臨床檢驗與醫(yī)生招聘網(wǎng)護理
介紹臨床檢驗標本的收集方法
（一)、臨床醫(yī)學檢驗的發(fā)展現(xiàn)狀
（二)、臨床檢驗標本的收集方法
影響臨床生理指標的主要因素
藥物對臨床檢驗結(jié)果的干擾與影響
血液標本的分類與區(qū)別
溶血標本對被測物質(zhì)的干擾與影響
血液標本的采集與注意事項
常用抗凝劑的分類與應(yīng)用范圍
尿液標本的收集與注意事項
（一)臨床醫(yī)學檢驗的發(fā)展現(xiàn)狀
臨床醫(yī)學檢驗是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，它是以檢驗醫(yī)學為基礎(chǔ)，多學科相互滲透，交叉配合的綜合性應(yīng)用學科。涉及到化學、物理學、生物學、光學、統(tǒng)計學、人工智能學、免疫學、微生物學、遺傳學、分子生物學等多種自然學科。隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)學檢驗已經(jīng)成為醫(yī)學科學領(lǐng)域里發(fā)展最快的學科，它的任務(wù)已不僅僅是為醫(yī)療、預防、保健、康復等社會活動及時提供具有臨床價值的準確信息。臨床檢驗工作對患者的覆蓋面最廣，是臨床醫(yī)學線上的偵察兵，其檢查水平和結(jié)果的準確性直接關(guān)系到醫(yī)療、預防、保健、康復等社會活動和人民群眾的身體健康。
建國以平，我國臨床醫(yī)學檢驗工作隨著社會的發(fā)展和科技的進步，從無到有，從小到大，到今天已經(jīng)有了長足的進步和發(fā)展。特別是改革開放近二十年平，國外先進技術(shù)和儀器、設(shè)備的大量引進和廣泛應(yīng)用，大大加速了臨床檢驗發(fā)展的進程。近十多年來，臨床檢驗的自動化程度越來越高，如生化檢驗方面，大型的生化分析儀每小時分析速度可達數(shù)百—數(shù)千個標本，一些高新技術(shù)，如酶的生產(chǎn)已經(jīng)工業(yè)化，干化學法測定已廣泛應(yīng)用到日常檢測。免疫學檢驗發(fā)展更快，自七十年代單克隆抗體的面世使免疫學領(lǐng)域發(fā)生了革命性的變化，許多靈敏度高、特異性強的免疫學方法不斷涌現(xiàn)。在常規(guī)檢查方面，全自動細胞計數(shù)儀和尿液分析儀的大量引進，大大提高了檢驗結(jié)果的可靠性。如現(xiàn)在的細胞計數(shù)儀一般是計數(shù)１０００－１００００個白細胞而算出各類細胞的比例。比過去人工計數(shù)，在顯微鏡下計算１００－２００個細胞所得出的百分比要準確得多。目前，血細胞計數(shù)儀最慢的１時也可達到６０個標本。而過去人工計數(shù)，一個上午，最熟練的工作人員也只能做２０個標本。
與二十年前相比，目前我國各級醫(yī)院的臨床檢驗機構(gòu)，無論從規(guī)模、儀器、數(shù)量、技術(shù)、人員結(jié)構(gòu)、實驗室設(shè)置等那一方面，都已發(fā)生了根本性的變化。檢驗科已從過去的臨床輔助科室發(fā)展為現(xiàn)在醫(yī)學領(lǐng)域占有重要位置的真正意義上的實驗診斷科室。這是質(zhì)和量的飛躍，也是改革開放的成果。
