第一章 頭頸部腫瘤
第一節(jié)、頭頸腫瘤總論
一、 流行病學
頭頸部腫瘤包括自顱底到鎖骨上，頸椎以前這一解剖范圍的腫瘤，以惡性腫瘤為主。計有：頭面部軟組織，耳鼻咽喉，口腔，涎腺，頸部軟組織，甲狀腺等部位的腫瘤。通常不包括顱內(nèi)、頸椎腫瘤及眼內(nèi)腫瘤。解剖知識見相關(guān)解剖學教科書。
頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率不高。美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫資料統(tǒng)計，從1985－1994年有頭頸腫瘤患者301，350，占全身惡性腫瘤的6.6％。在我國，男性發(fā)病首位是鼻咽癌，其次為喉癌、口腔癌；女性發(fā)病首位是甲狀腺癌，其次為鼻咽癌、口腔癌。我國頭頸部惡性腫瘤占全身腫瘤的比例接近百分之十。
二、 病理學
頭頸部解剖復(fù)雜，三個胚葉組織均存在，其組織病理類型很多。耳鼻咽喉和口腔的惡性腫瘤絕大多數(shù)為鱗狀細胞癌。涎腺惡性腫瘤的病理較復(fù)雜。粘液表皮樣癌，腺樣囊性癌，腺泡細胞癌、，腺癌等均可見到。甲狀腺癌中多見的是甲狀腺乳頭狀腺癌、甲狀腺濾泡狀腺癌，，還有甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌。皮膚多見的有基底細胞癌、惡性黑色素瘤等。頸部軟組織惡性腫瘤有原發(fā)醫(yī)學全在線52667788.cn和繼發(fā)。原發(fā)腫瘤較少，來自頸部軟組織，種類繁多。
三、 診斷及分期
腫瘤患者的診斷需要明確腫瘤性質(zhì)及腫瘤范圍。前者依靠病理診斷，后者依靠醫(yī)師綜合分析患者主訴并進行各項臨床檢查。腫瘤患者在治療前要確定原發(fā)灶侵襲范圍，有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及可能存在的遠處轉(zhuǎn)移。首先是耳鼻咽喉部口腔頜面部及頸部的體檢。其次是實驗室化驗及各種影像學檢查，如常規(guī)X線，B超，CT，核素檢查及磁共振成像，正電子發(fā)射斷層掃描（PET)等。應(yīng)按照體檢所見按部位進行。分期詳見UICC 2002年頭頸部腫瘤分期。
四 治療
治療原則－多學科多手段的綜合治療
惡性腫瘤近代治療已有百年歷史，長期臨床經(jīng)驗積累證明惡性腫瘤的根治性治療需要多學科、多手段的綜合治療。單一學科、單一治療手段已經(jīng)難以包攬惡性腫瘤的治療任務(wù)。惡性腫瘤的治療目的是根治性的，就是說，要求治愈。但就惡性腫瘤而言，根治性治療是相對的。當前世界治療水平，全身惡性腫瘤（各種腫瘤、早晚期混合統(tǒng)計)在治療后的5年生存率在40％左右。
綜合治療的應(yīng)用有三個手段:手術(shù)、放射治療和化療。其他有些新興的治療如生物治療或基因治療等，還在實驗室階段。難以規(guī)范化應(yīng)用。中醫(yī)治療可以輔助西醫(yī)提高根治效果，治療或減輕西醫(yī)治療后的副作用。
（一)手術(shù)和放療 對頭頸部鱗癌來說，手術(shù)和放療這兩大治療手段的綜合應(yīng)用是最常用的綜合治療手段。以患者病變分期來決定治療，頭頸部各器官I期和II期病變，均可單獨用放療或手術(shù)治療，不需綜合應(yīng)用，治療后5年生存率大致相當。但以放療療效略差。III期及IV病變放射治療后控制率明顯下降，治療上應(yīng)以手術(shù)為主，配合應(yīng)用放射治療。從理論上說，放射治療容易控制腫瘤周邊的病灶，而腫瘤中心部分對放射線較抗拒。單純手術(shù)治療腫瘤常常在周邊復(fù)發(fā)，但有利于切除放療后殘留中心腫瘤。綜合使用放射和手術(shù)，可以取得互補作用。
