喉科學(xué)：案例分析題
1、患者，男，50歲，咽下痛兩天伴低熱，體溫37.6℃，進(jìn)食時(shí)疼痛明顯，口服頭孢霉素效果不明顯來診；發(fā)病不伴有聲音嘶啞及呼吸困難。間接喉鏡檢查見會(huì)厭舌面急性充血，腫脹呈半球形，會(huì)厭抬舉不良，聲門前部看不見。
⑴診斷是什么？
⑵治療方案如何？
2、患兒3歲，感冒后發(fā)熱，咳嗽，一天，夜里突然憋醒并出現(xiàn)犬吠樣咳嗽。查體：體溫38.5℃，有吸氣性喉鳴及輕微的吸氣性軟組織凹陷，聽診雙肺呼吸音粗糙，無濕羅音。
⑴根據(jù)病史及體征你診斷什么��？需要與哪些疾病相鑒別？
⑵給出你的一整套檢查、治療方案。
3、某女，45歲，受涼后出現(xiàn)咽喉干燥感，聲音嘶啞伴輕微喉痛，偶有咳嗽，咳少量黃色黏痰。無發(fā)熱及胸痛。間接喉鏡檢查見聲帶運(yùn)動(dòng)好，聲帶黏膜輕度充血，黏膜表面見擴(kuò)張的
小血管。未見新生物。
⑴分析病例特點(diǎn)，給出診斷。
⑵治療方法。
4、患者，男，50歲，聲音嘶啞兩年余，伴咽部異物感，干燥感。午后較晨起時(shí)嘶啞加重。喉鏡檢查見聲帶、室?guī)юつす饣猿溲�，室�(guī)Х屎衩黠@，遮蓋住大部分聲帶，聲帶運(yùn)動(dòng)好。
⑴診斷及診斷依據(jù)？
⑵治療方法？
5、某女教師，35歲，聲音嘶啞半年，伴咽部異物感，音啞時(shí)好時(shí)壞，檢查見圖：
⑴描述鏡下所見并提出診斷？
⑵治療方案？
6、某女，間歇性聲音嘶啞一年，加重并聲嘶不緩解3個(gè)月。喉鏡檢查見圖：
⑴描述鏡下所見并提出診斷？
⑵治療方案？
7、男性，60歲。聲音嘶啞一年，吸氣性呼吸困難一個(gè)月。一年前因聲音嘶啞于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院支撐喉鏡下喉腫物切除，術(shù)后病理為喉乳頭狀瘤。術(shù)后半年又出現(xiàn)嘶啞，近一個(gè)月嘶啞嚴(yán)重伴輕微吸氣性呼吸困難。喉鏡所見如圖：
⑴需進(jìn)一步做哪些檢查來明確診斷？
⑵治療計(jì)劃？
8、女，56歲，咽部疼痛一年，近日加重，伴咽部異物感；無呼吸困難及聲音嘶啞。無低熱、盜汗。既往健康。查體軟腭黏膜不光滑，表面有細(xì)小顆粒狀物，色蒼白，喉鏡檢查會(huì)厭如圖：胸片顯示右肺陳舊性肺結(jié)核。
(1)為明確診斷需做哪些檢查？
(2)鑒別診斷有哪些？
9、某女，61歲，咽部異物感半年，疼痛兩個(gè)月伴聲音嘶啞，無呼吸困難。既往有高血壓病病史五年，藥物控制不好，血壓忽高忽低；吸煙史四十年。查體見會(huì)厭喉面菜花樣腫物，向下達(dá)會(huì)厭結(jié)節(jié)，累及左側(cè)杓會(huì)厭襞達(dá)杓間區(qū)，累及左側(cè)室?guī)�、喉室及聲帶上表面，左聲帶固定。雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。
⑴診斷？鑒別診斷？
⑵該病人應(yīng)給予哪些治療？你知道的術(shù)式有哪些？
⑶全喉切除術(shù)包括哪些結(jié)構(gòu)？
10、男性，50歲。聲音嘶啞一年，漸進(jìn)性呼吸困難半個(gè)月來診�；颊咭荒陙砺曇羲粏。诙嗉裔t(yī)院診治，診斷為慢性喉炎，給予相應(yīng)治療，病情無好轉(zhuǎn)。查體見雙側(cè)聲、室?guī)猿溲�，黏膜增生、肥厚，未見新生物，纖維喉鏡聲帶活檢病理為慢性炎癥。入院后給予消炎對(duì)癥治療，呼吸困難緩解后又加重，出現(xiàn)吸氣性喉鳴，纖維喉鏡下見聲門下黏膜光滑，但管腔狹窄。
(1)分析呼吸困難原因
(2)給出診斷？選擇治療方案？
