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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 外科學(xué) > 普通外科學(xué) > 正文:8-3 急性胰腺炎
    

急性胰腺炎

 

  四、診斷與鑒別診斷

  當(dāng)本病具有上述典型病史、癥狀與體征時(shí),結(jié)合血尿淀粉酶測(cè)定(>256溫氏單位或>500蘇氏單位),及影像(X線、B超及CT)檢查,診斷多無(wú)困難。反之,當(dāng)無(wú)典型臨床表現(xiàn)時(shí),則不易診斷,因此,凡遇到急腹癥時(shí),即應(yīng)想到本病的可能,對(duì)其臨床征象及各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作動(dòng)態(tài)觀察,以便補(bǔ)充、完善診斷。必要時(shí)腹腔穿刺抽出液進(jìn)行淀粉酶測(cè)定對(duì)診斷有較大幫助。有時(shí)還應(yīng)注意,引起本病的原發(fā)疾病,以防被掩蓋。因而要仔細(xì)分析,防止誤診。同時(shí)在診斷中應(yīng)與急性膽囊炎、膽石癥、潰瘍病穿孔、急性腸梗阻及冠心病等相鑒別,依據(jù)諸病各自的特點(diǎn)與本病比較即可加以區(qū)別。

  五、治療

  急性胰腺炎的治療應(yīng)根據(jù)病變的輕重加以選擇,原則上輕型可用非手術(shù)療法,以內(nèi)科處理為主,對(duì)重型的膽源性胰腺炎及其繼發(fā)病變,如胰腺膿腫、假性胰腺囊腫等需積極支持和手術(shù)處理,以挽救生命。

  (一)非手術(shù)治療

  1.解痙止痛(1)杜冷丁、阿托品肌注。在腹痛劇烈時(shí)予以應(yīng)用。不宜單獨(dú)使用嗎啡止痛,因其導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣,合用阿托品可對(duì)抗其所引起的痙攣,效果好。(2)針刺治療:體針取陽(yáng)陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等。耳針取胰區(qū)、膽區(qū)。(3)劇痛不緩解者,可用0.1%奴夫卡因300~500ml,靜脈滴注。

  2.控制飲食和胃腸減壓輕型者可進(jìn)少量清淡流汁,忌食脂肪、刺激性食物,重癥者需嚴(yán)格禁飲食,以減少或抑制胰液分泌。病情重篤或腹脹明顯者,應(yīng)行胃腸減壓,可抽出胃液,減少胃酸刺激十二指腸產(chǎn)生促胰液素、膽囊收縮素等,使胰液分泌減少,并可防治麻痹性腸梗阻。禁食期間應(yīng)予輸液、補(bǔ)充熱量、營(yíng)養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)平衡,糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時(shí)可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)以維持水電解質(zhì)和熱卡供應(yīng)。優(yōu)點(diǎn)是可減少胰液分泌,使消化道休息,代償機(jī)體分解代謝。

  3.應(yīng)用抗生素一般常用青霉素鏈霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、磺芐青霉素、先鋒霉素等,為控制厭氧菌感染,可同時(shí)使用甲硝唑。由于胰腺出血壞死、組織蛋白分解產(chǎn)物常是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基,故在重型病例中尤應(yīng)盡早使用,可起到預(yù)防繼發(fā)感染及防止并發(fā)癥等作用。

  4.胰酶抑制劑常用者:①抑肽酶(Trasylol),具有抗蛋白酶及胰血管舒緩素的作用。首量20萬(wàn)μ,以后20萬(wàn)μ/6小時(shí),靜脈;20萬(wàn)μ、2次/日、靜滴,連用5日。②5-FU,為細(xì)胞毒藥物,可抑制DNA、RNA合成,減少胰酶分泌,對(duì)胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用,每日100~500mg、靜滴,或250mg加入5%葡萄糖液500ml中靜滴,24小時(shí)可重復(fù)一次。

  5.給予抗膽堿藥物阿托品、654-2、東莨菪堿、普魯本辛,以抑制胰液分泌,宜早期反復(fù)應(yīng)用。同時(shí)應(yīng)給予制酸劑甲氰咪聽(tīng)呱200mg、4次/日,氫氧化鋁膠、碳酸氫鈉口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素對(duì)抑制胰外分泌有一定作用,亦可選用。

  6.激素應(yīng)用一般因其可引起急性胰腺炎不主張用。但重型胰腺炎伴休克;中毒癥狀明顯、疑有敗血癥,或病情突然惡化;嚴(yán)重呼吸困難,尤出現(xiàn)ARDS時(shí);或有緊上腺皮質(zhì)功能不全者,應(yīng)予氫考500~1000mg、或地塞米松20~40mg、靜點(diǎn)、連用三日,逐減量至停用?蓽p輕炎癥反應(yīng)、降低毛細(xì)血管的通透性及水腫。