為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的需要盡快趕超國外先進水平，１９８２年國家成立了衛(wèi)生部臨床檢驗中心，隨后全國各省、市自治區(qū)和地、縣一級也相繼成立了臨床檢驗中心。十多年來，各地臨床檢驗中心在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導下，克服種種困難，在臨床檢驗管理、質(zhì)量控制、血液質(zhì)量監(jiān)測、人員培訓、淘汰舊的檢驗方法和項目、推廣應(yīng)用新技術(shù)、體外診斷試劑檢測和評定，組織國內(nèi)外學術(shù)交流等方面做了大量的工作。對推動醫(yī)學科學進步起了重大作用，顯示了強大的生命力。
但是，我國臨床檢驗事業(yè)在建設(shè)和發(fā)展中還存在一些丞待解決的問題，如各醫(yī)療單位檢驗機構(gòu)的設(shè)置和名稱的統(tǒng)一問題；實驗室設(shè)置及儀器設(shè)備標準化的問題；檢驗標本的采集和檢驗報告申請單規(guī)范化的問題；診斷試劑質(zhì)量控制體系問題；臨床檢驗人員業(yè)務(wù)素質(zhì)提高學習問題。這些方面存在的問題，制約了臨床檢驗事業(yè)的發(fā)展。
所以，在加強醫(yī)院臨床檢驗的標準化、規(guī)范化、科學化管理，進一步提高臨床醫(yī)學檢驗水平，更好地為醫(yī)療服務(wù)，為廣大人民群眾的健康服務(wù)，我省衛(wèi)生廳制定了《湖北省二、三級醫(yī)院檢驗科考核驗收標準》。并定于今年第４季度依照這個標準對全省二、三級醫(yī)院檢驗科實行單科考核驗收。其核心內(nèi)容就是臨床檢驗質(zhì)量控制，每個臨床檢驗的質(zhì)量直接關(guān)系到臨床診斷和治療效果。因此、指導檢驗科深化內(nèi)部運行機制的改革，從行政管理、業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量管理三個方面促進臨床檢驗質(zhì)量的提高，是各個醫(yī)院的重要任務(wù)。
在我院黨委的直接領(lǐng)導下，我院檢驗科正在積極的準備，從硬件和軟件各個方面做好準備，迎接全省檢驗科達標檢查。我們也希望全院各部門能積極地和支持我們做好相應(yīng)的工作，共同為深化我院醫(yī)療衛(wèi)生改革而努力。
（二)、臨床檢驗標本的收集方法
臨床檢驗結(jié)果是否可靠，除了檢驗儀器和設(shè)備，以及檢驗人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)外，主要取決于臨床檢驗的質(zhì)量控制。臨床檢驗的質(zhì)量控制包括病人的準備、標本收集、運送、分析前處理、分析過程、結(jié)果計算、報告書寫等全過程。這中間，除了過失誤差外，影響檢驗結(jié)果的主要是生理學變異及分析變異（即誤差)。而正確的收集標本就是為了排除引起生理學變異的種種因素。
Ａ、影響機體生理指標的主要因素。
１、運動：強烈的肌肉運動明顯影響體內(nèi)代謝。其暫時的變化是血中非酯化脂肪酸迅速下降，繼而上升，丙酮酸與乳酸接著升高。此時受檢人員由于呼吸急促，而使二氧化碳壓ＰＣＯ２下降血ＰＨ值上升。持繼較長時間的變化是由于肌細胞酶的釋放引起血清肌酸激酶（ＣＫ)、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＧＯＴ／ＡＳＴ)、乳酸脫氫酶（ＬＤＨ)、酸性磷酸酶（ＡＣＰ)相繼升高。運動對生理指標的影響與機體平時有無體育訓練及有無疾病有關(guān)。故一般在做血液檢查時，應(yīng)該采取晨血，住院病人可在起床前采血。而在院外，匆忙起床趕到醫(yī)院門診采血的病人應(yīng)至少休息１５分鐘后再抽血。
