治療
消除疑慮是重要的。大多數(shù)心律失常不引起癥狀，無重要的血流動力學(xué)影響，亦無預(yù)后意義，但如病人覺察到心律失�？僧a(chǎn)生憂慮。有些病人患良性心律失常，雖經(jīng)安慰解釋仍認(rèn)為自己病廢。采取心理治療常有幫助。少數(shù)病例，可找出誘發(fā)因素并加以糾正。如過多飲酒或咖啡。
藥物治療 抗心律失常的藥物治療是處理大部分心律失常病人的主要治療方法�，F(xiàn)在尚無通用的有效藥物；所有抗心律失常藥物安全性均有一定程度，甚至可加重或致心律失常。藥物的選擇是困難的，常需試驗(yàn)或經(jīng)歷錯誤。
Vaughan Williams根據(jù)藥物的細(xì)胞電生理效應(yīng)將抗心律失常藥物作了分類(表205-1)。此分類為國際公認(rèn)，并成為藥物歸類的普遍法則。雖然其在處方時應(yīng)用的價值有限。
第一類抗心律失常藥物是鈉通道阻滯劑，包括老的心律失常藥物(如奎尼丁)，它們都降低動作電位的最大除極速率，因此減慢脈沖傳導(dǎo)。第一類抗心律失常藥物對抑制VEB很有效，但都不同程度地抑制左室作功，也都有致心律失常的作用。根據(jù)受體效應(yīng)動力學(xué)，第一類抗心律失常藥物又可分為Ia，Ib，Ic三個亞類。作用開始和消失時間都短的屬Ib亞類，作用時間長的屬Ic亞類；而作用時間中等的屬Ia亞類。
奎尼丁(quinidine)(Ia類)延長動作電位和不應(yīng)期(在ECG上表現(xiàn)為QT間期延長)。該藥為廣譜抗心律失常藥物，可抑制VEB，VT，并控制狹的QRS心動過速，包括心房撲動和AF。它是少數(shù)能使AF轉(zhuǎn)為竇性的藥物之一。其清除半壽期(t1)為6～7小時。如病人能耐受奎尼丁的最初試驗(yàn)劑量，其維持量為每4～6小時200～400mg，目標(biāo)的血漿濃度為2～6μg/ml。劑量應(yīng)調(diào)整到QRS間期＜140毫秒(除非原存在束支阻滯)以及QT＜550毫秒。約30%病人發(fā)生不良反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)最常見(腹瀉，腹部絞痛，腹脹)，也有發(fā)熱，血小板減少，以及肝功能異常�？岫』柝蕿槲ｋU的特異質(zhì)反應(yīng)，由尖端扭轉(zhuǎn)型室速引起，不可預(yù)料。www.med126.com
普魯卡因酰胺(procainamide)(Ia類)對不應(yīng)期的作用比奎尼丁弱，普魯卡因酰胺的主要代謝物乙酰普魯卡因酰胺(NAPA)也具有抗心律失常作用，并參與普魯卡因酰胺的治療效果和毒性反應(yīng)。在血壓和ECG監(jiān)護(hù)下，靜注普魯卡因酰胺每1～2分鐘100mg，每隔5分鐘可重復(fù)注射，常用最大劑量為600mg(很少用到1g)。口服普魯卡因酰胺的清除半衰期很短，不到4小時。需多次給藥或用持續(xù)釋放制劑。常用的口服劑量為每隔3～4小時服250～625mg(很少達(dá)1g)，目標(biāo)血漿濃度為4～8μg/ml。QRS間期增寬25%或QT間期延長到550毫秒提示普魯卡因酰胺毒性反應(yīng)。長期服用本藥超過12個月幾乎全部病人都會出現(xiàn)血清抗核抗體陽性，多達(dá)40%的病人有過敏性癥狀或體征，如關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱和胸腔積液。
