一、有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑中毒的急診處理
（一)有機(jī)磷酸酯類理化性質(zhì)及中毒機(jī)理有機(jī)磷酸酯多為有特殊氣味的油狀液體，揮發(fā)性很強(qiáng)，少數(shù)為黃白色固體，易溶于多種有機(jī)溶劑，不溶或微溶于水。遇強(qiáng)堿性物質(zhì)可迅速被分解、破壞，毒性減低或消失。但敵百蟲例外，其在堿性溶液中能變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。有機(jī)磷酸酯類進(jìn)入人體后，其磷酸根與膽堿酯酶活性部分緊密結(jié)合，形成磷�；憠A酯酶，使其喪失水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)釋放的乙酰膽堿過多積聚，引起膽堿能神經(jīng)及部分中樞神經(jīng)功能過度興奮，繼而轉(zhuǎn)入抑制和衰竭，產(chǎn)生中毒癥狀。
（二)診斷要點(diǎn)病人接觸過毒物或吞服過有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑是確定診斷的重要依據(jù)之一，如果從患者的胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物，以及皮膚、衣物等，嗅到有機(jī)磷酸酯的特殊蒜臭氣味，對(duì)診斷有幫助。
根據(jù)其中毒的程度，臨床表現(xiàn)可分為輕、中、重三種情況。
輕者有頭痛、頭暈、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、多汗、乏力、肢體麻木、視力模糊等癥狀。
中度者，除上述癥狀外，進(jìn)而出現(xiàn)精神恍惚，言語不利，步態(tài)蹣跚，呼吸困難，肌束顫動(dòng)，中度瞳孔縮小等。
重度者，病情進(jìn)展迅速，瞳孔極小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)血壓下降，心率加快，口及呼吸道有大量分泌物，導(dǎo)致呼吸困難，口唇及指端明顯紫紺，甚至于呼吸衰竭，病人呈現(xiàn)昏迷、大小便失禁狀態(tài)。
為肯定臨床診斷和協(xié)助判斷病情輕重，可測(cè)定血膽堿酯酶活動(dòng)。正常人血膽堿酯酶活力為80％～100％，如果血膽堿酯酶活力降為50％～70％，為輕度有機(jī)磷酸酯類中毒，血膽堿酯酶活力降為30％～50％為中度中毒，血膽堿酯酶活力降為30％以下，為重度中毒。
�。ㄈ�)急救措施
1．防止毒物繼續(xù)進(jìn)入人體將病人移離有毒物的現(xiàn)場(chǎng)后，除敵百蟲中毒外，均可用2～5％碳酸氫鈉溶液清洗污染的皮膚，用清水或肥皂水也可。如果毒物污染眼睛，可用生理鹽水或2％碳酸氫鈉溶液沖洗眼部，然后滴1％阿托品1～2滴。經(jīng)消化道中毒者應(yīng)用2％碳酸氫鈉溶液或清水完全、徹底、干凈地及時(shí)洗胃，直洗到洗胃液無有機(jī)磷酸酯的蒜臭味為止。為清除已被吸收的毒物又從胃腸道粘膜排到胃內(nèi)，必要時(shí)考慮再次洗胃。之后的處理見前述急救原則一節(jié)。
2．特效解毒劑的選用
�。�1)阿托品：可對(duì)抗蓄積過多的乙酰膽堿，緩解臨床癥狀。根據(jù)輕、中、重三種病情而選用不同的劑量。輕者給予阿托品1～2mg，皮下或肌內(nèi)注射，每隔1～2h重復(fù)用藥。中度中毒者予以阿托品2～5mg，靜注，每15～20min重復(fù)一次。重度者給阿托品5～10mg，每10～15min重復(fù)一次，待達(dá)到阿托品化以后或癥狀明顯緩解時(shí)，可酌情減少藥量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。達(dá)到阿托品化的臨床依據(jù)如下為瞳孔散大，但對(duì)光反應(yīng)存在。病人面色逐漸潮紅，心率稍增快，但低于140次／min，口及皮膚趨于干燥，肺水腫減輕。病人對(duì)刺激有一定的反應(yīng)。嚴(yán)防上述臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)向過分，否則容易阿托品過量或中毒。待治療達(dá)到阿托品化后，經(jīng)過減量，尚需予以維持治療，以免出現(xiàn)中毒表現(xiàn)的反覆。