２、緊張與情緒激動：可影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能和呼吸。造成非酯化脂肪酸和乳酸升高。因此，取血標本時，應(yīng)在患者相對安靜和情緒穩(wěn)定時采取。
３、飲食的影響：早晨空腹采血可以相對避免飲食對某些臨床檢驗結(jié)果的影響。
血液化學成分可因飲食量及性質(zhì)而異。大量進食后取血檢測，可使葡萄糖、鉀、堿性磷酸酶及甘油三酯升高。但酶的測量如轉(zhuǎn)氨酶（ＡＬＴ)、淀粉酶（ＡＭＹ)及尿素氮（ＢＵＮ)、尿酸（ＵＡ)、肌酐（Ｃｒｅａ)、鈉（ＮＡ＋)等項目的測定則不一定要求空腹抽血。在采取空腹抽血時，如果延長空腹時間，則可使血糖與蛋白質(zhì)測定結(jié)果偏低，而膽紅素及脂肪酸等升高。在做葡萄糖耐量試驗的前三天內(nèi)，飲食中的碳水化合物不能少于３００ｇ／日，否則測得的糖耐量曲線可以升高。
食譜對某些生化指標有一定影響。如高蛋白的飲食可使血中尿素氮、氨、尿酸偏高，患者喝大量含咖啡的飲料，可使體內(nèi)兒茶酚胺釋放，引起血中脂肪酸上升。
４、酒對生理指標的影響：飲酒可造成血中乳酸、尿酸增加；如連續(xù)三個晚上飲酒，則可使血中ＧＰＴ／ＡＬＴ升高，而ＧＯＴ／ＡＳＴ下降，γ—ＧＴ（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)上升最為顯著。長期有飲酒習慣者，大多可有高甘油三酯血癥，γ—ＧＴ也會長期不正常。
５、取血的體位對結(jié)果的影響：體位改變可引起某些生理指標的顯著變化。所以住院病人與門診病人檢查的結(jié)果會有所差別。甚至同一個病人在病房檢查的結(jié)果與到門診檢查的結(jié)果有一定差異。國外學者比較了十七個項目在站位（只在取血時坐１分鐘)與臥位（臥床３０分鐘)情況下采取作臨床檢驗的變化。其中有１２項站位顯著高于臥位。其中鉀＋３０％、鈣＋４％、磷＋３％、鐵＋７％、總蛋白＋９％、白蛋白＋１０％、總酯＋９％、總膽固醇＋８％、谷草轉(zhuǎn)氨酶＋６％、谷丙轉(zhuǎn)氨酶＋１５％、堿性磷酸酶＋１１％、酸性磷酸酶＋６％。
此外，在做血氣分析時，因呼吸的影響，二氧化碳分壓（ＰＣＯ２)臥位比站位采血高３－４ｍｍＨｇ，氧分壓（ＰＯ２)則低２－３ｍｍＨｇ。
高血壓病人由臥位變?yōu)檎疚粫r，其血管緊張素顯著上升。
Ｂ、藥物對臨床檢驗結(jié)果的干擾與影響主要表現(xiàn)在以下二方面。
１、藥物對臨床檢驗分析方法的干擾：某些藥物本身或其代謝產(chǎn)物可對臨床檢測的任何步驟進行干擾。其干擾原因可由藥物本身的物理性質(zhì)如藥物的顏色與藥物本身所發(fā)出的熒光，或藥物的化學性質(zhì)如強還原性，或藥物與血漿蛋白形成復合物或藥物本身對血清酶的抑制等來決定。而造成臨床檢測結(jié)果與機體實際情況的差別。
２、藥物通過其生理作用、藥理作用及毒理作用改變機體生理參數(shù)。這類影響有的是臨床治療所需要的，有的則是不需要的，即平時所說的藥物的副作用。故在采取檢驗標本前，應(yīng)事先了解患者是否服用了某些藥物。另外，臨床上經(jīng)常用血液學方面的檢查來評價某些藥物的療效，及其副作用對人體的反應(yīng)。由于某些藥物中的成份可以改變機體某些生化參數(shù)，故在做此類臨床藥物監(jiān)測時應(yīng)排除此類藥物對檢測的干擾與影響。例如：長期服用避孕藥的患者由于肝酶的誘導合成增加，可使轉(zhuǎn)氨酶（ＧＰＴ、ＧＯＴ)及轉(zhuǎn)肽酶（如γ—ＧＴ)轉(zhuǎn)肽酶升高。
