三、骨關(guān)節(jié)結(jié)核
骨關(guān)節(jié)結(jié)核（tuberculosis of bone and joint)是以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性病。多發(fā)生于兒童和青年。系繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶要在肺部。結(jié)核桿菌經(jīng)血行到骨或關(guān)節(jié)，停留在血管豐富的骨松質(zhì)內(nèi)，如椎體、骺和干骺端或關(guān)節(jié)滑膜。脊椎是好發(fā)部位，其次是髖和膝等處。多為單發(fā)。臨床上無急性發(fā)病歷史，經(jīng)過緩慢。局部可有腫、痛和功能障礙。還可有血紅細(xì)胞沉降率增快等表現(xiàn)。
�。ㄒ�)骺、干骺端結(jié)核 骺和干骺端是結(jié)核長在長骨中的好發(fā)部位。干骺端結(jié)核病灶內(nèi)干酪壞死物可形成膿腫。X線片可見骨松質(zhì)中出現(xiàn)一局限性類圓形、邊緣較清楚的骨質(zhì)破壞區(qū)，鄰近無明顯骨質(zhì)增生現(xiàn)象（圖2-1-10)。骨膜反應(yīng)亦較輕微，這與化膿性骨髓炎顯然不同。在骨質(zhì)破壞區(qū)有時(shí)可見碎屑狀死骨，密度不高，邊緣模糊，稱之為“泥沙”狀死骨，也和化膿性骨髓炎明顯不同。病變?cè)缙冢脊羌纯梢姽琴|(zhì)疏松現(xiàn)象。病變發(fā)展易破壞骺而侵入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)結(jié)核。干骺端結(jié)核很少向骨干發(fā)展，但病灶可破壞骨皮質(zhì)和骨膜，穿破軟組織而形成瘺管，并引起繼發(fā)感染。此時(shí)則可出現(xiàn)骨質(zhì)增生和骨膜增生。
�。ǘ�)骨干結(jié)核 骨干結(jié)核可發(fā)生于短骨或長骨。
1.短骨骨干結(jié)核 多發(fā)生于5歲以下兒童的掌骨、跖骨、指或趾骨，常為多發(fā)。臨床表現(xiàn)少，只有局部腫脹。初期改變?yōu)楣琴|(zhì)疏松，繼而在骨內(nèi)形成囊性破壞，骨皮質(zhì)變薄，骨干膨脹，故又有骨囊樣結(jié)核和骨“氣鼓”之稱。多數(shù)可見廣泛平行分層狀骨膜增生，使骨干增粗，呈紡錘狀，表現(xiàn)很典型。病變很少累及關(guān)節(jié)，但有時(shí)可形成瘺管。
2.長骨骨干結(jié)核 少見。慢性病程。主要表現(xiàn)為骨松質(zhì)局限性破壞，很少骨質(zhì)增生，可侵及骨皮質(zhì)，且可有輕微骨膜增生。死骨少見。長骨如脛骨骨干結(jié)核的X線表現(xiàn)與短骨骨干結(jié)核相似。
�。ㄈ�)關(guān)節(jié)結(jié)核 關(guān)節(jié)結(jié)核（tuberculosis of joint)可繼發(fā)于骺、干骺端結(jié)核，為骨型關(guān)節(jié)結(jié)核，也可是細(xì)菌經(jīng)血行先累及滑膜，為滑膜型結(jié)核。在后期關(guān)節(jié)組織和骨質(zhì)均有明顯改變時(shí)，則無法分型。
1.骨型關(guān)節(jié)結(jié)核 X線表現(xiàn)較為明顯，即在骺、干骺端結(jié)核征象的基礎(chǔ)上，又有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性狹窄或關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等。診斷不難。
2.滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核 較常見，多見于青年和成年。大多累及一個(gè)較大關(guān)節(jié)。以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)常見，其次為肘、腕和踝關(guān)節(jié)。