雙異丙吡胺(disopyramide)(Ia類)對不應(yīng)期影響很小。半衰期5～7小時，目標(biāo)血漿濃度為3～6μg/ml。常用口服劑量為每6小時服100～150mg。靜脈注射劑量為1.5mg/kg，注射時間不能少于5分鐘，隨后以每小時0.4mg/kg滴注。雙異丙吡胺具有較強(qiáng)的抗膽堿能作用，該作用在抗心律失常治療中無重要意義，卻能引起尿潴留和青光眼。較輕的副反應(yīng)如口干，眼調(diào)節(jié)困難和腸道不適可影響病人堅持服藥。雙異丙吡胺有負(fù)性肌力作用，特別是胃腸道給藥，故左室功能減退的病人應(yīng)慎用或不用。
利多卡因(lidocaine)(Ib類)利多卡因經(jīng)肝的首次通過代謝較高。該藥對心肌抑制作用很微弱，對竇房結(jié)，心房或房室結(jié)作用很小，但對蒲肯野纖維和心室肌組織有重要影響。它能抑制心肌梗死時并發(fā)的室性心律失常(VEB，VT)。在急性心肌梗死早期預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，可減少原發(fā)性VF的發(fā)生率。但心臟停搏事件增多，提示對竇房結(jié)和房室結(jié)有不良的作用。利多卡因的清除半衰期為30～60分鐘。其目標(biāo)血漿濃度為2～5μg/ml，該口服藥只能胃腸外給藥。常用劑量為靜脈推注100mg，速度宜超過2分鐘，5分鐘后如心律失常未糾正，再注射50mg。然后開始以每分鐘4mg靜脈滴注(＞65歲老年病人每分鐘2mg)。持續(xù)滴注超過12小時可能達(dá)到毒性水平。同時用β-阻滯劑會增加中毒的危險。因此宜將利多卡因劑量減半。不利反應(yīng)為神經(jīng)性的，如震顫和驚厥，而不是心臟方面。過快注射可出現(xiàn)瞌睡，譫妄和感覺異常。
慢心律(mexiletine)(Ib類)為利多卡因的類似物，其電生理作用與利多卡因相似，但無或僅極少經(jīng)肝首次通過代謝率。慢心率用于抑制有癥狀的室性心律失常包括室性心動過速，而對狹QRS(室上性)心律失常無治療作用，該藥的清除半衰期為6～12小時，目標(biāo)血漿濃度為1～2μg/ml�？诜⻊┝繛槊�8小時200～250mg。慢心律的緩慢釋放劑型可每12小時口服360mg。靜脈注射用法比較復(fù)雜，因?yàn)槁穆傻捏w內(nèi)分布容積很大。先靜脈注射2mg/kg，注射速度每分鐘25mg，隨后1小時滴注250mg，接著2小時滴注250mg，然后以每分鐘0.5mg維持滴注。與利多卡因相似，慢心律基本上無心血管系統(tǒng)不利反應(yīng)，而胃腸道反應(yīng)(惡心，嘔吐)和中樞神經(jīng)系反應(yīng)(震顫，驚厥)可限制其應(yīng)用，病人對緩釋制劑耐受較好。
妥克律(tocainide)(Ib類)為利多卡因另一同類物，幾乎無肝臟首次通過代謝率，排出的半衰期為11～15小時，目標(biāo)血漿濃度為4～10μg/ml�？诜⻊┝繛槊�8小時400mg。靜脈注射劑量為30分鐘注射750mg，也可靜脈滴注24小時1200mg，但建議早期改口服治療。妥克律的藥代動力學(xué)參數(shù)，應(yīng)用指征和副反應(yīng)等都與慢心律相似，但易出現(xiàn)一些重要的不良反應(yīng)，包括粒細(xì)胞缺乏癥。
苯妥英鈉(phenytoin)的分類劃分不統(tǒng)一，但可能應(yīng)屬Ib類。苯妥英鈉廣泛應(yīng)用于心律失常的治療，特別是抑制洋地黃中毒引起的室性心律失常。隨著新的抗心律失常藥物的出現(xiàn)和地高辛中毒反應(yīng)減少(后者可應(yīng)用地高辛免疫Fab治療)，本藥的抗心律失常用途也減少。苯妥英鈉清除的半衰期較長，約22小時，不利作用有牙齦增生和造血功能減退。
