一、手術前的準備和手術后處理
（一)手術前準備
骨傷科手術從時間而言，可分為：①急癥手術；②可延遲1～2天甚至幾天后施行的手術；③不計時間的選擇性手術。
1．診斷和手術指征 手術者必須掌握全面而重要的資料，從而作出正確診斷和掌握手術指征。
（1)病史：必須充分了解骨傷科疾病或損傷的發(fā)生、發(fā)展過程，對損傷要詳細詢問受傷史，并進一步分析暴力的性質、大小和方向等，此外，還應詢問其他系統(tǒng)的病史和既往史，做到全面掌握病情。
（2)體檢：體征是疾病和損傷的主要觀察依據(jù)，全身檢查需包括體溫、脈率、呼吸、血壓及各系統(tǒng)檢查。對于骨傷科檢查，首先要暴露廣泛，兩側對比，然后按照望、觸、動、量四種診法，再加特殊檢查法進行檢查。
（3)X線檢查：X線檢查是骨骼疾病和損傷的一項重要的輔助檢查方法，包括透視、拍片、造影、CT等。臨床應根據(jù)需要，靈活運用。X線檢查的征象必須與檢查緊密結合，否則極易出現(xiàn)錯誤，被假象所迷惑。因此，必須詳細詢問病史，全面體檢，配合X線檢查，才能作出正確的診斷。
（4)實驗室檢查：血、尿、便三大常規(guī)檢查是需要的，對某些骨腫瘤和骨病要檢驗血鈣、血磷和堿性磷酸酶。必要時可考慮特殊檢查，如肌電圖、同位素掃描、關節(jié)鏡等。
2．手術前討論 術前必須常規(guī)進行周密討論，發(fā)揮集體智慧。
（1)手術方法的選擇和設計：對同一疾病的多種多樣手術方式，應事先根據(jù)患者的綜合情況、局部病理、手術人員的素質、物質條件以及文獻上的經驗教訓等慎重商討，確定最佳手術方案。
（2)手術途徑：選擇適當?shù)耐緩綉鶕?jù)病灶部位和手術方式而定，手術途徑是以正常的解剖關系為根據(jù)而設計的，而對患者，則必須考慮到局部的正常解剖常因病理變化而被破壞。因此術前必須選擇好手術途徑，考慮到可能遇到的一切困難。
（3)手術體位：為了手術野顯露滿意，必須周密考慮體位和鋪無菌巾方法，這是骨傷科手術的特點之一。
（4)麻醉方法：因手術部位、時間和術后反應等情況而定。
（5)輸血計劃：估計出血量的多少，作好輸血準備。
（6)術后處理：對術后處理應在術前計劃好，術后要用的器械和設備都須準備妥善。
3．家屬工作 術前應與家屬和有關人員聯(lián)系，并征得他們的同意后，方能施行手術。
4．患者的準備
（1)發(fā)揮患者的主觀能動性：手術前，要與患者講解治療原則和治療過程，鼓勵和激發(fā)患者對疾病作斗爭的意志。
（2)增強機體抵抗力：擇期手術時間必須在機體抵抗力能夠承擔手術創(chuàng)傷的時候。對一般手術，術前加強休息，增進胃納，糾正貧血及水電解質紊亂，使用必要的抗生素，治療合并癥，都很重要。
（3)手術部位的皮膚準備：①病室中的皮膚準備：手術前3天開始局部清洗，手術前1天擦洗全身或進行沐浴，修剪指和趾甲，更換床單和衣服。手術前24小時內剃去手術區(qū)域內的毛發(fā)。手術當日對局部再作1次清洗，拭干之后，用75%乙醇涂擦皮膚，無菌巾包扎，送入手術室。②手術室中的皮膚準備：病人送入手術室先在手術臺上安放好體位，如上下肢手術應綁好止血帶，然后進行皮膚滅菌。具體準備范圍如下：
手（足)部手術：上界過肘（膝)，下界包括全手（足)。
肘（膝)部手術：上界肩（髖)，下界包括手（足)。
前臂手術：上界平腋窩，下界包括全手。