術(shù)前放療或術(shù)后放療 術(shù)前或術(shù)后放療均為輔助治療，可以提高晚期患者的局部控制率及生存率。
術(shù)前放療 劑量40－50Gy。放療結(jié)束后兩到四周內(nèi)手術(shù)。
術(shù)后放療 手術(shù)后4－6周內(nèi)放療，劑量60－70Gy。手術(shù)后隔間過長，或劑量少于60Gy，效果不佳。
手術(shù)：原發(fā)灶廣泛切除術(shù)，加區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)（根據(jù)病情)提高了臨床治愈率。但由于腫瘤所在器官廣泛切除，造成生理功能的缺陷和毀容，影響術(shù)后生存質(zhì)量。目前，“功能保全性外科”的新概念已經(jīng)被普遍接受。功能保全性手術(shù)是在保證腫瘤治愈率的前提下，在綜合治療的基礎(chǔ)上，縮小手術(shù)范圍，加強修復(fù)手段的應(yīng)用，保留患者的器官功能，提高生存質(zhì)量。值得注意的是：它的應(yīng)用不能犧牲腫瘤的治愈率，功能保全性外科對腫瘤的治愈率應(yīng)相當于傳統(tǒng)的根治術(shù)的治愈率。
放療：與手術(shù)綜合的方法，有人主張手術(shù)前放療，有人主張手術(shù)后放療，各有利弊。術(shù)前放療有利于控制腫瘤周邊的亞臨床灶，縮小手術(shù)范圍；降低腫瘤細胞的活力，減少術(shù)后的遠處轉(zhuǎn)移。但隨著放射劑量的增加，手術(shù)的并發(fā)癥也大幅上升，因此術(shù)前放療的劑量受到了限制，多為50Gy。術(shù)后放療則無此限制，劑量在60Gy以上，且有手術(shù)對腫瘤范圍的判斷以及病理類型的明確，可以更好的制定放療方案。但是由于手術(shù)瘢痕影響了腫瘤氧和，對射線敏感性降低。醫(yī).學全在線提供52667788.cn
（二)化學治療 單獨應(yīng)用化療對頭頸部腫瘤無根治效果。近年來，隨著化療藥物臨床應(yīng)用的進展，開始采用先化療后手術(shù)或放療；或者放療后加化療，逐漸形成手術(shù)，放療，化療的綜合。應(yīng)用化學治療（常以順鉑和氟脲嘧啶為主)作為誘導(dǎo)治療，化療后再用放療，兩者治療后無效者再手術(shù)。這一療法在世界范圍內(nèi)應(yīng)用近10余年的經(jīng)驗，對實體瘤頭頸鱗癌（口咽、喉、喉咽)的治療，并不能提高療效。但對一些低分化癌、易于全身轉(zhuǎn)移的可以配合放療或手術(shù)應(yīng)用。
由于頭頸惡性腫瘤大多對化療不敏感，因次化療在頭頸惡性腫瘤的綜合治療中應(yīng)用較少。隨著更多、更有效抗癌藥物的出現(xiàn)，尤其是鉑類類抗癌藥物的廣泛應(yīng)用，以及聯(lián)合化療的進展、動脈灌注化療的進步、對化療耐藥和化療增敏的研究，逐步提高了化療在頭頸惡性腫瘤綜合治療中的地位。醫(yī)學全在線52667788.cn
同步放化療的應(yīng)用，使得化療發(fā)揮了越來越大的作用。它利用化療藥物的放療增敏作用、細胞周期同步化作用以及與放療作用機制的互補，以期達到控制腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移的治療效果。目前常用的增敏性化療藥有5-氟脲嘧啶、順鉑及紫杉醇類等。
根據(jù)放療的形式，同步放化療可以分為三種類型：根治性同步放化療、術(shù)前同步放化療和術(shù)后同步放化療。這三種治療模式的治療方式與目的各不相同。根治性同步放化療：在根治性放療的同時加用化療，如果達到CR，密切觀察即可。如果腫瘤殘存或復(fù)發(fā)則行手術(shù)挽救。該方式的目的為功能并提高生存率。與單純放療相比，根治性同步放化療對于晚期頭頸腫瘤的患者不僅對局部有良好的控制，還能減少遠處轉(zhuǎn)移，尤其是對于不可切除的病例能明顯提高生存率。手術(shù)挽救是對同步放化療的必要的補充。當治療結(jié)束有腫瘤殘存或治療后復(fù)發(fā)的病例都應(yīng)當手術(shù)切除挽救。術(shù)前同步放化療：在術(shù)前放療中加用化療，目的是提高腫瘤緩解率、顯著縮小腫醫(yī)學全在線52667788.cn瘤，進而提高喉功能的保留率。術(shù)后同步放化療，術(shù)后同步放化療較單純術(shù)后放療能夠顯著提高生存率。