�。�2)膽堿酯酶復(fù)能劑：以解磷定、氯磷定或雙復(fù)磷較為常用，其能恢復(fù)膽堿酯酶的活力，也可解除肌束顫動(dòng)和抽搐。但中毒時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)磷�；憠A酯酶已老化，不能再與解磷定類藥物形成磷酸化解磷定，也就難以恢復(fù)膽酯酶的活力了。因此，應(yīng)用此類解毒藥要早用，劑量也需根據(jù)輕、中、重三種不同病情調(diào)正，一般用量可予以解磷定0.5～1g，加入葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴，中度以上中毒者，首劑還可予以靜脈注射0.5g。膽堿酯酶復(fù)能劑與阿托品聯(lián)合應(yīng)用搶救急性有機(jī)磷酸酯類中毒收效可有很大提高。
�。�3)全身支持與對(duì)癥治療：見急性中毒的處理原則。
二、安眠藥與抗抑郁劑中毒的急診處理
�。ㄒ�)安眠藥中毒安眠藥為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，服用過量即可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的一系列急性中毒的臨床表現(xiàn)，甚至于可造成死亡。
1.中毒機(jī)理安眠藥大致可分為巴比妥類和非巴比妥類。無論哪類安眠藥過量均能抑制呼吸中樞及血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。特別是氯丙嗪類，還可直接作用于血管，出現(xiàn)全身血管擴(kuò)張，血壓下降，同時(shí)也有對(duì)抗體內(nèi)腎上腺素及去甲基腎上腺素的升壓作用，因此更加重血壓下降。個(gè)別病人的造血器官也可受影響，出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板減少。大多數(shù)安眠藥對(duì)肝臟有損害，甚至可發(fā)生肝功能障礙。
2.臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與服藥的種類、劑量、治療早晚及原來身體健康條件有關(guān)。依據(jù)其中毒機(jī)理可有以下臨床表現(xiàn)。
(1)神經(jīng)系統(tǒng)：輕者頭暈、嗜睡，有時(shí)意識(shí)朦朧，可有躁動(dòng)不安，共濟(jì)失調(diào)。重癥者有不同程度的昏迷。早期病人瞳孔縮小，晚期則瞳孔散大。早期肌張力高，晚期肌張力低，腱反射消失。氯丙嗪還可引起錐體外系功能障礙，表現(xiàn)為震顫麻痹。
(2)呼吸系統(tǒng)：輕者呼吸變慢但很規(guī)則，重者呼吸淺弱、慢而不規(guī)律，病危者晚期呈潮式呼吸，甚至因呼吸衰竭而死亡。
(3)循環(huán)系統(tǒng)：重癥安眠藥中毒者因血管運(yùn)動(dòng)中樞受抑制，可以出現(xiàn)心率加快，四肢冰冷，脈細(xì)弱，尿量減少，血壓下降等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。尤其是氯丙嗪類中毒更容易發(fā)生血壓下降，應(yīng)予以注意。
(4)其他方面損害：可因肝臟受損而影響肝功能，甚至有肝大、黃疸出現(xiàn)。腎臟受損時(shí)可有尿量減少，蛋白尿等。也有的出現(xiàn)血液學(xué)改變，如粒細(xì)胞減少等。
(5)體液藥物測(cè)定：為確定安眠藥中毒，或判斷安眠藥的種類，或了解其血藥濃度，可考慮做尿或胃內(nèi)容物的巴比妥酸鹽類以及氯丙嗪定性試驗(yàn)或血藥濃度的測(cè)定。
3.急診處理
1.立即洗胃：可配成1：5000高錳酸鉀溶液或用溫水洗，總洗胃液量10000ml左右。
2.予以吸氧：保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者應(yīng)立即行人工呼吸或氣管插管，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)。
(3)靜脈輸液：保障供給病人能量、維生素及水電解質(zhì)平衡，并促使毒物的排泄，也可給予利尿劑，加強(qiáng)尿路排泄毒物。