肩、臂部手術：上界的前方平甲狀軟骨，后方平乳突，下界平肋弓最低點，前、后均須超過軀干中線。
小腿部手術：上界過膝關節(jié)，下界包括全足。
髖、大腿部手術：上界平肌弓最低點，下界達小腿下1/3處，前、后均須超過軀干中線。
頸椎手術：上界至頭頂，下界平腋窩，兩側均至腋中線。
胸椎手術：上界平乳突，下界平髂嵴，兩側均至腋中線。
腰椎手術：上界平腋窩，下界至臂下襞，兩側至腋中線。
（二)手術后處理
術后處理也有全身和局部之分，短期和長期之別。
1．全身處理 手術后當天和短期內，須密切觀察和及時處理手術創(chuàng)傷和失血反應、麻醉反應、手術并發(fā)癥，以及觀察是否繼續(xù)失血，原有病情是否加重等。
（1)麻醉后觀察：骨科手術的麻醉，成人上肢常用臂叢神經阻滯，下肢常用硬脊膜外麻醉，除兒童外很少應用全身麻醉。麻醉的改進并不意味可以放松術后觀察和處理。
（2)補液、給藥和營養(yǎng)：骨科手術很少干擾骨腸道，須多從口服途徑給液、給藥和補充營養(yǎng)。
（3)抗感染：由于骨科手術的創(chuàng)口感染可引起嚴重后果，術后常規(guī)給予抗菌藥物，這是不加區(qū)別的錯誤作法。
（4)發(fā)揮病人的主觀能動性：醫(yī)務人員必須深入病房，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)生做好治療工作。
2．局部處理 病人從手術室返回病室后，應注意以下幾點：
（1)抬高患肢：其高度一般應超過心臟平面，以利于淋巴、靜脈回流，減輕肢體水腫。
（2)石膏護理：石膏固定待石膏干硬后才能搬動，注意觀察末梢血循環(huán)情況，防止并發(fā)癥，后期還應觀察石膏有無松動或折斷，防止固定失敗。
（3)觀察創(chuàng)口出（滲)血：骨與關節(jié)手術后常因骨面繼續(xù)滲血而創(chuàng)口流血。如滲血面積不大，加壓包扎，流血自止；如流血不止，則需手術探查，予以止血。
（4)觀察患肢血液循環(huán)：手術當天與以后幾天密切觀察患肢血液循環(huán)，是骨科術后處理的重要環(huán)節(jié)。其次，手術后用引流或負壓吸引裝置將傷口內的滲血滲液引出，對改善患肢血液循環(huán)和預防感染也極重要。除負壓吸引裝置外，引流條放置時間不可超過36小時，否則可增加傷口感染的機會。
（5)預防褥瘡等并發(fā)癥：病人手術后常需長期臥床休養(yǎng)，容易發(fā)生褥瘡、肺炎、尿路感染或結石等并發(fā)癥，故定期翻身，協(xié)助四腳活動，鼓勵起坐，主動活動，深呼吸，多飲水等，都是重要的預防措施。
（6)觀察創(chuàng)口感染：創(chuàng)口疼痛，體溫上升，白細胞總數(shù)和中性細胞百分比的上升，切口部位的腫脹、波動和壓痛等，顯示有化膿性感染，治療原則是有膿排膿。
（7)拆線拆石膏：骨傷科手術的拆線一般在手術后10～14天。拆石膏、夾板等外固定物的時間，則決定于病理、所做的手術以及X線攝片征象。
（8)功能鍛煉：功能鍛煉可促進局部功能恢復和全身健康，手術后應盡早活動，活動強度和幅度要循序漸進。
二、骨傷科手術的基本操作
（一)止血帶的使用
在四肢作手術時，若應用止血帶，可使出血減至最低限度，從而使手術野清晰，易于辨認各種組織，便于手術操作，并縮短手術時間。成人施行上肢手術時，壓力維持在33.3～40kPa，時限為1小時；下肢手術時，壓力維持在46.7～53.3kPa，時限不超過1.5小時。在手術完畢時，需將止血帶完全松解，徹底止血后，方可縫合切口。