早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟組織腫脹，密度增高，關(guān)節(jié)間隙正�；蛟鰧捄凸琴|(zhì)疏松。這些變化系因滑膜腫脹、增厚，形成肉芽組織和關(guān)節(jié)積液所致�？沙掷m(xù)幾個(gè)月到1年以上。因X線表現(xiàn)無特點(diǎn)，診斷較難。病變發(fā)展，滑膜肉芽組織逐漸侵犯軟骨和關(guān)節(jié)面，首先引起承重輕、接觸面小的邊緣部分，造成關(guān)節(jié)面的蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，主要在邊緣，且上下骨面多對(duì)稱受累。由于病變首先侵犯滑膜，關(guān)節(jié)滲出液中又常缺少蛋白質(zhì)溶解酶，關(guān)節(jié)軟骨破壞出現(xiàn)較晚。因此，雖然已有明顯關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，而關(guān)節(jié)間隙變窄則較晚，與化膿性關(guān)節(jié)炎不同。待關(guān)節(jié)軟骨破壞較多時(shí)，則關(guān)節(jié)間隙變窄（圖2-1-14)。此時(shí)可發(fā)生半脫位。鄰近骨骼骨質(zhì)疏松明顯，肌肉也萎縮變細(xì)。關(guān)節(jié)周圍軟組織常因干酪液化而形成冷性膿腫。有時(shí)穿破關(guān)節(jié)囊，形成瘺管。如繼發(fā)化膿性感染，則可引起骨質(zhì)增生硬化，從而改變結(jié)核以骨質(zhì)破壞為主的X線表現(xiàn)。晚期，病變愈合，則骨質(zhì)破壞停止發(fā)展，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)邊緣變得銳利。骨質(zhì)疏松也逐漸消失。嚴(yán)重病例，愈合后產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，多為纖維性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙變窄，但無骨小梁通過關(guān)節(jié)間隙。
總之，滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核多為慢性發(fā)展，骨質(zhì)破壞一般剛于關(guān)節(jié)面邊緣，以后才累及承重部分。關(guān)節(jié)軟骨破壞較晚，以致關(guān)節(jié)間隙變窄出現(xiàn)較晚，程度較輕。關(guān)節(jié)囊腫脹、密度增高，而鄰近的骨骼與肌肉多有明顯萎縮。這些表現(xiàn)與急性化膿性關(guān)節(jié)炎明顯不同。
（四)脊椎結(jié)核 脊椎結(jié)核（tubercrlosis of spine)是骨關(guān)節(jié)結(jié)核的最常見者，好發(fā)于兒童和青年。以腰椎最多。病變好累及相鄰的兩個(gè)椎體，附件較少受累。臨床上，常有脊柱活動(dòng)受限，局部疼痛，冷性膿腫和竇道形成。還可發(fā)生脊柱變形和脊髓受壓癥狀。
椎體結(jié)核主要引起骨松質(zhì)的破壞。由于骨質(zhì)破壞和脊柱承重的關(guān)系，椎體塌陷變扁或呈楔形。由于病變開始多累及椎體的上下緣及鄰近軟骨板，較早就引起軟骨板破壞，而侵入椎間盤，使椎間隙變窄，甚至消失和椎體互相嵌入融合而難于分辨（圖2-1-22)。病變廣泛。常出現(xiàn)后突變形。病變?cè)谄茐墓琴|(zhì)時(shí)可產(chǎn)生大量干酪樣物質(zhì)流入脊柱周圍軟組織中而形成冷性膿腫。腰椎結(jié)核干酪樣物質(zhì)順一側(cè)或兩側(cè)腰大肌引流，稱為腰大肌膿腫，表現(xiàn)為腰大肌輪廓不清或呈弧形突出。胸椎結(jié)核的膿腫在胸椎兩旁，形成椎旁膿腫，表現(xiàn)為局限性梭形軟組織腫脹，邊緣清楚。在頸椎，則使咽后壁軟組織增厚，并呈弧形前突，側(cè)位上易于觀察。冷性膿腫較久可有不規(guī)則形鈣化。
圖2-1-22 脊椎結(jié)核
胸12與腰1椎體破壞、融合，兩椎體間不見椎間隙，于該處有后突變形，于右側(cè)可見腰大肌膿腫，并有鈣化
總之，脊椎結(jié)核的主要X線變化是椎體骨質(zhì)破壞，變形，椎間隙變窄或消失和冷性膿腫的出現(xiàn)。同椎體壓縮性骨折的楔狀變形一般不難鑒別，后者無骨質(zhì)破壞，椎間隙不變窄，更無冷性膿腫表現(xiàn)，而且有清楚的外傷史。