Ｃ、臨床血液標本的分類與區(qū)別：
１、血液標本的基本分類：血液標本分為全血、血漿、血清三種。簡單表示即：
血細胞＋血漿＝全血
全血加抗凝劑后離心分離出來的淡黃色液體＝血漿
全血不加抗凝劑而自然凝固后分離出來的，不含纖維蛋白原的淡黃色液體＝血清
血漿中含有血細胞及其有形成分及多種生理物質(zhì)和代謝產(chǎn)物。
２、血漿與血清的區(qū)別：采取血漿的優(yōu)點是可以立即分離血細胞而無須待血標本自然收縮，這樣可以避免凝血及標本運輸過程中產(chǎn)生溶血。血漿與血清中丙種轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、尿素氮、鈣、二氧化碳、肌酸激酶（ＣＫ)、葡萄糖等的含量無明顯差別。而堿酶（ＡＫＰ)、鈉（ＮＡ＋)、白蛋白（ＡＬＢ)、尿酸（ＵＡ)、甘油三酯（ＴＧ)等物質(zhì)，二者間有一定差異，但無臨床意義。
３、全血與血漿的區(qū)別。全血與血漿含水量不同，全血中水占８１％，而血漿中水占９３％。血中某些可溶于水的物質(zhì)如葡萄糖、尿素氮等，用血漿測定比用全血測定高，尤以紅細胞壓積顯著升高。目前臨床檢驗用血標本，除血細胞檢查、血培養(yǎng)等少數(shù)項目用全血外，其它生化、免疫、腫瘤標記物等檢測多采用血清或血漿測定。這是由于血清或血漿中的生理成分與機體組織間液比較接近，更能真實地反應(yīng)機體的生理情況，反映其病理改變也更靈敏。
４、靜脈血與毛細管血的區(qū)別：從理論上講，除了毛細血管中葡萄糖高于靜脈血，乳酸及丙酮酸則低于靜脈血外，其它生理物質(zhì)如Ｎａ＋、Ｋ＋、Ｃｌ－、Ｃａ２＋、Ｐ２＋、ＢＵＮ、Ｃｈ、總蛋白（ＴＰ)、白蛋白（Ａｌｂ)等二者間無顯著差異。二者間的區(qū)別主要是指在臨床檢測中，因采集方法的不同而引起被測物質(zhì)含量的改變。最近，我院臨床血細胞檢測由原來手指采血改為靜脈采血，這一改變在前一段時間引起了醫(yī)院臨床上小小的波動。那么為什么要改手指采血變?yōu)殪o脈采血呢？有以下兩個原因：
其一：儀器的設(shè)計要求。國外的進口儀器無論是細胞計數(shù)、生化儀、免疫儀等，在設(shè)計時其所檢測的人體各項生理指標，都是以靜脈血中的含為標準設(shè)計的。這是因為靜脈血與周圍血（毛細血管，如手指、耳垂等部位血)相比，其生理成份較穩(wěn)定，不易發(fā)生改變。故儀器測出的數(shù)據(jù)都是以正常人靜脈血中的恒定指標作為參考值來作比較的。
其二、周圍血由于血循環(huán)較差，其中生理物質(zhì)易受氣溫、運動、外力擠壓等物理因素影響而發(fā)生改變。如經(jīng)常會有醫(yī)生或患者反映血象檢查忽高忽低，有時甚至一天一個樣，差異很大。這種情況除了患者本身病情變化或在治療過程中引起的變化外，檢驗人員在采集血標本時手法不當，如針剌太淺、擠壓過重而導致標本溶血使血紅蛋白升高或?qū)⒔M織液擠出，稀釋血液，引起細胞數(shù)量的改變也有很大的關(guān)系。
改手指采血為靜脈采血即可減少這種人為因素的發(fā)生。這是確保臨床檢驗質(zhì)量的重要步驟。
Ｄ、溶血標本對被測物的干擾與影響
