瀘州醫(yī)學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室教案

課程名稱

危重病醫(yī)學(xué)

年級

2006級

專業(yè)、層次

麻醉學(xué)

授課教師

屈強(qiáng)

職稱

副教授

課型(大、小)

大

學(xué)時

3

授課題目（章、節(jié))

第十一章  體溫監(jiān)測

基本教材或主要參考書

曾因明，主編. 危重病醫(yī)學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005

趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005

教學(xué)目的與要求：

① 了解常用的體溫監(jiān)測的方法

② 熟悉體溫調(diào)節(jié)的生理和病生基礎(chǔ)；

③ 掌握體溫監(jiān)測的臨床意義

④ 重點：體溫監(jiān)測和監(jiān)測不同部位體溫的臨床意義

內(nèi)容與時間安排，教學(xué)方法：

【內(nèi)容與時間安排】

學(xué)習(xí)本章的目的和要求

一、概述、   5分鐘

二、體溫監(jiān)測的臨床意義

（一)體溫生理 10分鐘

（二)體溫升高

1、定義、2、分級   3分鐘

3、體溫升高的熱型  5分鐘

4、病因   7分鐘

5、體溫升高的病理生理影響   5分鐘

6、體溫升高的處理  5分鐘（第一學(xué)時結(jié)束)

7、高溫的治療作用  5分鐘

（二)體溫降低

1、定義；2、病因   5分鐘

3、體溫降低的病理生理影響  10分鐘

4、圍術(shù)期的體溫下降  10分鐘

5、治療和預(yù)防   5分鐘

6、低溫的治療作用  5分鐘（第二學(xué)時結(jié)束)

三、體溫監(jiān)測的方法

（一)測溫方法  5分鐘

（二)測溫部位及臨床意義      20分鐘

病案討論    10分鐘

小結(jié)及提問時間  5分鐘（ 第三學(xué)時結(jié)束)

【方法】CAI, 大量圖片簡圖加深感性認(rèn)識，簡表對比加深理解，動畫有助機(jī)理的理解，嘗試課堂討論

教學(xué)重點、難點：

重點：該章的重點體溫監(jiān)測和監(jiān)測不同部位體溫的臨床意義；

難點：體溫調(diào)節(jié)的病生基礎(chǔ)

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

    年   月   日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計和時間安排

藥品數(shù)據(jù)體溫監(jiān)測monitoring of Body temperature

學(xué)習(xí)本章的目的和要求

① 了解常用的體溫監(jiān)測的方法

②  熟悉體溫調(diào)節(jié)的生理和病生基礎(chǔ)；

③  掌握體溫監(jiān)測的臨床意義

④  重點：體溫監(jiān)測和監(jiān)測不同部位體溫的臨床意義

一、概述 （overview)

n   體溫是重要的生命體征

–  體溫（body temperature)是指機(jī)體溫度，為身體內(nèi)的平均溫度，即中心溫度，其范圍為37±0.4℃。

–  適宜而恒定的體溫對于機(jī)體極為重要

n   體溫監(jiān)測

–  1776年，英國John Hunter醫(yī)師

–  圍術(shù)期監(jiān)測中常用的措施之一

二、體溫監(jiān)測的臨床意義（clinical significance in monitoring of body temperature )

（一)體溫生理（physiology of temperature )

1、正常的體溫及生理波動

n 中心溫度：37±0.4℃

»  生理情況下，產(chǎn)熱與散熱動態(tài)平衡，體溫相對穩(wěn)定，變化一般不超過1℃

n   晝夜變化：周期性波動

n   年齡：嬰幼兒 > 成年人 > 老年人

n   性別：女性>男性 0.3 ℃，隨月經(jīng)周期性變化

n   肌肉活動

n   藥物

2、體熱的房室模型

–  核心室包括軀干和頭

» 體熱主要由核心室產(chǎn)生

» 灌注良好，代謝活躍，各部分溫度相對一致

–  外周室主要是指四肢及皮膚

» 最主要的散熱器官

» 各部分溫度不一致、不恒定，易受環(huán)境影響

–  外周室通常比核心室低2~4℃

–  核心溫度在體溫調(diào)節(jié)中起主導(dǎo)作用

3、體溫調(diào)節(jié)的相關(guān)概念

Ø 閾值（gain) ：觸發(fā)某一體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)的核心溫度

Ø 增益（threshold)：核心溫度達(dá)到并偏離閾值后體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)強(qiáng)度進(jìn)一步變化的程度

