一、歷史與現(xiàn)狀
斷肢再植的基礎(chǔ)研究是從60年代初開始的。1963年1月上海第六人民醫(yī)院成功地完成了世界首例斷肢再植術(shù)，在當(dāng)時(shí)被稱為人類醫(yī)學(xué)史上的奇跡。60年代后期，技術(shù)操作更為精細(xì)的斷指再植又獲得成功。經(jīng)過(guò)二十多年的努力，斷肢、斷指再植術(shù)在國(guó)內(nèi)外得以廣泛開展，成活率不斷提高，一般可達(dá)85%以上。因內(nèi)一些醫(yī)院的成活率達(dá)到90%以上，處于世界領(lǐng)先地位。目前的研究重點(diǎn)，是在繼續(xù)提高再植成活率的同時(shí)，如何爭(zhēng)取良好的功能恢復(fù)。因?yàn)閿嘀皵嘀冈僦驳哪康模窃谕炀葌麊T生命的前提下，不僅僅是要讓肢體成活，還要使被挽救的肢體盡可能地恢復(fù)功能，發(fā)揮應(yīng)有的作用。要達(dá)到這一目的并非容易，因?yàn)閿嘀�、斷指再植是一�?xiàng)復(fù)雜精細(xì)的技術(shù)操作，術(shù)者應(yīng)具備全面、扎實(shí)的理論知識(shí)，并熟練掌握各項(xiàng)基本操作技術(shù)和顯微外科技術(shù)。臨床上常見因某些技術(shù)原因造成再植失敗，或雖再植肢體成活但功能不佳，甚至成為累贅。
在開展斷肢、斷指再植的基礎(chǔ)上，顯微外科技術(shù)得到不斷發(fā)展，新手術(shù)、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。1965年國(guó)外采用拇趾游離移植術(shù)重建缺損拇指獲得成功。次年上海華山醫(yī)院首創(chuàng)第二足趾游離移植重建拇指術(shù)。各種類型的帶血管的游離皮瓣、肌皮瓣移植、骨與骨皮瓣移植、關(guān)節(jié)移植、神經(jīng)移植、顯微淋巴吻合等手術(shù)方法也逐漸發(fā)展，并取得了良好的效果。近年在開展單組織移植的基礎(chǔ)上，對(duì)一些復(fù)雜病例還開展了在同一供區(qū)部位取多種組織的復(fù)合組織移植，和在不同供區(qū)部位取多種組織的組合組織移植，以達(dá)到修復(fù)受區(qū)缺失的組織，重建功能與外形的目的。目前，顯微外科技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科的各個(gè)領(lǐng)域。
二、斷肢再植的適應(yīng)癥與禁忌癥
�。ㄒ�)傷員全身情況能否耐受手術(shù)。斷肢常由較大暴力所致，往往并發(fā)創(chuàng)傷性休克及其它重要臟器損傷。在診斷、處理時(shí)，既要注意局部情況，更要有全局觀點(diǎn)，以挽救生命為前提，首先處理休克或重要臟器損傷，斷肢可暫行冷藏保存，待傷員全身情況許可后再行再植手術(shù)。對(duì)一些創(chuàng)傷重，全身情況一時(shí)難以糾正的病例，應(yīng)放棄肢體的再植，切不可冒然行事，否則可能導(dǎo)致全身情況惡化，甚至死亡，根本談不上肢體的成活及恢復(fù)功能。
（二)局部條件。再植的目的是為了恢復(fù)肢體的功能，絕非單純?yōu)榱舜婊�。因此要求斷離肢體必須有一定的完整性。如果組成肢體功能的重要組織如神經(jīng)、血管、骨骼、肌肉等已經(jīng)毀損，則不能再植。有的上肢撕脫全斷，神經(jīng)自椎間孔內(nèi)離斷無(wú)法修復(fù)，即使血管接通肢體成活，也不能恢復(fù)功能，反成累贅，喪失再植的實(shí)際意義，因此不能再植。對(duì)大腿離斷的病例，目前絕大多數(shù)專家均認(rèn)為屬斷肢再植的禁忌癥。因大腿有豐富的肌肉組織，缺血可使大量肌組織變性、壞死，分解出大量有害物質(zhì)，引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡。另外，由于離斷平面高，傷情很重，多數(shù)傷員全身情況差，難以耐受再植手術(shù)，且神經(jīng)修復(fù)效果較差，成活后的功能不理想。
�。ㄈ�)再植的時(shí)限與環(huán)境溫度。肢體離斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因缺氧等原因，細(xì)胞變性、分解，最后形成不可逆性改變。即使再植后血流恢復(fù)，肢體仍不免壞死。特別是肌肉組織對(duì)缺血的耐受性較差，組織在缺氧和分解過(guò)程中產(chǎn)生大量毒素，吸收入血后可引起嚴(yán)重中毒，甚至死亡。因此，時(shí)間因素是重要的。在考慮時(shí)間因素的同時(shí)，應(yīng)把環(huán)境溫度等影響因素考慮在內(nèi)。當(dāng)肢體離斷后，組織細(xì)胞并非立即死亡，仍能依靠組織內(nèi)殘存的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行微弱的新陳代謝。環(huán)境溫度愈高，組織細(xì)胞的新陳代謝就愈旺盛，斷肢缺血耐受時(shí)間就愈短。相反，環(huán)境溫度低，新陳代謝減慢，斷肢缺血耐受時(shí)間就相應(yīng)延長(zhǎng)。另外，還應(yīng)考慮到肢體離斷平面的影響。離斷平面高，肌肉豐富的肢體，耐受缺血的時(shí)間較短；離斷平面低，肌肉較少的肢體，耐受缺血的時(shí)間較長(zhǎng)�？傊壳斑�沒有一個(gè)絕對(duì)的再植時(shí)間限度，應(yīng)根據(jù)具體情況，將各種影響因素綜合起來(lái)，作出正確的判斷。過(guò)去有人提出“超過(guò)6小時(shí)以上就不能再植”的觀點(diǎn)，經(jīng)實(shí)踐證明是錯(cuò)誤的。有許多再植成功的病例，都超過(guò)了6小時(shí)。對(duì)經(jīng)過(guò)低溫保存，離斷平面較低的斷肢，再植的時(shí)間指征可以適當(dāng)放寬，但也不能沒有限度。缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，組織已發(fā)生較明顯的變性、壞死的肢體，強(qiáng)行再植可以危及生命，應(yīng)視為禁忌。