臨床檢驗標本必須保證在收集過程中不發(fā)生溶血。若肉眼可見溶血時，血漿中血紅蛋白的濃度已超過０．２ｇ／Ｌ。溶血對檢測結(jié)果的影響主要有以下幾個方面：
⑴對血液中被測物質(zhì)的濃度的影響：紅細胞中鉀的含量為血清中的２０倍，在正常情況下，紅細胞中的Ｋ＋平均濃度在１００ｍｍｏｌ／Ｌ，而血清或血漿中Ｋ＋的濃度約為３．５～５．５ｍｍｏｌ／Ｌ。若標本溶血，則做電解質(zhì)測定時，鉀的測定結(jié)果會大大升高。再如１％的紅細胞破壞而造成血液標本溶血時，乳酸脫氫酶的測定結(jié)果可為實際水平的２７２％，ＧＯＴ為實際水平的２２０％。
因此，在做上述項目檢測時，不能有絲毫溶血。
⑵溶血干擾光度分析：溶血可干擾臨床檢驗的比色反應(yīng)。如溶血時，某些被測物質(zhì)的摩爾吸光系數(shù)會發(fā)生改變，而使檢測結(jié)果發(fā)生變化。
⑶溶血時，血紅蛋白被釋放入血漿，可干擾肌酐（Ｃｒ)、膽紅素（Ｂｉｌ)、膽固醇（Ｃｈ)等物質(zhì)的檢測反應(yīng)。
⑷溶血時，除了紅細胞破壞外，粒細胞系統(tǒng)亦可破壞而釋放出谷氨酸脫氫酶等酶類，使被檢測的血清酶含量升高。此外，溶血時血小板破壞后，可使鉀（Ｋ＋)、鎂（Ｍｇ＋＋)、酸性磷酸酶（ＡＣＰ)、醛縮酶等升高。
Ｅ、血液標本的采集與注意事項。
１、采血部位：一為靜脈血，二為周圍血，還有特別項目如血氣分析采用動脈血。
靜脈采血一般取前臂靜脈抽血，也可從其它部位取血。靜脈血大多用于臨床生化、免疫、細菌培養(yǎng)、交叉配血等檢驗。周圍血過去大多用于血常規(guī)檢驗，其取血部位可在手指、耳垂、足跟等部位（尤以小兒)。自八十年代中期以來，國外血細胞計數(shù)儀的引進，原有的周圍采血作血液分析的方法已不能適應(yīng)儀器和檢驗質(zhì)量控制的要求。故大多數(shù)醫(yī)院都改周圍采血為靜脈采血。
２、靜脈采血中應(yīng)注意的幾個問題：
⑴、止血帶的使用問題：主張最好不要使用止血帶抽血。因使用不當，可致血液淤滯，引起溶血或改變某些成分的含量。文獻報道：使用止血帶３分鐘與１分鐘對比，總蛋白可升高５％、膽固醇可升高５％、膽紅素可升高８％、血清鐵可升高６％、ＧＯＴ可升高１０％，凡與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)都可升高。因此，在抽取靜脈血時，止血帶時間不能使用過久，或最好不使用止血帶。
⑵、采血時還應(yīng)注意以下幾點：
ａ、當一側(cè)手臂輸液時，應(yīng)從另一側(cè)手臂取血，如患者正在輸葡萄糖和鹽等液體，如從同一側(cè)手臂抽血做檢驗，其檢測結(jié)果肯定升高。護理人員不可從正在輸液的針頭處取血作檢查，否則將會嚴重影響被測物濃度。
ｂ、除非是危重病人搶救，應(yīng)盡量不在輸液過程中抽血，因在輸液時血中被測物被稀釋，使檢測結(jié)果不符合患者實際情況，最好是先抽血再輸液。
⑶、血液標本的臨時保存：
血標本抽取后到檢測前這一段時間，如保存不當，將直接影響到檢測結(jié)果的準確性。據(jù)資料統(tǒng)計，血標本抽取后，即使在４℃冰箱內(nèi)保存，也只有少數(shù)成份如膽固醇、肌酐、鈉離子等無明顯改變，而其它物質(zhì)會逐步發(fā)生變化。如血氨會迅速升高，葡萄糖超過３０分鐘會明顯下降，細胞中Ｋ＋、Ｐ＋＋會滲出血漿而引起電解質(zhì)升高，血標本在室溫下放置１～２小時后，其ＰＨ值可升高到８．５，而使ＣＯ２下降，膽紅素和某些酶類也會降低。