Ø 最大反應(yīng)強(qiáng)度（maximum intensity )：核心溫度進(jìn)一步偏離也不再增強(qiáng)的最大的反應(yīng)強(qiáng)度

4、自主性體溫調(diào)節(jié)不同反應(yīng)的特性

Ø 調(diào)節(jié)性血管收縮減少經(jīng)皮散熱的作用有限

l   對于體熱再分布有著重要的影響

Ø 不同的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)有不同的閾值

l   血管收縮反應(yīng)的閾值溫度 >寒顫的閾值

（二)體溫升高（ Hyperthermia )

1、定義（definition)

n 腋下溫度 > 37℃ or 口腔溫度 > 37.5℃,一晝夜溫度波動在1℃以上，即認(rèn)為是體溫升高，又稱發(fā)熱，俗稱發(fā)燒。

2、分級

Ø   低熱：37.5～38℃

Ø   中等熱：38.1～39℃

Ø   高熱：39.1～41℃

Ø   超高熱：41 ℃以上

3、體溫升高的熱型

l 稽留熱： > 39～40℃，數(shù)天，波動<1℃

l 馳張熱： 常> 39℃， 24h波動 > 2℃，

l 間歇熱：發(fā)熱期和無熱期交替出現(xiàn)

l 波狀熱：體溫波浪式起伏，布魯病

l 雙相熱：第二次熱程，某些病毒感染

l 回歸熱：高熱期和無熱期周期性交替出現(xiàn)

l 雙峰熱：24h內(nèi)兩個發(fā)熱高峰

l 不規(guī)則熱：發(fā)熱無規(guī)律

4、病因（etiological factors)

–   感染發(fā)熱

–   非感染性發(fā)熱

l   腫瘤

l   變態(tài)反應(yīng)性疾�。猴L(fēng)濕等

l   產(chǎn)熱過多：甲亢等

l   體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙：中暑，顱腦損傷等

l   環(huán)境溫度及濕度太高

–   惡性高熱

n 惡性高熱（malignant hyperthermia, MH)

–  MH是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強(qiáng)烈收縮、伴體溫急劇上升及進(jìn)行性循環(huán)衰竭的代謝亢進(jìn)危象。

–   Tachycardia，PetCO2↑，PaO2↓

–  小兒多見，死亡率可高達(dá)73%

»  常染色體顯性遺傳：19號染色體長臂突變

»  肌質(zhì)網(wǎng)鈣離子的重攝入減少

–  誘發(fā)因素：琥珀膽堿、揮發(fā)性麻醉藥

5、體溫升高的病理生理影響
pathophysiology of hyperthermia

n  代謝：機(jī)體代謝↑、氧耗↑

n  心血管系統(tǒng)：心動過速，心負(fù)荷增加

n  呼吸系統(tǒng)：呼吸深大，呼吸作功增加，可出現(xiàn)過度換氣和呼堿

n  中樞神經(jīng)系統(tǒng)：氧耗增加，可因嚴(yán)重的代謝性消耗繼發(fā)腦缺氧，腦水腫等

n  其他：肝腎負(fù)荷增大；代謝消耗使細(xì)胞通透性增高出現(xiàn)全身性水腫；嚴(yán)重時克出現(xiàn)心功能衰竭，腎，DIC，腦疝等死亡

