2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護(hù)理考點(diǎn)-標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃-肺炎

2019護(hù)士資格考試內(nèi)科輔導(dǎo)：標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃-肺炎

　　肺炎是多種病原體引起的肺實(shí)質(zhì)的炎癥。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛。當(dāng)肺部炎癥廣泛時(shí)，通氣/血流比例減低，出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為氣促、紫紺。嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克、胸膜炎。治療主要為選擇敏感抗菌藥物、對癥支持治療。常見護(hù)理問題有：①清理呼吸道無效;②氣體交換受損;③疼痛;④體溫過高;⑤潛在并發(fā)癥--胸膜炎;⑥潛在并發(fā)癥--感染性休克。

　　一、清理呼吸道無效

　　[相關(guān)因素]

　　痰多、粘稠。

　　疲乏或咳嗽無力。

　　[主要表現(xiàn)]

　　喉頭痰鳴，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人咳嗽或咳痰后呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢。

　　病人掌握有效的排痰技巧。

　　[護(hù)理措施]

　　遵醫(yī)囑正確留取痰標(biāo)本。

　　觀察病人咳嗽的性質(zhì)，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味。并注意有無咯血。

　　指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咯痰，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行2次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。必要時(shí)吸痰。

　　保持病室空氣清新，溫度保持在18-22℃，濕度在50%-70%，避免煙霧及灰塵的刺激，吸煙者勸其戒煙。

　　指導(dǎo)病人采用體位引流法促進(jìn)痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，體位引流應(yīng)在餐前1h進(jìn)行，引流時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息。對年老體弱者應(yīng)慎用。

　　缺氧明顯者給予吸氧。

　　痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用霧化器濕化呼吸道分泌物。

　　鼓勵(lì)病人多飲水以維持病人足夠的液體入量。

　　遵醫(yī)囑給藥，并觀察藥物療效。

　　[重點(diǎn)評價(jià)]

　　病人能否有效地將痰咳出，保持呼吸道通暢。

　　病人是否掌握了有效的排痰技巧。

　　二、氣體交換受損

　　[相關(guān)因素]

　　氣道內(nèi)分泌物的堆積。

　　肺部炎癥廣泛，通氣/血流比例減低。

　　[主要表現(xiàn)]

　　病人呼吸急促、紫紺，低氧血癥。

　　[護(hù)理目標(biāo)]

　　病人維持最佳的氣體交換狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，低氧血癥改善

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