五、預(yù)后
頭頸部腫瘤由于病變部位相對表淺，有利于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，治愈率較高，可達40－70%。以甲狀腺癌，腮腺癌，喉癌等療效較好，下咽癌，頸段食管癌等最差。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響頭頸部癌預(yù)后的重要因素，一旦發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的生存率約下降１／２.III-IV期頭頸部惡性腫瘤預(yù)后很差，大多需要綜合治療才能提高遠期生存率。
第二節(jié)、眼部腫瘤
一、 基底細胞癌 是最常見的眼瞼惡性腫瘤。常發(fā)生于下瞼近內(nèi)眥部位。 最常見的為一無痛性、珍珠樣小結(jié)節(jié)，質(zhì)地比較堅硬，表面有毛細血管擴張，多含有色素。此腫瘤趨向于僅侵犯局部組織，很少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。此腫瘤對放射治療敏感，可首選放療， 單純放療治療愈率高達90%以上。對于未累及眼球、眼眶的病變， 對生長在內(nèi)眥附近的病變，選擇放療較手術(shù)而言，既能獲得根治性療效， 又可保存眼瞼功能， 同時， 無手術(shù)易毀容的缺點。即使不宜單純放療的病變， 亦可先行放療，待病灶縮小后再手術(shù)。醫(yī)學全在線52667788.cn
二、瞼板腺癌 在眼瞼惡性腫瘤中居第二位。多發(fā)生在50歲以上的患者，并以女性患者為多，上瞼發(fā)生率大于下瞼。常為單發(fā)病變，早期可表現(xiàn)為位于瞼板內(nèi)、皮下或瞼緣部的黃白色小硬結(jié)，外觀很像霰粒腫。瞼板腺癌的發(fā)展比較迅速，容易出血及破潰。瞼板腺癌可侵犯周圍組織并擴展至眼眶內(nèi)，并可轉(zhuǎn)移到耳前或頜下淋巴結(jié)，有少數(shù)患者可轉(zhuǎn)移到肝、肺及縱隔等部位。如腫瘤組織侵犯表皮內(nèi)、淋巴管、血管或眼眶者，臨床預(yù)后差。治療：對腫瘤應(yīng)進行廣泛、52667788.cn徹底的手術(shù)切除治療。瞼板腺癌因?qū)ι渚�不敏感， 故僅對手術(shù)困難或拒絕手術(shù)者采用放療。
三、鱗狀細胞癌 在眼瞼三種常見的上皮惡性腫瘤中占第三位。常發(fā)生于中、老年患者，上、下瞼均可發(fā)病，但是以下瞼較多見。尤其好發(fā)于瞼緣皮膚粘膜移行處。典型的腫瘤組織邊界不規(guī)則，邊緣質(zhì)硬隆起，潰瘍深度較淺，并可有組織壞死以及繼發(fā)感染�？砂橛辛馨徒Y(jié)和遠部位的轉(zhuǎn)移。治療：應(yīng)徹底切除腫瘤病變。術(shù)中或術(shù)后可輔以放療.鱗癌雖對放療治療的反應(yīng)不及基底細胞癌高，但放療仍為主要治療手段之一。
四、其他類型的腫瘤尚有惡性黑色素瘤，視網(wǎng)膜母細胞瘤，脈絡(luò)膜黑色素瘤，眼眶橫紋肌肉瘤，眼眶惡性淋巴瘤，眼眶綠色瘤，淚腺腺樣囊腺癌，眶內(nèi)神經(jīng)母細胞瘤等。醫(yī).學全在線提供52667788.cn
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