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  病案書寫規(guī)范神經(jīng)科病歷           ★★★ 【字體:

病案書寫規(guī)范神經(jīng)科病歷

文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2007-4-17 1:22:13 技能論壇
第十一節(jié) 神經(jīng)科病歷

一、科病歷書寫要求

病史 按一般病歷的內(nèi)容與要求書寫,但對病史采集應(yīng)注意以下幾點:

1.  對主要癥狀的性質(zhì)必須明確無誤,避免籠統(tǒng),如患者訴述頭痛,應(yīng)仔細(xì)詢問究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感,還系真正的疼痛;又如頭昏,究系“頭重足輕”、“頭昏眼花”,還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的眩暈。

2.對主要癥狀有關(guān)的資料,不要遺漏或含混。如昏倒,應(yīng)詢問當(dāng)時有無意識喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時體位、前后情況及伴隨癥狀(面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等);又如抽搐發(fā)作,要弄清抽搐的部位、形式、持續(xù)時間,有無跌倒、受傷、小便失禁以及意識狀況、發(fā)作頻率等。這些資料,患者本人往往不能完全提供,要問目睹者或了解者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者,應(yīng)由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。

3.必須詳細(xì)了解起病時情況的輕重緩急,癥狀出現(xiàn)的先后次序,以及整個病情的演變過程。有的患者難以詳細(xì)回答,尤其是有某些精神障礙的患者,因此往往須反復(fù)詢問。

4.記錄時,對主訴與現(xiàn)病史,宜盡量保留原來語氣,甚至逐字逐句地按患者原話,加以摘錄。

5.采取病史時,應(yīng)注意觀察一般狀況,如:面容、瞼裂、瞬眼、眼球運動、眼球凸           出或凹陷,面部對稱否、說話語氣及音調(diào)、唾液吞咽、姿勢、不自主動作等。

病史的價值還在于對體格檢查起指導(dǎo)作用。根據(jù)病史及初步觀察,可以合理地安排檢查計劃,著重檢查的內(nèi)容,如運動、感覺、顱神經(jīng)或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐病變,則應(yīng)詳查會陰“馬鞍”部位,以確定有無骶部感覺缺失;懷疑腦部病變,應(yīng)著重查失認(rèn)癥、失語、偏癱等。病史提示的這些部位,檢查時要求特別注意。如起立頭暈,應(yīng)查是否直立低血壓;發(fā)作性肢體麻刺,黑朦、昏倒或提示癲病,可讓患者過度換氣3分鐘,觀察有無癥狀及體征出現(xiàn),上樓無力者應(yīng)觀察其登樓情況;吞咽困難者可試給東西吃;過度疲勞尤其影響顱神經(jīng)支配的肌肉,可囑患者作100次重復(fù)動作和作重癥肌無力藥物試驗。

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