  7.中藥治療:①清胰湯Ⅰ號(hào):適用于水腫型胰腺炎,尤適于肝郁氣滯,脾胃濕熱。方劑組成:柴胡15g、黃苓9g、胡連9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生軍15g、芒硝9g(沖服)。每日一劑,二煎,分二次服。②清胰湯Ⅱ號(hào):適用膽道蛔蟲性胰腺炎,可疏肝理氣,驅(qū)蛔安蛔。方劑組成:柴胡15g、黃芩9g、連翹9g、木香9g、檳榔30g、使君子30g、苦棟皮30g、細(xì)辛3g、芒硝9g(沖服)。每日一劑、兩煎,分二次服。此二方適用于大多數(shù)急性胰腺炎,臨床上可隨癥加減,熱重時(shí)加二花、連翹,濕熱重加菌陳、桅子、龍膽草。嘔吐重加代赭石、竹茹。積食加萊菔子、焦三仙,痛重加川棟子、元胡索,胸滿加厚樸、枳實(shí),肩背痛加瓜蔞、薤白、防風(fēng)等。

  8.抗休克:重型者常早期即出現(xiàn)休克,主要由于大量體液外滲,可使循環(huán)量喪失40%,故出現(xiàn)低血容量休克,是早期死亡原因,故依據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積和電解質(zhì)的監(jiān)測(cè),補(bǔ)給平衡鹽液、血漿、新鮮全血,人體白蛋白、右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液,以恢復(fù)有效循環(huán)量和電解質(zhì)平衡,同時(shí)應(yīng)維持酸堿平衡,在上述情況改善后,在排除心功不全引起的低血壓后,可應(yīng)用升壓的血管活性藥物,多巴胺為首選。此外,還應(yīng)給予廣譜抗生素及激素以調(diào)動(dòng)機(jī)體應(yīng)激能力提高效果。同時(shí)應(yīng)保護(hù)腎功能,應(yīng)用利尿劑,必要時(shí)行腹膜透析。呼吸衰竭時(shí),應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治,予以高流量吸氧,必要時(shí)應(yīng)行氣管切開(kāi)和正壓呼吸。若有心功能不全應(yīng)及時(shí)給予強(qiáng)心劑。搶救時(shí),均應(yīng)與有關(guān)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)作方能獲得成功。

 。ǘ)手術(shù)治療

  1.適應(yīng)證:

 、僦匦鸵认傺装閲(yán)重休克,彌漫性腹膜炎,腹腔內(nèi)滲液多,腸麻痹,胰周膿腫及消化道大出血者。

 、谀懺葱砸认傺酌鞔_者,或合并膽源性敗血癥者。

 、鄄∏閲(yán)重,非手術(shù)治療無(wú)效,高熱不退及中毒癥狀明顯者。

 、苌细雇鈧,進(jìn)行性腹痛,淀粉酶升高,疑有胰腺損傷者,應(yīng)立即手術(shù)探查。

 、荻啻畏磸(fù)發(fā)作,證實(shí)十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結(jié)石者。

 、薏l(fā)膿腫或假性胰腺囊腫者。

  2.手術(shù)方法:

 、僖劝で虚_(kāi)及引流:適用于胰腺腫脹明顯者,可減輕胰腺的張力,有助于改善胰腺血運(yùn)和減輕腹痛。切開(kāi)后在小網(wǎng)膜囊放置通暢而充分的腹腔引流或雙腔管引流,以減少腹內(nèi)繼發(fā)性損害,滲出及壞死,防止感染。

  ②病灶清除術(shù):將胰腺壞死組織清除,可防止嚴(yán)重感染及壞死病灶的發(fā)展,但勿傷及胰管,注意局部止血。以發(fā)病7~10天進(jìn)行為宜。

  ③胰腺切除:包括部分或全胰切除。一般只切除壞死部分,以免胰腺壞死繼續(xù)發(fā)展和感染,減少并發(fā)癥的發(fā)生。在胰腺壞死75%時(shí)或十二指腸受到嚴(yán)重破壞這種特定的情況下,可作全胰切除(GDP),有成功的報(bào)告,但死亡率高,操作亦有一定困難,且生存中終生需外源胰島素維持。

  ④持續(xù)腹腔灌洗:可消除腹腔內(nèi)對(duì)全身有影響的有毒物質(zhì),如滲出的各種酶,壞死組織、蛋白分解產(chǎn)物、細(xì)菌、毒素及滲出液等,有利于本病的預(yù)后?山(jīng)腹壁插入多孔硅塑料管,將含有肝素、抗生素的平衡鹽液注入腹腔,每次1000~1500ml,約15~20分鐘后注完,保留20~30分鐘,然后放出灌洗液。依據(jù)滲出液的改變,每1~2小時(shí)重復(fù)一次,注意勿傷及腸管及注入量大時(shí)加重呼吸困難。

 、菽懙朗中g(shù):對(duì)膽道結(jié)石、蛔蟲等,應(yīng)作適當(dāng)處理,才能提高手術(shù)療效,但勿進(jìn)行侵襲性較大的手術(shù)。

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