病案書寫規(guī)范神經(jīng)科病歷

（一）診斷討論 根據(jù)患者主訴及體檢情況，分析如下。

定位：左側大腦半球頸動脈系統(tǒng)。

定性：患者病前無外傷、發(fā)熱史，有高血壓及高脂血癥史。起病急驟，安靜時發(fā)病，意識清晰，高血壓動脈硬化性缺血性血管病變可能性大，待有關輔助檢查后確定。

（二）診療計劃

1.查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風濕因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK

2.攝頭顱正、側位片。

3.查腦脊液壓力、常規(guī)及生化。

4.腦電圖、腦血流圖檢查。

5.腦血管造影（左頸動脈）。

6.必要時作腦CT或MRI檢查

7.給活血化瘀、改善微循環(huán)、降脂治療（詳見醫(yī)囑）。

鄧倚天/羅正烈

病程記錄

1991-3-29  15:00

患者神志清楚，無頭痛、惡心和嘔吐，生命體征平穩(wěn)，右側不完全偏癱。為初步了解卒中性質(zhì)，征得患者及家屬的同意，擬行腰穿檢查。

1991-3-29  16:30 腰穿記錄

患者左側臥位，常規(guī)消毒，以普魯卡因局部麻醉，在腰3～4間隙進針約3.5cm，穿刺順利，拔出針芯，流出無色透明腦脊液，測初壓2.06kPa(210mmH2O)，留標本分別送常規(guī)、生化檢驗。拔針后囑平臥6h，術中、術后病人無不適反應，術后血壓20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。

鄧倚天/羅正烈

1991-3-30患者一般情況佳，生命體征基本穩(wěn)定，能進半流食，語言表達欠清，原偏癱肢體肌力有進步，上肢Ⅲ級，下肢Ⅳ級。

血脂測定報告，甘油三酯明顯增設；腦脊液常規(guī)和生化檢驗結果均在正常范圍內(nèi)；顱片正常。

請示主治醫(yī)師后，囑午后行左頸動脈造影，擬采取溶栓治療。

鄧倚天/羅正烈

1991-3-30 16:00 頸動脈造影術記錄

患者仰臥，暴露左頸部，常規(guī)消毒、局麻，胸鎖乳突肌內(nèi)緣平環(huán)狀軟骨處進針（17號穿刺針），穿刺順利，見鮮紅色動脈血外噴，放回針芯，固定后推注60%泛影葡胺8ml（稀釋至10ml）二次，先后拍攝正側位片共8張，拔針后指壓止血5min，后以沙袋壓迫。手術中病人無特殊不適，安返病房，術后血壓20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。穿刺部無血腫形成，無Horner綜合征，聲帶無麻痹現(xiàn)象。

濕片示左側大腦中動脈起始部閉塞。

已向值班醫(yī)師口頭交班，囑注意頸部穿刺部（如血腫）、氣管位置、呼吸等情況。

鄧倚天/羅正烈

1991-3-31 主治醫(yī)師巡診記錄

孫主治醫(yī)師巡視病房，詳詢病史，仔細體檢，除發(fā)現(xiàn)已獲體征外，尚有咳嗽動作后胸腹肌肉廣泛收縮，左側尤甚，呈木板狀，叩擊多處肌肉均有強直反應。結合以往肌電圖所見Ⅰ型先天性肌強直癥無疑。從所畫家系圖看，也較支持，望對家族成員作詳細調(diào)查（預約體檢）。左頸動脈搏動較弱，提示從該側灌流至半球的血循環(huán)量不足，腦血管造影完全證實大腦中動脈起始部閉塞。目前以改善腦微循環(huán)治療為主，應注意觀察甲皺和結膜微循環(huán)的變化，及時記錄。另外，明日檢查出血時間、血凝時間、血小板計數(shù)和優(yōu)球蛋白情況，如屬正常，則及早用尿激酶或溶纖維蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治療。

鄧倚天/羅正烈

1991-4-1 主任巡診記錄

主管醫(yī)師匯報病史、檢查發(fā)現(xiàn)，以及入院48小時以來的診療經(jīng)過。

孫琪主治醫(yī)師：病史和體檢結果準確，診斷左側大腦中動脈形成和I型先天性肌強直無疑�，F(xiàn)急血管病之急，初步打算用溶栓劑（尿激酶4萬U）靜滴，每日2次，預計療程7天。

高主任分析：本病人發(fā)病特點符合高血壓腦卒中，發(fā)病年齡較小，僅49歲，病后無意識障礙，無頭痛、嘔吐及其他顱內(nèi)高壓體征和主訴，經(jīng)活血化瘀治療，偏癱癥狀明顯好轉(zhuǎn)，應考慮腦血栓形成可能性較大。此外，病人脈率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，較正常男子稍高，意味著球蛋白增高，應進一步查葡萄糖耐量試驗、腎功，作腦電圖+壓頸試驗，腦血流圖+壓頸試驗。

本例發(fā)病已5～6天，估計血栓干涸。尿激酶恐難奏效；TPA、抗栓酶-3成品供應困難；故現(xiàn)仍以一般活血化瘀治療為妥。醫(yī).學.全.在.線52667788.cn

鄧倚天/羅正烈

1991-4-15 交班記錄

患者李希順，男50歲，于今年3月26日晨突然右半身癱瘓，運動性失語，29日入我院病房。發(fā)病至今無意識障礙，無頭痛、嘔吐。以往有高血壓、高脂血癥及先天性肌強直癥史。體檢：神清，不全運動性失語，血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右側中樞性面癱、舌癱及偏癱，肌力右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，右半身淺、深感覺障礙。左手握拳后松開困難，叩擊肌肉出現(xiàn)肌球。初步考慮左大腦中動脈血栓形成，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療，同時進一步檢查頭顱平片正常，腦電圖提示左半球慢波增多，腦血流圖及壓頸試驗基本正常，血、尿、糞常規(guī)正常，血糖、肝腎功正常，血沉19mm/h，飽餐后尿糖兩次正常，腰穿壓力2.06kPa(210mmH₂O)，常規(guī)、生化均在正常范圍，頭顱超聲中線波向右移位0.2cm，腦血管造影示左側大腦中動脈起始部閉塞。高主任查房及全科討論，根據(jù)其發(fā)病情況、體征及其他檢查情況，確診為腦血栓形成。

目前通過改善腦微循環(huán)和支持治療，病情好轉(zhuǎn)，肌力右上肢Ⅲ級，右下肢Ⅳ級，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

鄧倚天/羅正烈

1991-4-16 接班記錄

患者李希順，男，49歲，在安靜狀態(tài)下突發(fā)右半身癱瘓伴運動性失語，外院對癥處理無明顯改善，于3月29日入我院病房，經(jīng)過體檢及輔助檢查，確診為左大腦中動脈血栓形成。給予活血化瘀、改善微循環(huán)及降血脂治療，病情穩(wěn)定，肌力逐漸恢復。

目前病人情況：神清，血壓穩(wěn)定，語言表達?

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