11、患者，男，32歲。突發(fā)咽喉疼痛伴發(fā)熱2天�；颊�2天前無明顯誘因出現(xiàn)咽喉疼痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、全身不適。曾自服中成藥治療，效果不佳，咽喉疼痛迅速加重，幾乎不能吞咽，且出現(xiàn)呼吸不順暢感。遂來我院急診。體格檢查：T38.2℃，P80次/分，R22次/分，BP120/70mmHg。急重病容，全身心肺等檢查未見明顯異常。專科情況:發(fā)音含糊，口內(nèi)似含物，呼吸音較粗，可見輕度吸氣期三凹征，口咽黏膜稍紅，雙扁桃體不大，未見化膿征，間接喉鏡檢查見會(huì)厭充血腫大呈球狀，聲門窺不見。
①、該患者首先應(yīng)該考慮什么病，有哪些診斷依據(jù)？
②、該病的處理原則有哪些？
12、患者，女，35歲、教師。反復(fù)聲嘶3年加重1年余�；颊�3年前因用聲過度出現(xiàn)聲音嘶啞，晨起時(shí)較輕，午后聲嘶明顯，經(jīng)藥物治療和休息后聲嘶能好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)。近1年來覺聲嘶加重，發(fā)高音時(shí)不能，有漏氣感，曾服用中成藥治療，效果不佳，遂來我院門診。體格檢查：全身一般情況未見異常。�？茩z查：口咽部黏膜蒼白，雙扁桃體不大，未見化膿征，間接喉鏡下見雙側(cè)聲帶前中1/3處可見對(duì)稱性結(jié)節(jié)隆起、表面光滑，雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常，聲門不能完全閉合，頸部淋巴結(jié)未捫及腫大。
①、該病的會(huì)計(jì)資格初步診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？
②、簡述該病的治療方案。
13住院醫(yī)師、患者，男，15歲。聲嘶1天�；颊吣赣H代訴，1天前放學(xué)回家后不能說話，無咽痛及呼吸困難，追問病史，當(dāng)天下午在學(xué)校與人發(fā)生爭執(zhí)后突然失聲，靠寫字交流。喉鏡檢查：聲帶處于輕外展位，于深吸氣時(shí)更外展，囑患者發(fā)音時(shí)，聲帶可稍內(nèi)收，但不能達(dá)到正中位，聲門有從前至后的裂隙或聲帶在剛一靠攏的瞬間又復(fù)外展，心肺無明顯異常。
①、該患者診斷為何疾��？
②、該患者應(yīng)進(jìn)行哪些鑒別診斷？
③、該患者聲嘶如何治療？
參考答案
1、⑴診斷急性會(huì)厭炎，⑵治療：給予廣譜抗生素如二代頭孢，糖皮質(zhì)激素如地塞米松及霧化吸入。注意患者的血白細(xì)胞及血糖情況。
2、⑴診斷：小兒急性喉炎，鑒別診斷：喉白喉，呼吸道異物，喉痙攣。白喉是傳染病，咽部有典型的白膜體征，喉痙攣患者有反復(fù)發(fā)作史，無發(fā)熱及咳嗽。異物有明顯的異物吸入史，并通過下面的檢查也可以鑒別。
⑵必要的檢查：胸片了解有無呼吸道異物及支氣管肺炎；血白細(xì)胞，了解患兒炎癥反應(yīng)情況。
治療：糖皮質(zhì)激素：患兒來診時(shí)有吸氣性喉鳴，輕微的軟組織凹陷，激素可減輕喉及氣管軟組織腫脹，可給地塞米松5mg肌注后，再行必要的檢查。敏感的抗生素靜點(diǎn)使患兒安靜，減少哭鬧。
3、
⑴病例特點(diǎn)：聲嘶，喉痛及喉干燥感，咳嗽有少量痰，全身癥狀輕。聲帶充血。根據(jù)上述特點(diǎn)，診斷急性喉炎。
⑵治療：聲帶休息；抗生素加類固醇激素霧化吸入；口服或靜點(diǎn)抗生素。咽喉含片。
4.⑴診斷：慢性肥厚性喉炎；依據(jù)：嘶啞兩年余，有喉部異物感干燥感；嘶啞晨起清午后重。聲、室?guī)猿溲允規(guī)Х屎衩黠@。
