大小、硬度及其與睪丸、附睪、精索的關(guān)系如何，表面是否光滑，有無弱性，是否透光，可否還納；睪丸大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺有無異常，附睪有無腫大、結(jié)節(jié) 、壓痛；精索及輸精管是否變粗，有無結(jié)節(jié)及壓痛；皮下環(huán)是否較正常大，有無精索靜脈曲張，腹股溝有無腫物，會陰部感覺有無異常。

5．前列腺及精囊檢查  檢查前排空尿液，以膝胸臥位作直腸指診，不宜取膝胸臥位者，可取仰位或側(cè)臥位。 注意前列腺大小、硬度，有無壓痛、結(jié)節(jié)或腫塊，中央溝是否存在，活動度如何，有無固定感。精囊是否觸及，注意其硬度及有無壓痛。如有異常發(fā)現(xiàn)。繪圖標(biāo)明其大小及部位。檢查老年患者時，須防發(fā)生虛脫。

6．腎上腺疾病及高血壓患者的有關(guān)特殊體征檢查，亦應(yīng)包括在泌尿外科的檢查項(xiàng)內(nèi)：

（1）觀察是否呈向心性肥胖，皮膚有無紫紋、痤瘡、脫發(fā)或須毛增多，有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。

（2）有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現(xiàn)。

（3）檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況，高血壓及其波動幅度，以及各種有關(guān)的神經(jīng)反射。

（4）檢查腹部及盆腔有無腫塊，注意甲狀腺有無結(jié)節(jié)或腫塊。

（5）疑為腎血管性高血壓者，須測四肢血壓，上腹部聽診有無血管雜音。

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一頁