�。ň�)革蘭陰性桿菌敗血癥 以大腸、克雷白、變形和綠膿桿菌多見，常發(fā)生在機體免疫功能低下的、住院日期長的患者，在醫(yī)院內(nèi)感染中病死率較高。美國每年平均有4千萬人住院，院內(nèi)感染占5%～10%，平均200萬～400萬病人。住院前無感染，亦非潛伏期，住院后48h后發(fā)生了感染，稱之為醫(yī)院內(nèi)感染。如從一個醫(yī)院轉(zhuǎn)至另一醫(yī)院，則以兩者住院時間相加，超過48h計算。院內(nèi)感染的發(fā)生直接和住院日期有關，住院時間長發(fā)病率高。不管控制院內(nèi)感染措施如何嚴格，感染仍有發(fā)生，因為有些細菌是內(nèi)在的，特別是有原發(fā)病和免疫功能低下者�；颊呶杆醦H升高，可使咽喉部菌落數(shù)增加，后者又和肺炎的發(fā)生有密切關系；腸壁通透性的改變，使腸腔內(nèi)細菌進入腹腔造成腹膜炎；保留導尿管引起的泌尿道感染等，上述各種感染進一步發(fā)展均可導致敗血癥或感染性休克。國內(nèi)方國楝等報告，院內(nèi)感染敗血癥占2/3、由院外感染的占1/3。院內(nèi)感染敗血癥的病原菌，1/3為革蘭陽性球菌，2/3為革蘭陰性桿菌，且可有復合菌種。院內(nèi)感染常需聯(lián)合應用抗生素。病死率院內(nèi)感染明顯高于院外感染。
1．臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 常以發(fā)冷發(fā)熱為主要癥狀，肺炎患者可伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難等，體檢雙肺有散在細濕啰音，胸片有小片或大片狀陰影，血白細胞從輕度到顯著升高，危重病人有時血白細胞正�；蚱汀膺^去院內(nèi)感染中泌尿道感染占首位，約30～40%，手術切口感染占20%，敗血癥5%，肺部感染和其他各15%。但自從導尿改成封閉式保留導尿，泌尿道感染發(fā)生率有所下降，肺部感染在ICU等病區(qū)有上升趨向。
（1)泌尿道感染 常有保留導尿管史，導尿管留置的時間愈長，發(fā)生感染的機會愈多。主要癥狀除發(fā)熱外可有尿頻、尿急、尿痛及尿混濁或膿尿、腰痛等。尿常規(guī)檢查見滿視野白細胞，周圍血白細胞亦明顯升高，尿培養(yǎng)有大腸、克雷白或變形桿菌。
�。�2)腹膜炎 多數(shù)在血白蛋白低、有腹水的病人，不一定有腹痛、腹肌緊張，因為腹水多時腹膜刺激癥狀可以不明顯。應作診斷性腹腔穿刺，腹水常為滲出液，腹水中白細胞在0.5×109/L以上，多核為主。腹水培養(yǎng)有大腸桿菌生長。
�。�3)敗血癥 可以在肺炎、泌尿道感染，腹膜炎的基礎上發(fā)生，亦可以突發(fā)寒戰(zhàn)高熱起病。體檢見唇及指甲發(fā)紺，呼吸困難，神志模糊或昏迷，嚴重者出現(xiàn)尿少，血壓下降，心率加快，皮膚花斑或有瘀點、瘀斑。合并DIC后，最初為高凝狀態(tài)，以后出血不止呈低凝狀態(tài)。化驗檢查周圍血白細胞升高，血培養(yǎng)陽性。嚴重者白細胞下降明顯，血氣分析PO2降低，有呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。合并DIC時，血小板進行性下降，繼而凝血時間延長，凝血酶原活性低，3P試驗陽性，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高等。
2．診斷 肺炎、泌尿道感染及腹膜炎的診斷常比較明確，惟敗血癥有時與活動性結(jié)核病、惡性腫瘤、淋巴瘤、結(jié)締組織病等較難鑒別，尤其是從外院轉(zhuǎn)來的發(fā)熱待查患者。必須在用抗生素前多次抽血送細菌培養(yǎng)，有助診斷。
3．治療 在尚未有病原學結(jié)果報告時，對泌尿道感染和腹膜炎可按革蘭陰性桿菌聯(lián)合使用抗生素，但對肺炎及敗血癥者則所用兩種抗生素需兼顧革蘭陰性及革蘭陽性菌。醫(yī)學.全在線52667788.cn
�。�1)兼顧革蘭陰性及革蘭陽性菌的抗生素使用方案：①氨芐青霉素或頭孢唑啉4g/d，加氨基糖甙類如慶大霉素16萬～24萬u/d，或丁胺卡那霉素0.4～0.8g/d，分次靜脈滴注。②氧哌嗪青霉素4～8g/d，加氨基糖甙類，分次靜脈滴注。③紅霉素1.2～1.5g/d,加氯霉素1～1.5g/d,分次靜滴。④青霉素G800萬～1200萬u/d，單獨應用，或與氯霉素、氨基糖甙類合用，可根據(jù)腎功能及血象情況決定之。以上各方案可酌情選擇。
�。�2)培養(yǎng)結(jié)果為金葡菌時抗生素使用方案：①新青Ⅱ8～12g/d,或頭孢噻吩,或頭孢唑啉4～6g/d,加氨基糖甙類。②對青霉素過敏者可用紅霉素加氨基糖甙類。若腎功能差者可用紅霉素加氯霉素。③頭孢美唑（Cefmetazole)4～6g/d，加氨基糖甙類。④對耐藥金葡菌可用萬古霉素1～1.5g/日，亦可加氨基糖甙類，但要注意對腎的毒性。
�。�3)培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性桿菌時抗生素使用方案：①氨芐青霉素加氨基糖甙類。②氧哌嗪青霉素加氨基糖甙類。③對青霉素過敏而頭孢菌素不過敏的可用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮、頭孢氨噻肟、菌必治等，頭孢哌酮不耐酶細菌容易對之產(chǎn)生耐藥性。④氯霉素加氨基糖甙類。⑤嚴重革蘭陰性桿菌敗血癥可用頭孢噻甲酸肟2～4g/d，加氨基糖甙類。
�。�4)培養(yǎng)為綠膿桿菌時抗生素使用方案：①頭孢磺吡芐4～6g/d，或氧哌嗪青霉素6～8g/d，加氨基糖甙類。②嚴重的綠膿桿菌敗血癥，可用頭孢噻甲酸肟（ceftazidime)2～4g/d，加上氨基糖甙類。
β內(nèi)酰胺類抗生素可將1～2g溶于100ml5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每6～8h一次；氨基糖甙素可以靜脈注射或由小壺內(nèi)注射；紅霉素、氯霉素及萬古霉素均需溶在500～1000ml液內(nèi)緩慢滴注。初次用藥臨床癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后復發(fā)者可改用另一方案或取原方案但加大劑量。對敗血癥患者開始用藥時劑量宜稍大，待體溫下降后可再減量。必需以24h分次給藥的方式，不可每日三次給，應每隔6～8h一次。嚴重感染患者抗生素應在退熱后再用5～7天。
