第三節(jié) 尿毒癥
急、慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段，除存在水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還有代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物在體內(nèi)蓄積，從而引起一系列自體中毒癥狀，稱(chēng)為尿毒癥(uremia)。
一、功能代謝變化
尿毒癥時(shí)，除泌尿功能障礙和內(nèi)分泌功能失調(diào)所引起的一系列癥狀進(jìn)一步加重外，還出現(xiàn)全身各個(gè)系統(tǒng)的功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂。
(一)物質(zhì)代謝紊亂
1．脂質(zhì)代謝異常 主要表現(xiàn)為三酰甘油(TG)、極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和脂蛋白a(LPa)的含量顯著升高，而高密度脂蛋白(HDL)和多不飽和脂肪酸含量減少。脂質(zhì)代謝改變不僅是腎臟疾病的繼發(fā)代謝改變，它還可能直接參與了腎小球疾病的進(jìn)展過(guò)程。高52667788.cn脂血癥可引起腎小球和腎小管—間質(zhì)內(nèi)脂質(zhì)和脂蛋白沉積，系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)積聚，單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，從而導(dǎo)致腎小球肥大及硬化，加速腎功能的惡化。低脂飲食以及降脂治療能減輕腎損傷。
2．蛋白質(zhì)與氨基酸代謝異常 尿毒癥時(shí)，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，其機(jī)制包括蛋白質(zhì)合成減少、分解增多，蛋白尿使蛋白質(zhì)丟失增多，厭食及低蛋白飲食使蛋白質(zhì)攝人減少等。氨基酸代謝紊亂的主要特征是必需氨基酸如支鏈氨基酸等減少，非必需氨基酸增高，此外，組氨酸和酪氨酸減少。臨床若補(bǔ)充必需氨基酸而未補(bǔ)充組氨酸，則仍有負(fù)氮平衡和相關(guān)癥狀，而補(bǔ)充組氨酸則可使癥狀消失，因52667788.cn/rencai/而認(rèn)為對(duì)慢性腎功能不全患者，組氨酸也屬必需氨基酸。蛋白質(zhì)與氨基酸的代謝異常，使患者出現(xiàn)消瘦和惡病質(zhì)，并促進(jìn)腎性水腫發(fā)生。
3．糖代謝異常 尿毒癥患者約50％—70％有糖耐量降低，糖耐量曲線(xiàn)與輕型糖尿病相似，而空腹高血糖僅見(jiàn)于少數(shù)人�；颊哐幸雀哐撬丶�生長(zhǎng)激素均增高，部分患者血中胰島素也增高，外周組織對(duì)胰島素的敏感性降低，血液透析或腎移植可顯著提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性，使糖耐量恢復(fù)正常。
(二)消化系統(tǒng)
尿毒癥時(shí)，消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)最早，而且最為突出，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜潰瘍以及消化道出血等。其發(fā)生可能與經(jīng)消化道排出的尿素增多有關(guān)。由于嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥，過(guò)多的尿素從消化道排出，尿素受到唾液尿素酶和腸道細(xì)菌尿素酶的分解產(chǎn)生氨，后者刺激消化道黏膜產(chǎn)生炎癥甚至潰瘍，此外，PTH增多使促胃液素增多，刺激胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍形成：
(三)神經(jīng)系統(tǒng)
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為尿毒癥時(shí)的常見(jiàn)癥狀，包括尿毒癥性腦病及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)功能障礙。
1．尿毒癥性腦病 初期表現(xiàn)為疲乏無(wú)力，注意力不集中，記憶力減退，計(jì)算力和工作效力減低等。隨著病情逐漸加重，可出現(xiàn)抑郁或焦躁，精神錯(cuò)亂，撲翼樣震顫、肌陣攣，抽搐、癲癇發(fā)作，最后出現(xiàn)嗜睡與昏迷，稱(chēng)為尿毒癥性腦病。其病理形態(tài)學(xué)變化缺乏特異性，可見(jiàn)腦點(diǎn)狀出血，腦水腫，腦細(xì)胞呈彌漫退行性變，膠質(zhì)細(xì)胞增生等。尿毒癥性腦病的發(fā)生機(jī)制可能與尿毒癥毒素的作用、能量代謝障礙、Na+—K+—ATP酶活性抑制、高血壓、水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸中毒等有關(guān)。