Ic類藥物為最有力的抗心律失常藥物。但同時伴有明顯的致心律失常作用和對心肌收縮的抑制。這些不利反應(yīng)在血流動力學(xué)正常的病人不常見(如WPW綜合征)，但對有廣泛心肌損害的病人是重要的，因可誘發(fā)危及生命的室性心律失常。對這些病人，Ic類藥物只在心律失常用其他藥物無效時才采用。
業(yè)已證明Ic類藥物為轉(zhuǎn)復(fù)AF和預(yù)防AF復(fù)發(fā)的高效藥物。這些是Ic類藥物應(yīng)用的主要指征，特別是在此范圍內(nèi)致心律失常的危險性相對地低。
氟卡尼(flecainide)為強(qiáng)有效的Ic類抗心律失常藥物，對鈉通道有較強(qiáng)的抑制作用，能減慢脈沖的傳導(dǎo)，但對不應(yīng)期影響較小。左室作功可被抑制。氟卡尼能有效地控制有癥狀的室性過早搏動，室性心動過速和預(yù)激綜合征病人的折返性心動過速。清除半衰期為12～27小時，目標(biāo)血漿濃度為0.2～1.0μg/ml。劑量為每8～12小時口服100mg。靜脈推注的初始劑量為150mg，需時10分鐘。用氟卡尼和恩卡尼治療急性心肌梗死的無癥狀或癥狀輕微的室性過早搏動，均增加死亡率，可能是兩藥的致心律失常所致。該藥通常耐受良好，偶有眼花，麻木等個別報道，用藥過程中QRS間期延長超過25%提示毒性作用。
普羅帕酮(propafenone)(心律平)(Ic類)其電生理效應(yīng)與氟卡尼相似，有致心律失常作用。清除半衰期6～7小時，目標(biāo)血漿濃度8μg/ml。雖然生物利用率低和易變，有飽和的首次通過代謝率和多變的蛋白質(zhì)結(jié)合率，用法卻比較簡單，常用劑量為每日450～900mg，分次服用。初始劑量宜小些(150mg每日3次)，每次增加不超過50%。在藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF時曾有單次口服450和600mg者，未出現(xiàn)安全問題。但這些研究是小量的，只能作為試驗(yàn)性的。
第Ⅱ類抗心律失常藥物為β-受體阻滯劑，可能是毒性最小而作用最強(qiáng)的藥物，然而其抗心律失常作用常被忽視。雖然以交感神經(jīng)興奮性增高為主要原因的心律失常是相對少見的，但大多數(shù)心律失常都受自主神經(jīng)張力調(diào)節(jié)的影響。β-阻滯劑治療常見的心律失常，如抑制室性過早搏動，效果較差，但能提高VF的閾值，從而有效地預(yù)防VF的發(fā)生。β-阻滯劑可分為β1-受體選擇性和非選擇性制劑，可有內(nèi)源性擬交感活性(ISA)以及親脂性和親水性制劑。這些差別與抗心律失常作用關(guān)系不大，但I(xiàn)SA可能降低抗心律失常的效果。一般認(rèn)為，病人對β-阻滯劑耐受良好，但在抗心律失常劑量時，β-阻滯劑抑制左室收縮功能。該類藥物禁用于支氣管痙攣性呼吸道疾病，并應(yīng)慎用于其他肺部疾患者。不利反應(yīng)有胃腸道不適和失眠，惡夢等。開始治療時病人常有疲倦乏力，但很少長久持續(xù)。
第Ⅲ類抗心律失常藥物抑制鉀通道。改變動作電位的平段時相，延長不應(yīng)期。傳導(dǎo)速度影響較小，但理論上，自主起搏點(diǎn)的脈沖發(fā)放次數(shù)減少，該類藥物可致心律失常。
乙胺碘呋酮(amiodarone)為作用強(qiáng)的第Ⅲ類抗心律失常藥物，對心血管系統(tǒng)的不利作用少，且可能因具有輕度的血管擴(kuò)張作用，幾乎不抑制左室收縮功能。對竇房結(jié)功能影響很小，乙胺碘呋酮能延長心肌不應(yīng)期，為使心肌均勻復(fù)極創(chuàng)造條件。該藥使ECGQT間期延長，然而目前尚無QT延長的安全上限。清除半衰期很長，超過50天，用藥后作用開始亦延遲。為此有人建議開始治療時用負(fù)荷劑量每日口服600～1200mg共7～10天，但未能證明藥物作用能更快出現(xiàn)。口服維持量應(yīng)用能穩(wěn)定控制心律失常的最小劑量，最好每日＜200mg。