使用止血帶時必須注意，對肢體有感染、腫瘤及血管病的病人，應禁用驅血帶；對血栓閉塞性脈管炎、動脈血栓形成、幼兒或明顯消瘦的病人禁用止血帶。
（二)無創(chuàng)技術
手術不可能做到沒有創(chuàng)傷。所謂無創(chuàng)技術就是將不可避免的創(chuàng)傷減少到最小的的程度。骨傷科手術，預防術后感染，除與無菌技術有關外，還與嚴格掌握無創(chuàng)技術有直接關系。因此，在手術過程中，醫(yī)學全.在線52667788.cn要求切口整齊，操作細致精巧，對重要的組織應多作銳性剝離，擦拭傷口要輕柔，最好盡量使用止血帶，以減少反復擦拭，這些都可使組織創(chuàng)傷減少至最低限度。手術時間要盡量縮短，反復無目的無效動作會給組織造成很大的創(chuàng)傷和延長手術時間。參加手術人員都重視無創(chuàng)技術，可減少術后反應，使傷口愈合快，感染率低，功能恢復好。
（三)骨膜剝離技術
骨膜的切口，一般都采用順骨干縱行切開，但在骨端或接近關節(jié)處，為了防止進入關節(jié)和骨骺板，并減短骨膜切口的長度，且易于達到所需骨膜剝離的寬度，可將骨膜作"I"或"Z"形切開。
（四)骨鑿主要用于削切骨面和取骨，有平鑿、圓鑿之分及大、小之別。骨圓鑿常用于骨開窗，或在圓形骨腔內使用，如在髖臼內，圓鑿較平鑿方便。
骨刀主要用于切骨。
（五)骨鋸的使用
骨鋸可用于采取骨片和截骨等，常用有手鋸與動力鋸2種。
1．手鋸 手鋸有2種，即截肢鋸與鋼絲鋸。截肢鋸因其體積大，只能用于截肢手術時斷骨用；鋼絲鋸用來切斷深部骨質。
2．動力鋸 有電動和氣動2種。目前大多數(shù)醫(yī)院使用的是旋轉鋸片。開始鋸骨時，方向由右向左，骨屑帶在骨外。
（六)骨鉆孔術
骨鉆孔術是骨傷科手術中應用較廣的技術，除在堅質骨上行螺絲釘內固定鉆孔和在截骨術前的切線定標鉆孔外，它本身也可用來進行骨減壓及骨引流。骨鉆孔工具有手搖鉆及動力鉆兩大類，前者構造簡單，其優(yōu)點可用煮沸法滅菌，不易引起鉆孔周圍組織燒傷。后者結構復雜，只能用高壓滅菌。
（七)截骨術
截骨術是截斷骨骼，改變其方位、角度、長度等，以重新接合，達到矯正畸形，改變負重力線為目的手術。截骨又分別稱為楔形截骨術、旋轉截骨術及移位截骨術。
術前須根據(jù)X線片準確地測定截骨位置、方向和角度。術時根據(jù)骨性標志測出截骨線和角度。要求截骨面平整，使兩端緊密接合，并采用有效的內固定，最好能在斷端間有一定的壓縮力，必要時加用植骨術，以促進愈合。
（八)骨移植塊的切取
需要堅質骨作骨移植時，脛骨是最理想的供骨區(qū)，骨塊可由脛骨內側只有皮下組織的部位切取。在小腿前內側面做1弧形切口，將皮瓣連同皮下組織一起翻開，將骨膜縱行"I"形開，用骨膜剝離器剝開骨膜，測出所需骨塊的大小，用骨鑿及骨刀切取骨片，用濕紗布包好，浸于溫生理鹽水中備用。
髂骨翼是采取松質骨骨移植塊的最佳部位，可以采取骨片，也可以采取包括單側或雙側骨皮質的骨塊。切口常由髂前上棘向后上，沿髂嵴方向做長短合適切口。切開皮膚、皮下組織、深筋膜及骨膜，在骨膜下進行剝離，將髂骨外面的肌肉剝離下來，并用干紗布填塞于骨膜下，用以壓迫止血，充分顯露髂骨翼，用骨刀切取所需的各種形狀、大小的骨塊。
（九)骨移植術