因此，血標本抽取后，要將試管加塞，防止水分揮發(fā)而使血液濃縮，導致血液中生理成份濃度升高。
同時血標本應(yīng)盡快送檢，如不能在短時間內(nèi)檢測，也應(yīng)先放在陰暗處保存，有條件的病區(qū)，應(yīng)在冰箱中保存。
Ｆ、常用抗凝劑的分類及應(yīng)用范圍
１、肝素：是首選抗凝劑。肝素能抑制凝血酶原激活成凝血酶，抑制凝血酶使纖維蛋白原變成纖維蛋白而不使血液凝固。
肝素抗凝劑的種類有鈉鹽、鉀鹽、鋰鹽和銨鹽，其中最理想的是肝素鋰。
應(yīng)用范圍：可用于部分生化檢驗和免疫學檢驗。但肝素鈉和肝素鉀不能做電解質(zhì)檢測。
抗凝用量：５ｍｌ血／０．１ｍｌ（１０ｍｇ／ｍｌ肝素)
２、乙二胺四乙酸鹽（ＥＤＴＡ鹽)
作用原理：ＥＤＴＡ是一種螯合劑，能與鈣離子結(jié)合，而防止血液凝固，常用的有鈉鹽和鉀鹽。
應(yīng)用范圍：適用于血液細胞學檢查，其優(yōu)點是能保存細胞成份，保持紅細胞體積。
抗凝用量：５ｍｌ血／０．０５ｍｌ（１．５ｇ／ｍｌＥＤＴＡ鹽)
注意事項：
ａ、ＥＤＴＡ有防止血小板聚集的作用，故該種抗凝劑不能用于凝血因子及血小板聚集測定。
ｂ、ＥＤＴＡ濃度偏高，可以引起紅細胞和白細胞變性，也可使血小板計數(shù)偏高，而紅細胞壓積下降，血紅蛋白降低。故抽血量要準確，不可太少，以免血液與抗凝劑比例改變。
ｃ、在做血細胞計數(shù)時，ＥＤＴＡ抗凝劑在４℃冰箱可保存４８小時，在２４～２５℃室溫下保存則不能超過２４小時，否則不能計數(shù)。
３、枸椽酸鹽：
使用機理：枸椽酸鹽與鈣離子結(jié)合，而防止血液凝固。
應(yīng)用范圍：由于枸椽酸鹽能防止凝血因子變性，故常用于凝血因子檢測和血沉檢測。另外，還用作血液保養(yǎng)液。
抗凝檢測：
血常規(guī)檢測：１．８ｍｌ血／０．２ｍｌ（０．１０６ｍｍｏｌ／Ｌ枸椽酸鹽)
血沉：１．６ｍｌ血／０．４ｍｌ枸椽酸鹽
４、草酸鹽：常用的有草酸鉀、草酸鈉、草酸鋰。
使用機理：草酸鹽與鈣離子結(jié)合形成不溶解的草酸鈣而防止血液凝固。
應(yīng)用范圍：常用于尿素氮等代謝產(chǎn)物及其它腎功能項目測定。
抗凝用量：４．５ｍｌ血／０．５ｍｌ（０．１ｍｏｌ／Ｌ草酸鹽)
注意事項：
不能用于電解質(zhì)測定
草酸鹽可改變血液ＰＨ值，故不能用于血氣分析．
草酸鹽可抑制乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、淀粉酶等酶的活性，故不能用于酶的活性的測定。
草酸鹽濃度偏高可導致血細胞破壞而溶血，故在抽血時，血量不能過少
Ｇ、尿液標本的收集
尿液標本易受細菌和真菌污染，使其有機成份易被分解。如尿液收集后，不能夠立即檢測，應(yīng)采取臨時性的保存措施，最好的方法是冷藏或添加防腐劑。
新鮮尿液標本檢測。應(yīng)囑患者用潔凈容器收集尿液后送檢。收集的最佳時間是早晨排空膀胱二小時后留取的尿液。
尿蛋白、內(nèi)生肌酐清除率等檢測應(yīng)取大號容器，收集２４小時尿。在收集尿液前一天，應(yīng)囑患者不要刻意多喝水。要使尿液比重大于１．０１０，一般以酸性尿（ＰＨ在６．０以下)為宜。標本收集后，應(yīng)記錄尿液總量。夏季氣溫較高，為防止尿液變性，可適當加入防腐劑，常用的有甲苯、烯酚等。一般用量為１０％濃度的防腐劑。２４小時尿總量中加入５ｍｌ。
細菌培養(yǎng)用尿液的收集應(yīng)按無菌操作方式。用無菌容器收集，一般應(yīng)取中段尿做培養(yǎng)。