對危及生命的心律失常，可在1小時內(nèi)靜給胺碘酮3～7.5mg/kg，胃腸道外給藥的胺碘酮劑量尚未作廣泛研究，故需謹(jǐn)慎，ECG應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)，因?yàn)橛幸鸱渴易铚奈ｋU。
心血管的毒性反應(yīng)很少見。但乙胺碘呋酮長期服用毒性太大，除非為嚴(yán)重心律失常(如狹的QRS心律失常對其他治療無效，引起明顯發(fā)病率時)。治療超過5年者5%可發(fā)生肺纖維化，且可致死。系列肺功能測定可早期鑒出肺纖維化，而停止用藥。其他并發(fā)癥包括光敏感性皮炎，肝功能異常，周圍神經(jīng)炎，角膜微沉淀(幾乎所有用藥者均存在，不嚴(yán)重到影響視力，停藥后可逆轉(zhuǎn))，甲狀腺功能減退(通常不嚴(yán)重，如需繼續(xù)服用乙胺碘呋酮可用甲狀腺激素替代療法)和甲狀腺功能亢進(jìn)(處理更困難，通常需停用乙胺碘呋酮)。乙胺碘呋酮很少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但可致命。除非別無他法，乙胺碘呋酮不應(yīng)用于兒童。
消旋體(D-L)索他洛爾(sotatol)兼有Ⅱ及Ⅲ類抗心律失常作用，雖Ⅲ類藥物的作用(QT延長，不應(yīng)期變化)在臨床應(yīng)用中可測得，但它們大都被藥物的β-阻滯作用所掩蓋。多數(shù)第Ⅲ類藥物的性能主要存在于D-異構(gòu)體。索他洛爾的劑量為每12小時80～160mg。該藥能抑制左室功能，且能致心律失常。禁忌證與其他β-阻滯劑相同。在D-sotalol的研究中，死亡率增加，臨床應(yīng)用只限于消旋體索他洛爾。
Ibutilide為新的第Ⅲ類藥物(延長復(fù)極時間)與胺碘酮和索他洛爾明顯不同。其有效作用在激活緩慢Na內(nèi)流而不是阻滯K外流。Ibutilide可急速終止AF(約40%成功率)和心房撲動(約65%成功率)�！�60kg病人的劑量為靜注1mg/10min，對體重較輕的病人0.01mg/kg。如首次用藥無效10分鐘后可重復(fù)同樣劑量1次。2%病人發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。因而ibutilide的應(yīng)用需有良好的監(jiān)護(hù)環(huán)境以及有熟練處理尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的醫(yī)生。
溴卡胺(brelylium)具有第Ⅱ類藥物的抗交感神經(jīng)作用，也有第Ⅲ類抗心律失常藥物的作用。因?yàn)殇蹇ò纺芤痫@著的低血壓，故僅用于有致死危險的頑固性快速心律失常，如頑固性室性心動過速(VT)，反復(fù)心室顫動(VF)。注射溴卡胺后通常在30分鐘內(nèi)見效。目標(biāo)血漿濃度為1～1.5μg/ml。靜脈注射初次劑量為5mg/kg，隨后每分鐘1～2mg滴注，其對心室的效應(yīng)可延遲10～20分鐘出現(xiàn)。肌內(nèi)注射初次劑量為5～10mg/kg，可重復(fù)注射到總劑量達(dá)30mg/kg；維持量為每6～8小時肌注5mg/kg。
第Ⅳ類抗心律失常藥物為鈣離子拮抗劑(鈣通道阻滯劑)。鈣離子拮抗劑中硝苯吡啶和其他雙氫吡啶類都沒有電生理效應(yīng)，但維拉帕米(異搏定)和硫氮酮(diltiazem)能影響房室結(jié)的電生理，且可改變鈣依賴性(Ca-dependent)缺血細(xì)胞的電生理。