2．周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)功能障礙 表現(xiàn)為痛覺(jué)障礙，以痛覺(jué)降低為主，少數(shù)病例痛覺(jué)過(guò)敏或異常，由于感覺(jué)障礙，患者常有肢體麻木、脹痛、蟻?zhàn)吒谢驘聘�，活�?dòng)后可以減輕，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)麻痹、運(yùn)動(dòng)障礙，此外，部分患者可有聽(tīng)力障礙，周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)癥狀被認(rèn)為可能與尿毒癥毒素的作用有關(guān)，治療主要依靠充分透析。
(四)心血管系統(tǒng)
尿毒癥患者心血管系統(tǒng)損害甚為常見(jiàn)，是尿毒癥患者死亡的重要原因之一。主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭、心律失常、動(dòng)脈粥樣硬化和心包炎。尿毒癥患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，其發(fā)生可能與高脂血癥、高血壓、PTH以及晚期糖基化終末產(chǎn)物增多有關(guān)。充血性心力衰竭是尿毒癥患者常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，其突出特征為左室肥大和舒張功能障礙。高血壓和容量負(fù)荷過(guò)重被認(rèn)為是充血性心力衰竭的主要原因，貧血、動(dòng)脈粥樣硬化、尿毒癥毒素以及高鉀血癥、酸中毒等可促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展。隨著心功能障礙加劇，各種心律失常的發(fā)生率明顯升高，約有半數(shù)患者死于急性室性心律失常及嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯而非泵衰竭本身。心包炎為尿毒癥晚期的并發(fā)癥，尿素、PTH等尿毒癥毒素可能是心包炎的主要原因，透析后，心包炎可好轉(zhuǎn)或消失。
(五)呼吸系統(tǒng)
尿毒癥時(shí)的酸中毒引起呼吸加深加快，嚴(yán)重時(shí)可抑制呼吸中樞，出現(xiàn)大而深的呼吸(Kussmaul 呼吸)甚至潮氏呼吸。肺部并發(fā)癥包括肺水腫、肺炎、胸膜炎與肺鈣化。肺水腫的發(fā)生與充血性心力衰竭、尿毒癥毒素使肺泡毛細(xì)血管通透性增高、鈉、水潴留、低蛋白血癥、貧血等有關(guān)；胸膜炎的發(fā)生與心力衰竭使胸膜毛細(xì)血管內(nèi)壓增高、低蛋白血癥使血漿膠滲壓降低以及尿素刺激胸膜有關(guān)；肺鈣化則可能因磷酸鈣在肺組織沉積所致。
(六)皮膚改變
尿毒癥患者面色蒼白或呈黃褐色，皮膚干燥，眼皮腫脹。有的尿毒癥患者皮膚表面可見(jiàn)有細(xì)小的白色結(jié)晶沉著，稱(chēng)為“尿素霜”。皮膚瘙癢為困擾患者的常見(jiàn)癥狀，其機(jī)制被認(rèn)為與PTH增多使鈣鹽沉積在皮膚和神經(jīng)末梢有關(guān)，某些毒性物質(zhì)也可刺激皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢，引起瘙癢。切除甲狀旁腺能解除之。
(七)免疫系統(tǒng)
尿毒癥使免疫功能低下，突出表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功能降低，遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)反應(yīng)減弱，中性粒細(xì)胞吞噬和殺菌能力低下，皮膚和器官移植物存活時(shí)間延長(zhǎng)，惡性腫瘤發(fā)生率增高，多數(shù)患者常有嚴(yán)重感染，感染為尿毒癥患者死亡的主要原因之一。尿毒癥時(shí)，體液免疫也可降低。免疫系統(tǒng)功能異常可能與尿毒癥毒素作用有關(guān)。
(八)內(nèi)分泌系統(tǒng)
腎臟的器質(zhì)性損害除使其自身的內(nèi)分泌功能受損外，還常有性功能異常，表現(xiàn)為小兒性成熟遲緩，男性患者性功能減退，睪丸縮小伴精子減少或活力障礙，男性乳房女性化等，女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)或月經(jīng)過(guò)多，不孕、流產(chǎn)等。尿毒癥時(shí)，黃體生成素水平升高，可能是男性乳房女性化的原因，此時(shí)，黃體生成素釋放激素也常升高，而血漿總睪丸酮及卵泡刺激素則常低TIE常。尿毒癥時(shí)內(nèi)分泌功能異常見(jiàn)表18-2。