是身體某處骨骼或關節(jié)發(fā)生病變，經過手術處理后，還須將采自健康骨髂的骨質放于該處，以促進骨質愈合的一種手術。
1．上蓋植骨法 切開軟組織顯露骨折部位，將骨折端及四周之瘢痕組織切除，修整骨折端，然后將植骨塊跨越骨折處，放在兩骨折端已鑿成之平面上，并使兩者緊密接觸，用螺釘將骨片固定在主骨上。
2．滑動植骨法 用電鋸或骨刀將長的一側骨折段截下一較長的骨片，寬為周徑的1/2，作為滑動植骨的骨片，再將另一折段的相應部位截下一較短骨片，然后將長骨片經骨折端移到另一折段上去，再用螺釘進行固定。
3．髓腔植骨法 是將移植骨條通過骨折端插入髓腔中，利用它的內固定作用及其刺激成骨性能，促進骨折愈合。
4．松質骨植骨法 這種植骨的優(yōu)點是，移植骨比較疏松，容易建立血液循環(huán)，成骨作用也較好。
5．帶肌蒂骨塊植骨術 在肌肉附著的骨骼處，不剝離肌肉附著而切取一骨塊，即成為帶肌肉蒂、有血液供應的骨塊。帶肌肉蒂的骨塊斷面皆有出血現(xiàn)象，說明肌蒂的血液供應可以到達骨塊內。常用帶股方肌蒂的骨塊治療股骨頸骨折。
（十)肌腱縫合術
肌腱的縫合方法很多，現(xiàn)將常用方法介紹如下：
1．端對端縫合法 適用于縫合兩斷端同等粗細的肌腱。
（1)"8"字縫合法：選擇000～1號絲線的兩端各引一直圓針，先以止血鉗夾住斷端，距斷端1cm處橫行穿過1針，再將兩針向斷端方向交叉式穿過肌腱并由其兩側緣穿出。于鉗夾處將肌www.med126.com腱切斷大部分，接著分別將兩針由肌腱遠側斷面穿入，縫成"8"了，切除鉗夾部的肌腱，最后將斷端對合，進行打結。
（2)雙"十"字縫合法：適用于估計逢合后緊張度不大的肌腱。
2．紡織縫合法 適用于兩斷端粗細不等肌腱縫合，或要求拉力較大的2條粗細相等的肌腱縫合，常用于腱鞘外肌腱縫合。
3．側方縫合法 多用于肌腱延長術，以絲線結節(jié)縫合。
4．肌腱與骨的固定縫合 在進行肌腱轉移術時，常需將肌腱與骨固定縫合。
（十一)神經的縫合
新鮮的神經斷裂，在修齊斷端后，即可進行縫合，將兩神經斷端按解剖位置對合，用細的小圓針和000號絲線或6～0尼龍線進行縫合，只縫合神經外膜，不縫合神經纖維，稱神經外膜縫合。
（十二)清創(chuàng)術
把污染的創(chuàng)口經過手術處理，使其轉變?yōu)榍鍧崉?chuàng)口的方法稱為清創(chuàng)術。一般創(chuàng)口受傷6～8小時內，經過清創(chuàng)可以達到創(chuàng)口清潔的目的。
清創(chuàng)要按一定的次序進行，大致可分為麻醉、沖洗、清創(chuàng)、固定四大步驟。麻醉后，剃除毛發(fā)，用肥皂液刷洗創(chuàng)口周圍皮膚，再用生理鹽水沖洗，如此3遍。用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，清除創(chuàng)口內游離物，用雙氧水沖洗創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗1次，擦干皮膚，常規(guī)消毒皮膚和鋪消毒巾，修整創(chuàng)口邊緣皮膚，用剪刀徹底剪除污染的皮下組織或脂肪組織，及時止血。對大骨片應盡量保留。先將骨折復位，酌情使用合適的內固定，再縫合肌腱、血管、神經，如清創(chuàng)徹底，最好1次縫合創(chuàng)口。