6、體溫升高的處理
Treatment of hyperthermia

n   對癥治療

n   對因治療

n   惡性高熱的治療

–停止手術(shù)、去除誘發(fā)因素

–加深麻醉

–物理降溫

–利尿、堿化尿液

–處理心律失常

–特效藥：丹曲林（dantrolene)

7、高溫的治療作用
 Treatment by  Fervescence

n 局部加溫：減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)愈合

n 全身高溫：近來將病人體溫控制在40～42℃持續(xù)一段時間，來治療癌癥。

n 感染時的發(fā)熱 

（二)體溫降低（hypothermia)

1、定義（definition)

l 指中心體溫低于35℃，機(jī)體不能產(chǎn)生足夠的熱量，以維持機(jī)體正常功能的一種臨床狀態(tài)。

2、病因（etiological factors)

–   環(huán)境溫度、手術(shù)因素、病人因素、麻醉因素

3、體溫降低的病理生理影響
pathophysiology of hypothermia

n   基礎(chǔ)代謝率及組織灌注降低

–  溫度每降低l℃，機(jī)體的氧耗量及二氧化碳產(chǎn)生量降低8%

–  代謝性酸中毒；高鉀血癥；輕度的高血糖癥；

n   寒顫

n   心血管系統(tǒng)：

–  血管收縮、心律失常

n   呼吸系統(tǒng)：

–  通氣／灌注比例失調(diào)：

»  肺血管阻力增加，缺氧性肺血管收縮降低，

»  增加呼吸系統(tǒng)的解剖死腔量

–  CO2的呼吸刺激作用減弱

»  溫度每降低8℃，機(jī)體血中PaCO2下降50％

n   肝臟

–  代謝及分泌功能降低

n   腎臟

–  腎小球濾過率降低，尿濃縮及稀釋功能減退

n   免疫系統(tǒng)功能受抑制

n 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

–   溫度每降低1℃，腦氧耗量降低7％

–   33℃時，鎮(zhèn)靜狀態(tài)；30℃時，麻痹

n 血液系統(tǒng)：

–   凝血功能抑制

»   血小板功能↓,凝血因子活性↓,纖溶活性↑

–   血液的粘滯性增加：

»   溫度每降低1℃，血液的粘滯性增加3％

»   溫度每降低1℃，Hct增加2％一3%

–   氧離曲線左移

»   每降低1℃，氧與Hb的親和力增加6%

–   血漿容量降低

»   溫度降低11℃，血漿容量降低25％

»   冷利尿及鈉離子重吸收的損害

4、圍術(shù)期的體溫下降 perioperative hypothermy

n   麻醉的影響

n   室溫的影響

n   病人本身的影響

–  老年人、嬰幼兒、久病體弱

n   手術(shù)操作的影響

–  內(nèi)臟或肢體大面積、長時間暴露

–  沖洗、輸液輸血

5、治療和預(yù)防
treatment and preventing of hypothermia

n   所有的低溫和復(fù)溫反射均須重視，

n   預(yù)防比對并發(fā)癥的處理更為重要

–  熱弧燈，熱溫毯，空調(diào)，加熱靜脈輸液，使用循環(huán)禁閉回路，人工鼻

 6、低溫的治療作用
 Treatment by  hypothermia

n低溫降低組織代謝，提高對缺氧的耐受性

–心肺腦復(fù)蘇

–CPB（體外循環(huán)手術(shù))手術(shù)

–注意事項

»  ①應(yīng)用低溫治療要避免寒顫

»  ②防止心律失常和低血壓：低于30℃時

»  ③呼吸管理

n低溫時呼吸抑制，咽喉反射抑制易出現(xiàn)嘔吐誤吸及呼吸道梗阻。

三、體溫監(jiān)測的方法
Monitoring Technique of  Body Temperature

（一)測溫方法
Modes of Temperature Monitoring

n 1、玻璃管型汞溫度計

n 2、電溫度計：

 ①熱敏電阻溫度計

 ②溫差電偶溫度計

n 3、液晶溫度計

n 4、深部溫度計

n 5、其他：紅外熱像圖

（二)測溫部位及臨床意義
clinical significance
of temperature monitoring in location

n   身體各部的溫度不一致

n   理想的測溫部位

–  體溫不易散失，溫度測量精確、可靠、無痛，實施方便

–  中心溫度----核心溫度   (core temperature)