(4)應(yīng)用堿性藥物：利于巴比妥類安眠藥由組織釋出再由腎臟排泄，可給予4～5％碳酸氫鈉100～200ml，靜脈點(diǎn)滴。用藥前應(yīng)查腎功能及血液pH、尿pH作為對(duì)照。動(dòng)物試驗(yàn)證明堿化尿液可使巴比妥類藥物排出量增加10倍。
(5)應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑：對(duì)安眠藥過量引起意識(shí)障礙、反射減弱或消失、呼吸受抑制的病人，可根據(jù)病情輕重選用以下藥物并注意掌握好劑量。①美解眠：50～100mg加入葡萄糖液500ml靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)病人的反應(yīng)決定繼用藥與否及維持劑量。本藥比較安全、平穩(wěn)。②可拉明、洛貝林：多用于呼吸中樞衰竭病例，可靜脈點(diǎn)滴也可靜脈壺入。③印防已毒素：3mg每隔5～15min靜脈壺入，至面部肌肉細(xì)微顫動(dòng)、解膜反射恢復(fù)時(shí)應(yīng)及時(shí)減少劑量、延長(zhǎng)間隔時(shí)間或逐漸停藥。④士的寧：1mg靜脈壺入，每隔15min靜脈壺入，觀察反應(yīng)同印防已毒素。為減少每種藥物的毒副作用，提高療效，可采用印防已毒素及士的寧交替使用治療巴比妥類安眠藥中毒較單一用藥好。但因該兩種藥副作用大，劑量難掌握，臨床已少用。
(6)血壓下降者：應(yīng)及時(shí)糾正，可用升壓藥物。
(7)昏迷或抽搐者：可用脫水劑減輕腦水腫。
(8)出現(xiàn)黃疸或藥物過敏性皮疹時(shí)：可酌情予以保肝或皮質(zhì)激素治療。
(9)重危巴比妥類中毒者：可考慮人工腎透析方法。本法比利尿及腹膜透析方法排泄巴比妥類藥物更為理想。無人工腎透析條件者腹膜透析則是救治重癥巴比妥類中毒者重要措施之一。
(10)血流灌注療法：將患者血通過含有活性炭或樹脂的濾毒罐，將毒物吸收后輸回體內(nèi)。因正常血液成分也能在治療中被吸附排出，故治療中須予以監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充。
(二)抗抑郁劑中毒抗抑郁劑多用于治療情緒抑郁或不能自制的病人。目前本劑有兩類：一是三環(huán)或四環(huán)抗抑郁劑，另一是單胺氧化酶抑制劑。
1.三環(huán)或四環(huán)抗抑郁劑臨床采用三環(huán)抗抑郁劑治療精神抑郁癥較為廣泛，其毒性反應(yīng)主要來自其基本化合物：三級(jí)胺（如丙咪嗪、多濾平)及其代謝產(chǎn)物－二級(jí)胺（如去甲替林、去甲丙咪嗪、普羅替林等)。四環(huán)抗抑郁劑麥普替林與三環(huán)抗抑郁劑性質(zhì)類同。
中毒征象可有皮膚發(fā)干、潮紅、體溫升高、意識(shí)障礙、手足搐動(dòng)、肌肉陣攣、瞳孔擴(kuò)大、Babinski征陽性等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，也可有心電圖QRS增寬、室性早搏，或室性心動(dòng)過速、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，甚至心室纖顫等心律紊亂，導(dǎo)致低血壓或肺水腫等心血管系統(tǒng)中毒表現(xiàn)。
急診治療首先給5％碳酸氫鈉20～40ml靜脈注射或250ml靜脈點(diǎn)滴，在血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)下保持血pH7.5左右。關(guān)于吸氧、洗胃、導(dǎo)瀉等措施同前述。對(duì)于嚴(yán)重的三環(huán)抗抑郁劑中毒者可采用毒扁豆堿2mg，緩慢靜脈注射，必要時(shí)可酌情重復(fù)。但本藥用量過大或過速時(shí)可引起癲癇或驚厥，因此需慎重使用。
2.單胺氧化酶抑制劑僅用于三環(huán)抗抑郁劑治療情緒不正常的病人效果不佳者，其毒性反應(yīng)有激動(dòng)、幻覺、反射亢進(jìn)、高熱和驚厥。
急診治療應(yīng)盡早排出藥物，維持體溫、血壓及呼吸的穩(wěn)定，慎用擬交感能胺類制劑或巴比妥類藥物，保護(hù)心腦及肝臟，防止遲發(fā)的中毒反應(yīng)對(duì)內(nèi)臟的損害。
