外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:普通外科血管端端吻合術(shù)

血管端端吻合術(shù)

　　[適應(yīng)證]

　　利器切傷或經(jīng)清創(chuàng)后，動(dòng)脈缺損較小者，可直接作端端吻合。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.吻合前處理

　�、欧蛛x血管斷端：動(dòng)脈兩端需先適當(dāng)分離，并將鄰近關(guān)節(jié)保持于半屈位，以減少?gòu)埩�。有時(shí)可以切斷某些不重要的側(cè)支，以增加主要?jiǎng)用}的長(zhǎng)度。年輕傷員健全的動(dòng)脈可拉長(zhǎng)2～3cm，以彌補(bǔ)缺損間隙，進(jìn)行直接吻合。

　�、茩z查血流狀況：按清創(chuàng)時(shí)預(yù)定的血管切除范圍剪除損傷部分時(shí)，動(dòng)脈近端應(yīng)有活動(dòng)性噴血。如噴血不旺，應(yīng)考慮近段仍有阻塞，可用塑料管插入動(dòng)脈內(nèi)吸引沖洗。如仍不見(jiàn)效，則須再次切除一段。如噴血旺盛，再用血管夾阻斷血流。同樣暫時(shí)開(kāi)放遠(yuǎn)端血管夾，檢查動(dòng)脈逆流是否良好。遠(yuǎn)段如有血栓也須加以吸除，通暢后才可吻合。

　　⑶剝除血管外膜：用血管鑷夾住血管斷端外膜向外牽拉后剪去，以免在縫合時(shí)將外膜帶入管腔而引起血栓形成；或用小剪刀細(xì)致剝離、剪除血管斷端的外膜，慎勿損傷血管壁。一般每側(cè)斷端剝離外膜各0.5～1cm長(zhǎng)[圖1 ⑴ ⑵]。

　　⑷沖洗斷端管腔：將兩側(cè)斷端修剪整齊后，用0.1%肝素生理鹽水（也可用0.5%普魯卡因或3.8%枸櫞酸鈉液)沖洗兩斷端的管腔，沖出凝血塊[圖1 ⑶]，以防止吻合口處血栓形成。

　　2.血管吻合法　根據(jù)血管的大小，選擇間斷或連續(xù)縫合法進(jìn)行吻合。一般直徑在2mm以下者以間斷縫合為佳；在2mm以上者，可用連續(xù)縫合。連續(xù)縫合的止血效果較好，但如縫線(xiàn)太緊，則有可能使吻合口縮小。

　　縫線(xiàn)一般用4-0～8-0細(xì)絲線(xiàn)；小血管用8-0～11-0卡普隆線(xiàn)，以?xún)啥司�連有無(wú)損傷性縫針者較合適；也可用頭發(fā)，但須打3個(gè)結(jié)結(jié)扎。

　　常用的二定點(diǎn)縫合法比較簡(jiǎn)單，但三定點(diǎn)縫合法可防止縫到對(duì)側(cè)管壁。

　�、哦�定點(diǎn)間斷縫合法：將血管兩端的血管夾拉近，使血管對(duì)端靠攏后，上、下各作一定點(diǎn)縫合[圖2 ⑴]，每針均應(yīng)自血管內(nèi)向外穿出，以免將殘留外膜帶入血管內(nèi)而形成血栓。兩針同時(shí)在血管外側(cè)結(jié)扎。結(jié)扎時(shí)力求輕柔、穩(wěn)定，慎勿撕裂管壁。然后，在二定點(diǎn)線(xiàn)之間再縫一針[圖2 ⑵]，隨即根據(jù)血管口徑大小適當(dāng)加針。一般針距和邊距各為0.5～1mm，對(duì)小血管則各為0.3～0.5mm。每縫一針結(jié)扎后，助手可輕輕提起縫線(xiàn)，以便縫下一針[圖2 ⑶]。前壁縫畢后，將兩端血管夾向上翻轉(zhuǎn)，按上法縫合血管后壁[圖2 ⑷]�？p合過(guò)程中，隨時(shí)以平頭針伸入管腔，用肝素液沖洗。在縫合最后一針時(shí)，再度檢視管腔，輕輕沖洗，以免凝血塊留在里面。后壁縫畢后，轉(zhuǎn)回血管夾，使血管恢復(fù)正常位置。如血管較粗，可作二定點(diǎn)外翻褥式縫合，使內(nèi)膜外翻更為滿(mǎn)意。

　�、迫�定點(diǎn)連續(xù)縫合法：操作技術(shù)基本上與二定點(diǎn)法相同，僅選點(diǎn)不同而已。即在血管周徑上先作等距離的三針定點(diǎn)線(xiàn)，牽拉各線(xiàn)即成等邊三角形[圖3 ⑴]。

　　先結(jié)扎后壁，再結(jié)扎前壁的定點(diǎn)縫線(xiàn)。以后提起兩個(gè)定點(diǎn)線(xiàn)，用無(wú)損傷針線(xiàn)連續(xù)縫合定點(diǎn)線(xiàn)之間血管的前1/3邊。每針均應(yīng)使兩端血管的內(nèi)膜對(duì)合，并把線(xiàn)適當(dāng)拉緊，但不可過(guò)緊，以免縮小管腔�？p到最后，將縫線(xiàn)與定點(diǎn)縫線(xiàn)打結(jié)[圖3 ⑵ ⑶]。