–  體表溫度----外周溫度 （shell temperature)

1、口腔溫度（oral temperature)

n   溫度計置于舌下

n   口腔(舌下)是傳統(tǒng)的測溫部位

n   正常值：36.3~37.2 0 C

n   適用一般病人監(jiān)測

–  簡便易行操作簡便，容易耐受

n   缺點

–  受張口呼吸、測溫前飲食溫度影響

2、腋窩溫度（axillary temperature)

n   腋窩是經(jīng)常使用的測溫部位

n   正常值：36~37 0 C

n   注意 

–  將熱敏電阻控頭置于腋動脈處搏動處，并將上臂緊貼胸壁使腋窩封閉，則測出的溫度接近中心溫度

3、直腸溫度（rectal temperature)

n 直腸溫度（肛溫)：溫度計置于肛門深部

–   成人6～10cm，小兒為2～3cm

n 傳統(tǒng)測量深部體溫的部位：36.5~37.7 0 C

n 優(yōu)點

–   較準(zhǔn)確，主要反映盆腔臟器的溫度

–   反映中心溫度較可靠的測溫部位：相差1℃左右

n 缺點：

–   受糞便、腹腔沖洗液和膀胱鏡檢沖洗膀胱的影響

–   體溫變化快時，反應(yīng)較慢，滯后

»   低溫麻醉、體外循環(huán)

4、鼻咽溫度
(nasopharyngeal temperature)

n   測溫探頭置于鼻咽部或鼻腔頂部

n   優(yōu)點：迅速反映腦溫的變化

–  鼻咽部接近頸內(nèi)動靜脈

n   缺點：

–  但易受吸入氣流溫度的影響

–  有出血傾向病人不宜使用

5、食道溫度
（esophageal temperature)

n   探頭應(yīng)置入食管的中下1/3交界處，相當(dāng)于左心房與主動脈之間

n   近似于中心溫度

–  心臟、大血管的血溫，反應(yīng)迅速

n   探頭位置的深淺可影響其正確性

–  食管上端受氣流溫度的影響，測溫讀數(shù)偏低

–  CPB期間常用

6、鼓膜溫度
（tympanic membrane temperature)

n    可精確反映腦溫

–  是目前測中心體溫最準(zhǔn)確的部位，誤差很小

–  與下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞接近

n   鼓膜溫差電偶溫度計

–  仔細(xì)放置于鼓膜，是一種最好的測溫方法

7、其他（others)

n 膀胱溫度

–   尖端帶溫度傳感器的導(dǎo)尿管插入膀胱

n 皮膚溫度

–   平均皮溫＝0.3℃×(胸部溫度+上臂溫度)+0.2℃×(大腿溫度+小腿溫度)

–   平均體溫＝0.85×中心溫度+0.15×皮膚體溫

n 中心血流溫度

–   可以代表中心溫度

–   肺動脈漂浮導(dǎo)管測量混合靜脈血溫度求得或用多普勒法測得

n 肌肉溫度

–   細(xì)針測溫裝置，可刺入三角肌連續(xù)監(jiān)測

–   惡性高熱

【病案討論】

–   患兒，男，3＋天，因先天性肛門閉鎖擬行手術(shù)治療。麻醉手術(shù)中的監(jiān)測項目應(yīng)選擇些什么？

–   患者，女，50歲，因車禍傷、失血行休克行急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)生心跳驟停，經(jīng)積極復(fù)蘇后心跳恢復(fù)，術(shù)畢未醒，入ICU進(jìn)一步治療。其監(jiān)測項目應(yīng)注意些什么？