�。ㄋ�)技術(shù)條件 應(yīng)有經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練，具備豐富的專業(yè)知識(shí)和熟練的操作技巧的人才以及必需的設(shè)備條件，方能實(shí)施再植手術(shù)。否則應(yīng)迅速后送到有條件的醫(yī)院，避免或減少因技術(shù)原因造成的再植失敗或再植成活后肢體無(wú)功能恢復(fù)等問(wèn)題。
三、斷肢再植技術(shù)
�。ㄒ�)術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉
1.糾正休克 除一般準(zhǔn)備外，首先糾正休克。斷肢傷員往往因大量失血而有休克，應(yīng)立即糾正，同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)，待血壓正常時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)。如不完全糾正休克就進(jìn)行再植，可威脅傷員的生命。血壓低也使吻合的血管易栓塞。
2.麻醉 在上臂宜用連續(xù)臂叢麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小時(shí)麻醉作用，必要時(shí)可重復(fù)注射。如用布比卡因可獲得更長(zhǎng)的麻醉時(shí)間。在下肢宜用硬膜外麻醉。
�。ǘ�)清創(chuàng)術(shù)
做好完善和徹底的清創(chuàng)術(shù)預(yù)防感染，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。清創(chuàng)要求較一般外傷更為嚴(yán)格。如損傷污染不嚴(yán)重，傷后6小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)，預(yù)防感染是可靠的。徹底清創(chuàng)與保留肢體長(zhǎng)度二者是矛盾的統(tǒng)一體，為了保留肢體，就必須徹底清創(chuàng)。否則一旦發(fā)生感染，將危及肢體，甚至危及生命；但也不應(yīng)過(guò)多的去除可成活的組織，造成肢體過(guò)短，影響功能。
清創(chuàng)時(shí)對(duì)各種組織的處理：
1.皮膚 按一般原則洗凈皮膚及傷口。環(huán)形切除皮緣，去除多少應(yīng)根據(jù)傷情，撕脫或挫傷的皮膚應(yīng)完全切除。
2.肌肉、肌腱 嚴(yán)重?fù)p傷的肌肉應(yīng)予切除。肌腱較堅(jiān)韌，多數(shù)為表面污染，切除要慎重，一般只切除斷端末端。對(duì)不需縫合的肌腱如指淺屈肌腱，應(yīng)多切除一些，以預(yù)防術(shù)后粘連。
3.神經(jīng) 修復(fù)神經(jīng)是恢復(fù)肢體功能的重要環(huán)節(jié)。不可輕易切除神經(jīng)組織，以免影響對(duì)端吻合。神經(jīng)一般也是表面污染，洗凈后暫不切除傷部，待縫合時(shí)再?zèng)Q定去除多少。對(duì)挫傷未斷的神經(jīng)，慎勿切斷，觀察恢復(fù)或二期處理。
4.血管 在斷肢的平面，根據(jù)解剖，找出擬吻合的動(dòng)、靜脈，只剪除污染較重部分，待吻合血管時(shí)再作進(jìn)一步清創(chuàng)，用小動(dòng)脈夾夾住斷裂端或細(xì)線結(jié)扎、止血并作為標(biāo)志（圖3-174，3-175)。
圖3-174 上肢動(dòng)脈
圖3-175 下肢動(dòng)脈
�。ㄈ�)斷肢灌注
清創(chuàng)后再對(duì)斷離肢體進(jìn)行灌注。先用肝素生理鹽水，再用新鮮肝素血液。在斷手用血約50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有：
1.沖出代謝產(chǎn)物及小血管中的凝血塊，有利于提高血管吻合效果和減少中毒現(xiàn)象。
2.擴(kuò)大痙攣關(guān)閉的小血管和毛細(xì)血管網(wǎng)，恢復(fù)毛細(xì)血管的虹吸作用。
3.用肝素血灌注，可提供斷肢營(yíng)養(yǎng)，延長(zhǎng)離體組織生存時(shí)間。
4.可以判斷斷肢血管網(wǎng)的流通情況。斷肢血管正常時(shí)，灌注后凹陷的指（趾)腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網(wǎng)受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當(dāng)。