　　以同樣方法縫合另一側(cè)1/3邊[圖3 ⑷]，最后將兩血管夾向上翻轉(zhuǎn)，露出血管后壁的1/3邊，同樣作連續(xù)縫合[圖3 ⑸]。

　　3.吻合后處理

　�、潘砷_(kāi)血管夾：吻合完畢后，先松遠(yuǎn)端血管夾。如吻合口有少許漏血，一般用紗布輕壓醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn)幾分鐘即可停止，必要時(shí)可在漏血較多處補(bǔ)縫1～2針，但應(yīng)盡量避免發(fā)生此類(lèi)事情，以防止血栓形成。吻合時(shí)應(yīng)力求完善。如已無(wú)漏血，隨即開(kāi)放近端血管夾。

　�、铺幚韯�(dòng)脈痙攣：檢查吻合口上、下方動(dòng)脈的搏動(dòng)情況和肢體遠(yuǎn)端的顏色、溫度、脈搏。如動(dòng)脈有痙攣現(xiàn)象，可敷以2.5%罌粟鹼液紗布。如傷肢的血運(yùn)不佳，可用普魯卡因液作交感神經(jīng)節(jié)或血管周?chē)�神�?jīng)阻滯。

　�、翘幚聿⑿徐o脈：并行靜脈（尤其是股靜脈和髂外靜脈)如有損傷，應(yīng)加以修復(fù)，以減少靜脈郁滯。如不便進(jìn)行，則可于結(jié)扎后切斷。

　　4.縫合傷口

　�、鸥采w吻合口：縫合好的動(dòng)脈和靜脈不可裸露，必須用周?chē)�組織（最好用肌肉，也可用皮膚或皮下組織)很好地覆蓋，可起保護(hù)和供給營(yíng)養(yǎng)的作用。縫合處附近有骨折時(shí)，要用肌肉將血管與骨折端隔開(kāi)，以防骨痂形成而壓迫血管。

　　⑵避免死腔：縫合時(shí)應(yīng)避免遺留死腔，以防血漿潴留導(dǎo)致感染。

　�、且�流、縫合：若傷口清潔新鮮，可行一期縫合，并從另一小切口放置引流條，但不可直接接觸血管吻合處。引流條須早日取出。若傷口污染較重，皮膚必須敞開(kāi)，5～10日后作延期縫合。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　同血管清創(chuàng)術(shù)和血管修復(fù)術(shù)，但尚需注意下列幾點(diǎn)：

　　1.血管斷端分離的長(zhǎng)度要合適，過(guò)短時(shí)血管縫線(xiàn)處張力過(guò)大，必致失敗。在端端吻合時(shí)，有時(shí)須將血管上、下段適當(dāng)分離并結(jié)扎、切斷某些側(cè)支，但不能切斷股深、旋股或肱深等比較重要的動(dòng)脈。如果張力還執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)很大，寧可采用血管移植以重建血運(yùn)，也不可勉強(qiáng)進(jìn)行端端吻合術(shù)。血管移植也不可過(guò)長(zhǎng)，不然血管將曲折而阻礙血流。同時(shí)，吻合時(shí)尚須注意使血管的縱軸一致，避免血管扭轉(zhuǎn)。

　　2.縫線(xiàn)牽拉和結(jié)扎要松緊適宜，不可過(guò)松，以免漏血；更不可過(guò)緊，以免造成吻合口狹窄。

　　3.松開(kāi)血管夾后，遠(yuǎn)段的血運(yùn)即可恢復(fù)，表現(xiàn)為肢體的遠(yuǎn)段皮膚泛紅、皮下靜脈充盈、毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象恢復(fù)、可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)、靜脈回血良好等。

　　如上述現(xiàn)象不出現(xiàn)，或出現(xiàn)一段時(shí)間后又消失，即應(yīng)檢查吻合部及其遠(yuǎn)段血管有無(wú)阻塞。常見(jiàn)原因有：①吻合技術(shù)不完善，使吻合口狹窄或閉鎖；②血栓形成；③血管痙攣。一般先用溫鹽水紗布熱敷，普魯卡因封閉血管周?chē)�，或�?.5%罌粟鹼液濕敷。如短時(shí)間內(nèi)未見(jiàn)顯效，不宜再觀察等待，應(yīng)及時(shí)拆除吻合口縫線(xiàn)探查；用平頭針或塑料管插入血管腔內(nèi)吸引、沖洗以清除血栓，并注入肝素鹽水或普魯卡因液，以解除血管痙攣。如血流仍不暢通，有血管內(nèi)膜損傷、外膜嵌入或吻合口狹窄者，應(yīng)切除吻合部，重新吻合。

　　[術(shù)后處理]

　　同血管清創(chuàng)術(shù)和血管修復(fù)術(shù)。