【小結(jié)及思考題、提問】

多媒體

powerpoint

提問，互動

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房室模型圖表示意

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圖表示意

熱型曲線圖

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采用提問與回答的方式

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提問、討論

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多媒體動畫演示

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圖片示意

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圖片

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臨床操作圖片

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課堂互動討論

★重點   ☆難點

1分鐘

首先進(jìn)行提問“生命的四大體征是什么？”引出體溫監(jiān)測的重要性，介紹體溫監(jiān)測的發(fā)展及現(xiàn)狀，使學(xué)生從總體上具有對課程重要性的認(rèn)識�！铍y點

4分鐘

一般性復(fù)習(xí)體溫生理的基礎(chǔ)知識

3分鐘

介紹體熱的房室模型的概念，為理解體溫監(jiān)測的臨床意義以及監(jiān)測部位的相關(guān)性作鋪墊

☆難點

3分鐘

通過介紹相關(guān)概念為學(xué)生對后面體溫監(jiān)測及其臨床應(yīng)用特點的理解打下基礎(chǔ)

2分鐘

☆難點

2分鐘

☆難點

1分鐘

2分鐘

一般性復(fù)習(xí)

應(yīng)用各熱型曲線圖加深學(xué)生的印象

5分鐘

4分鐘

重點講述惡性高熱的特點，使麻醉學(xué)學(xué)生對這一專業(yè)性并發(fā)癥具有初步的認(rèn)識

★重點

3分鐘

主要強(qiáng)調(diào)體溫升高對機(jī)體代謝的影響

★重點

5分鐘

主要強(qiáng)調(diào)處理原則

5分鐘

（第一學(xué)時結(jié)束)

通過講述利用高溫病理生理改變進(jìn)行治療的原理，使學(xué)生明白副作用與治療作用的相對性（5分鐘)

2分鐘

3分鐘

強(qiáng)調(diào)代謝改變，特別是降溫時的變化

2分鐘

☆難點

2分鐘

1分鐘

1分鐘

1分鐘

突出低溫對血液流變學(xué)的影響

★重點☆難點

3分鐘

從病理生理角度突出圍術(shù)期患者體溫變化的特點及其臨床意義

10分鐘

5分鐘

再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為的相對性

☆難點

5分鐘

（第二學(xué)時結(jié)束)

通過介紹紅外熱像圖的意義及應(yīng)用價值啟迪學(xué)生對體溫監(jiān)測進(jìn)展方向的思考

5分鐘

注重從病理生理角度講述各監(jiān)測部位的意義和缺點的差異性

★重點

☆難點

2分鐘

2分鐘

2分鐘

2分鐘

2分鐘

臨床最常用的中心溫度監(jiān)測措施

3分鐘

★重點

2分鐘

5分鐘

介紹部分監(jiān)測進(jìn)展

☆難點

結(jié)合前面章節(jié)血流動力學(xué)監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測內(nèi)容重點訓(xùn)練學(xué)生臨床思維方式

 5分鐘

5分鐘（第三學(xué)時結(jié)束)

小

結(jié)

n 維持適宜而恒定的體溫對于機(jī)體是極為重要的；機(jī)體以中心溫度的變化為基準(zhǔn)進(jìn)行體溫調(diào)節(jié)；體溫監(jiān)測可根據(jù)不同的目的選用不同的監(jiān)測方法盡可能的反應(yīng)中心溫度的變化。

復(fù)習(xí)思考題、

作 業(yè)

題

思考題

1、為什么臨床上將體溫監(jiān)測作為圍術(shù)期常規(guī)的監(jiān)測項目之一？

2、中心溫度和外周溫度對機(jī)體體溫調(diào)節(jié)的影響有何差異性？其臨床意義是什么？

3、監(jiān)測中心溫度時選用食道溫度和鼓膜溫度有何差異性？

下

次

課

預(yù)

習(xí)

要

點

按教學(xué)進(jìn)度表預(yù)習(xí)下次課內(nèi)容。

實

施

情

況

及

分

析