⑵治療：盡可能聲帶休息，減少不良刺激；霧化吸入，中成藥如清音丸等。
5.⑴鏡下所見：雙聲帶慢性充血，黏膜輕度增厚，前、中1/3交界處見對(duì)稱性局限性隆起，右側(cè)略大于左側(cè)，呈淡紅色。診斷：聲帶小結(jié)。
⑵聲帶休息；抗生素加類固醇激素霧化吸入；3～4周后小結(jié)不消失可給與黏膜麻醉纖維喉鏡下聲帶小結(jié)切除，術(shù)后治療同上。
6.⑴雙側(cè)聲帶慢性充血，可見基地較廣的水腫樣腫塊，以聲帶膜部為主。黏膜光滑。診斷：聲帶息肉（任克水腫)。
⑵治療：聲帶休息；抗生素加類固醇激素霧化吸入；全身麻醉下顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)，術(shù)后治療同上。術(shù)中注意勿損傷前聯(lián)合處黏膜以防聲帶粘連。
7.⑴纖維喉鏡下取活檢，由于患者先前診斷喉乳頭狀瘤，此次活檢病理支持原診斷的可能性很大；由于纖維喉鏡取材表淺，為防治出現(xiàn)假陰性，可行全麻支撐喉鏡下取活檢，冰凍。
⑵病理如為原診斷，即可在支撐喉鏡下激光將瘤體盡可能切干凈。如有惡變，可行全喉切除術(shù)。
8.為明確診斷可行如下檢查：軟腭活組織檢查，會(huì)厭活組織檢查。分析病情，患者從會(huì)厭外形看，似菜花樣組織，可疑喉癌聲門上型，但軟腭病變不能用喉癌解釋，這也是鑒別的要點(diǎn)。病理回報(bào)：喉結(jié)核，軟腭結(jié)核。
9.⑴診斷：喉癌聲門上型，T3N0M0。鑒別診斷：喉結(jié)核、喉梅毒、喉乳頭狀瘤。通過病理可以明確診斷。
⑵治療：本病人為T3聲門上型喉癌，可選擇的術(shù)式有：水平垂直部分喉切除術(shù)即3/4喉切除術(shù)；近全喉切除術(shù)或全喉切除術(shù)。同時(shí)行頸淋巴結(jié)探查術(shù)。
⑶全喉切除術(shù)包括：會(huì)厭、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨及小角軟骨，杓會(huì)厭襞、室?guī)�、喉室及聲帶�?/p>
10.⑴呼吸困難原因：患者為吸氣性呼吸困難，根據(jù)病史及體征，考慮聲門下狹窄導(dǎo)致呼吸困難。其原因最可能是新生物所致。
⑵診斷：喉癌，聲門下型�？膳暮鞢T進(jìn)一步明確診斷。
⑶治療方法：患者聲門下腫物為黏膜下型，局部活檢不易得出陽性結(jié)果，故應(yīng)行喉部探查手術(shù)，術(shù)中冰凍。如為喉癌，可行全喉切除術(shù)。
11.該患者診斷首先應(yīng)考慮急性會(huì)厭炎
診斷依據(jù)：根據(jù)病史+癥狀+�？茩z查
治療：
（1)控制感染：抗生素的應(yīng)用；激素的應(yīng)用；切開排膿
（2)保持呼吸道通暢：氧氣吸入；保守治療無效應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)
12.該病的初步診斷是聲帶小結(jié)，診斷依據(jù)根據(jù)病史+癥狀+專科檢查
治療方案：
（1)禁聲3～4周，復(fù)診未見小結(jié)變小或消失采用手術(shù)治療，術(shù)后霧化及抗炎治療；
（2)發(fā)聲訓(xùn)練，戒煙酒辛辣刺激食物。
13.該患者的診斷為功能性失聲主要應(yīng)與一些喉肌及喉神經(jīng)等器質(zhì)性疾病引起的聲嘶鑒別。
治療：行纖維喉鏡檢查及暗示治療，檢查時(shí)囑患者咳嗽，并發(fā)“衣”音，當(dāng)患者發(fā)出音時(shí)，誘導(dǎo)患者數(shù)1～10的數(shù)字，患者聲音立即恢復(fù)如常，交流自如。如不能恢復(fù)，則重復(fù)以上治療。
