維拉帕米(verapamil)主要作用于房室結(jié)，減慢房室傳導(dǎo)。靜脈注射維拉帕米在急診處理狹QRS性心動(dòng)過速中有特殊地位，因該類心動(dòng)過速都有房室結(jié)參與。據(jù)報(bào)道轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)100%，劑量為5～15mg靜注/10分鐘。但如維拉帕米用于VT病人，可有嚴(yán)重不利反應(yīng)，包括VF，頑固性低血壓，甚至可死亡。因而維拉帕米對(duì)寬QRS心動(dòng)過速是反指征。維拉帕米口服40～120mg，每日3次，廣泛應(yīng)用于預(yù)防心律失常，但該藥首次通過經(jīng)肝代謝率高，限止其臨床應(yīng)用。
硫氮卓酮(diltiazem)的電生理作用與維拉帕米相似，但清除半衰期長(zhǎng)，不很適用于靜脈注射以治療狹QRS性心動(dòng)過速，但硫氮卓酮的經(jīng)肝首次通過代謝率低，比較適用于慢性心律失常的預(yù)防。
未包括在Vaughan Williams分類中的藥物亦在應(yīng)用中。地高辛(digoxin)能縮短心房和心室的不應(yīng)期，延長(zhǎng)房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間。目標(biāo)血漿濃度為0.8～1.6mg/ml。地高辛的洋地黃化劑量為1mg。在ECG監(jiān)測(cè)下可用部分劑量或全量緩慢靜脈注射，但需準(zhǔn)備好各種搶救設(shè)施。根據(jù)體重和腎功能情況地高辛的維持量為每天口服0.125～0.25mg。地高辛的毒性表現(xiàn)為食欲減退，惡心和嘔吐，也常表現(xiàn)為嚴(yán)重心律失常(室性和房性過早搏動(dòng)，偶有陣發(fā)性房性心動(dòng)過速伴傳導(dǎo)阻滯)或Ⅱ～Ⅲ度房室阻滯。在嚴(yán)重的地高辛中毒用地高辛抗體免疫片F(xiàn)ab較應(yīng)用其他抗心律失常藥物更安全，更合理。在其他情況下，停藥48小時(shí)，然后再用較低劑量即可，地高辛禁用于通過旁道前向傳導(dǎo)的預(yù)激綜合征并發(fā)快速VF的病人，因?yàn)閂F時(shí)，地高辛可促使沖動(dòng)經(jīng)旁道下傳而發(fā)生過快的心室反應(yīng)。但10歲以下嬰兒和兒童患預(yù)激綜合征時(shí)，可預(yù)防性地應(yīng)用地高辛(見下文)。
腺苷(adenosine)是一種嘌呤核苷酸，作用于細(xì)胞外膜的腺苷受體，能減慢或阻滯房室結(jié)的傳導(dǎo)，因而能終止房室結(jié)參與的心律失常。腺苷的作用時(shí)間極短，故用于終止房室結(jié)參與的心律失常可能較維拉帕米安全。該藥在注射后迅速代謝，劑量為6mg，隨后可最多用到12mg，快速靜注。30%～60%的病人可有短期的不利反應(yīng)，如呼吸困難，胸部不適和潮熱。腺苷能引起支氣管痙攣，故不能用于支氣管哮喘病人。
起搏器 起搏器技術(shù)進(jìn)展之快惹人注目。高技術(shù)的起搏器和程序控制現(xiàn)已常用。低能耗的電路設(shè)計(jì)和新型的電池已顯著延長(zhǎng)起搏器的使用壽命。屏蔽設(shè)施和抗干擾電路已消除了以前發(fā)生過的汽車配電器，雷達(dá)天線，微波設(shè)備，機(jī)場(chǎng)安全檢查裝置等抑制起搏功能的危險(xiǎn)。但磁共振檢查和手術(shù)高頻電刀仍可干擾起搏功能，應(yīng)予避免。移動(dòng)電話機(jī)(Cellular telephone)為一種電磁波發(fā)射體，按起搏器的病人應(yīng)避免讓這種器械接近起搏器的發(fā)生器。
起搏器兩個(gè)重要的發(fā)展是應(yīng)用皮質(zhì)醇浸洗過的導(dǎo)聯(lián)以及模式轉(zhuǎn)換裝置(mode switch)。前者的應(yīng)用減少起搏閾值，增加起搏器壽命。后者對(duì)有房室結(jié)傳導(dǎo)障礙(天然或醫(yī)源性)的病人是重要的，這些病人有時(shí)竇律也發(fā)生障礙。用可模式轉(zhuǎn)換的DDDR起搏器(表205-2)可檢出房性心律失常如AF以及自動(dòng)開啟VVIR起搏器，直至竇律恢復(fù)。
