一、閉合性腦損傷
�。ㄒ�)損傷原因、方式和機(jī)理
原因：閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。
方式：
1．直接損傷：（1)加速損傷：即運(yùn)動著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷（圖4～5)。撞擊點(diǎn)有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。
�。�2)減速損傷：即運(yùn)動著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷（圖4～6)。這種損傷較廣泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力部位的對側(cè)形成對沖傷，如墜落和跌傷。（3)擠壓傷：即兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷（圖4～7)。
圖 4－5 加速性損傷
圖4－6 減速性損傷
圖4-7 擠壓性損傷
圖4－8 揮鞭性損傷
圖4－9 胸內(nèi)壓增加所致的腦損傷
2．間接損傷：（1)傳遞性損傷：如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；（2)甩鞭式損傷：當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動而頭部尚處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷（圖4～8)。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。（3)胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷（圖4～9)。
機(jī)理：
閉合性腦損傷的機(jī)理比較復(fù)雜，其主要致傷因素有二：（1)由于顱骨變形，骨折造成腦損傷；（2)由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動造成的腦損傷。
1．顱骨變形，骨折的作用：在外力直接作用于頭部的瞬間，除了外力可引起凹陷骨折并同時引起腦損傷外還可導(dǎo)致顱骨變形即顱骨局部急速內(nèi)凹和立即彈回的變化過程，使顱內(nèi)壓相應(yīng)地急驟升高和降低，在顱骨內(nèi)凹，外力沖擊和顱內(nèi)壓增高的共同作用下造成腦損傷；當(dāng)內(nèi)凹的顱骨彈回時，由于顱內(nèi)壓突然下降而產(chǎn)生一種負(fù)壓吸引力，使腦再次受到損傷。
2．腦組織在顱腔內(nèi)運(yùn)動的作用：常見有直線和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動兩種。（1)直線運(yùn)動：在加速和減速運(yùn)動時，由于腦和顱骨運(yùn)動的速度不一致，腦的運(yùn)動常落后于顱骨的運(yùn)動，產(chǎn)生了局限性顱內(nèi)壓驟升和驟降，使腦被高壓沖擊到受力點(diǎn)對側(cè)的顱壁，接著又被負(fù)壓吸引到受力點(diǎn)的同側(cè)并與顱壁相撞，于是在兩側(cè)都發(fā)生腦損傷（圖4～10)。發(fā)生在受力側(cè)者稱為沖擊傷，對側(cè)者稱為對沖傷。任何方向外力作用引起的腦損傷，總易傷及額極額底、顳極和顳葉底面，這是因為腦組織移位時與凹凸不平的前顱凹、中顱凹壁、底面相撞擊和磨擦所致。而對沖傷很少發(fā)生在枕極和枕葉底面。此乃枕部顱壁光滑，小腦幕既光滑且有彈性之故。沖擊傷與對沖傷的嚴(yán)重程度不一，兩側(cè)可一輕一重或同樣嚴(yán)重，或只有沖擊傷而無對沖傷，或者相反。這與外力作用的強(qiáng)弱、方向、方式與受力部位等密切相關(guān)（圖4～11)。
圖4－10 頭部作減速運(yùn)動時的腦損傷原理
粗箭頭表示頭部運(yùn)動的方向，細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗
1.前額受力所致的額顳葉傷灶 2.顳部受力所致的對側(cè)顳葉傷灶 3.枕部受力所致的額顳葉傷灶 4.枕部受力所致的額顳葉傷灶 5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶
圖4－11 閉合性顱損傷時腦挫裂傷的原理與好發(fā)部位，箭頭示外力的方向和作用部位，黑區(qū)示腦傷。
一般而言，加速性損傷多發(fā)生在外力直接作用的部分，極少對沖性損傷。減速性損傷既可發(fā)生沖擊傷，又可發(fā)生對沖傷，且較加速性損傷更為廣泛和嚴(yán)重。（2)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動：當(dāng)外力作用的方向不通過“頭的圓心”，頭部則沿某一軸線作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。此時除了上述因素外，高低不平的顱底，具有銳利游離緣的大腦鐮鐮和小腦鐮幕，將會對腦在顱腔內(nèi)作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時起阻礙作用并產(chǎn)生應(yīng)切力。使腦的有關(guān)部分受磨擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割等緣故而損傷。
絕大多數(shù)顱腦損傷不是單一的損傷機(jī)理造成的。而常常是由幾種機(jī)理和許多因素共同作用的結(jié)果。這些機(jī)理和因素，在開放性顱腦損傷時的情況也是一樣。