抗心動(dòng)過緩起搏器用于治療有癥狀的緩慢心律失常，后者可由房室傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能抑制，竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯或希氏束以下阻滯等引起。病情的嚴(yán)重程度取決于逸搏的心率和可靠性。有危險(xiǎn)的心動(dòng)過緩最好用起搏器治療。簡(jiǎn)單的VVI起搏器對(duì)短暫的和發(fā)作不頻繁的緩慢心律失常已夠用。對(duì)持續(xù)的或發(fā)作頻繁的心動(dòng)過緩，需要長(zhǎng)時(shí)間依賴于心室起搏者可能值得用心率反應(yīng)性按需起搏器VVIR或DDDR型，如無心房或竇房結(jié)功能異常可用雙腔起搏系統(tǒng)DDD型。
抗心動(dòng)過速起搏器能通過程序刺激使心律失常終止。這些植入型起搏器的體積不比一般的起搏器大，能在病人發(fā)生快速心律失常時(shí)按一系列預(yù)先設(shè)置的程序起搏。但現(xiàn)用的抗心動(dòng)過速起搏器還不能用于治療VT。雖然起搏器對(duì)VT也有反應(yīng)，但可能誘發(fā)VF，只有帶除顫功能的起搏器才能用于治療VT�？剐膭�(dòng)過速起搏器的應(yīng)用指征為WPW綜合征的反復(fù)性心動(dòng)過速，最好前向傳導(dǎo)不經(jīng)旁道，否則可誘發(fā)AF或快速傳導(dǎo)到心室，以及房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速(見下文)。其他治療方法特別是射頻消融術(shù)(見下文)正在取代抗心動(dòng)過速起搏器治療。
可植入心臟去顫器(ICD)用相對(duì)低的電能(＜35瓦秒)直接作用于心臟使VF終止，現(xiàn)有的可植入去顫器能進(jìn)行200次以上的電擊除顫并監(jiān)測(cè)心律失常5年以上。以往植入時(shí)作一小的胸腔切口，現(xiàn)95%經(jīng)靜脈插入電極。
新式的ICD帶抗心動(dòng)過緩起搏和遙控裝置。ICD的應(yīng)用指征為猝死后成功復(fù)蘇者(除外急性心肌梗死最初數(shù)小時(shí)出現(xiàn)VF的病人)和頑固的危及生命的VT而藥物治療無效。除顫并不能防止有癥狀的心律失常出現(xiàn)，故仍需結(jié)合抑制性抗心律失常藥物的治療。ICD治療的隨機(jī)對(duì)照研究很少。有兩組研究包括嚴(yán)格選擇的高危病人(猝死存活者)；兩組均示ICD的總死亡率較最好的內(nèi)科治療為低。但I(xiàn)CD并非無問題：它是姑息而不是治愈。有時(shí)其他心律失常如AF也不適當(dāng)?shù)厝ヮ�。ICD價(jià)格昂貴，必須很負(fù)責(zé)地使用。www.med126.com
抗心動(dòng)過速起搏是ICD的進(jìn)一步發(fā)展，VT的許多發(fā)作是基于折返機(jī)制，因而可用超速起搏的方法使其終止。直至有了ICD，在誘發(fā)了VF時(shí)，ICD可代替去顫，該治療尚未開發(fā)，需要專家來隨訪和程序操作。
射頻(RF)消融術(shù) RF消融是對(duì)許多類型的心律失常治療的革命性進(jìn)展，RF損傷是用大頭電極導(dǎo)管輕度加熱造成的60℃。一般＜1cm直徑的損傷，組織的穿透要超過1cm，心律失常能否治愈依賴于其離散的起源或傳導(dǎo)途徑能否被射頻損毀。射頻消融使人們對(duì)各種類型狹的和寬的QRS心動(dòng)過速的解剖增加了興趣。對(duì)旁道心動(dòng)過速，房室結(jié)旁折返性心動(dòng)過速，房性心動(dòng)過速和右心室流出道心動(dòng)過速預(yù)期的成功率達(dá)90%以上。為控制AF的心室率作房室結(jié)消融在99%以上病人是可能達(dá)到的。心房撲動(dòng)治愈的成功率為85%，方法是采用線性RF消融，以阻止近冠狀竇開口處心房撲動(dòng)折返區(qū)心房肌的傳導(dǎo)。AF(除外房室結(jié)消融)和缺血性VT為射頻消融研究的課題，現(xiàn)今尚未成為該技術(shù)的應(yīng)用指征。
RF消融相當(dāng)安全。發(fā)生死亡主要由于心臟穿孔和心包填塞(死亡1/2000；心包填塞1/2400)。
手術(shù)治療 對(duì)WPW綜合征的解剖基礎(chǔ)及其并發(fā)心律失常的機(jī)制已充分認(rèn)識(shí)。使用導(dǎo)管檢查或心外膜ECG標(biāo)測(cè)精確定位，經(jīng)心外膜或心內(nèi)膜途徑手術(shù)切斷旁道的成功率＞95%；手術(shù)死亡率＜0.1%。但RF消融術(shù)幾乎使WPW的手術(shù)治療被廢棄不用。
心肌梗死后VT通常起自心內(nèi)膜下，可用術(shù)中標(biāo)測(cè)定位的方法檢出，然后用手術(shù)切除部分心內(nèi)膜以消除之。根據(jù)術(shù)前病人情況，手術(shù)死亡率為5%～25%，但存活者90%1年中無心律失常。
