第五節(jié) 動物腸切除、腸吻合術(shù)
(Resection and ostomy ofintestinal in anima)
目的要求
掌握空腔臟器切開、切除、縫合的基本方法和技術(shù)。
實習內(nèi)容
小腸部分切除吻合術(shù)是腹部外科常見手術(shù)之一，已形成定形手術(shù)方式，系膜切除呈扇形，腸管斷端吻合常用的有：端端吻合術(shù)、端側(cè)吻合術(shù)和側(cè)側(cè)吻合術(shù)。隨著醫(yī)療器械研究的不斷發(fā)展，吻合器技術(shù)的應用也相當普遍，但由于小腸的手工吻合技術(shù)并不困難，因此吻合器在小腸吻合時應用較少。
一、常用于胃腸吻合的縫合方法
（一)荷包縫合法：多用于闌尾切除的殘端埋入和腸管斷端封閉，縫線不穿過粘會計資格膜層。
（二)全層縫合法：有連續(xù)和間斷全層縫合兩種，主要用于胃腸吻合和腸腸吻合。
（三)康乃爾（Connell)氏縫合法：也是全層縫合的一種，為連續(xù)水平褥式內(nèi)翻全層縫合，用于胃腸吻合前壁。如圖5-5-1所示。
（四)倫伯特（Lembert)氏縫合法：為內(nèi)翻垂直褥式漿肌層縫合，縫線貫穿漿膜、肌層和粘膜下層，不穿過粘膜層。本法有間斷和連續(xù)兩種縫法，常用于胃腸吻合、腸腸吻合的加強縫合。如圖5-5-2所示。
（五)柯興（Cushing)氏縫合法：為內(nèi)翻水平褥式漿肌層縫合，也不穿過粘膜層，常用于胃腸吻合和封閉胃腸道殘端的加強縫合。
（六)分層縫合法：將粘膜層和漿肌層分兩層分別縫合，解剖對位很理想，有間斷和連續(xù)兩種縫法，常用于胃腸吻合和腸腸吻合。
二、適應癥：
1． 小腸外傷：包括小腸廣泛損傷或多處穿孔不宜修補，以及腸系膜血管斷裂所致小腸壞死；
2． 絞窄性腸梗阻，急性腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊所致腸壞死，嚴重的粘連性腸梗阻粘連無法松解；
3． 小腸以及腸系膜上的良性或惡性腫瘤；
4． 腸系膜血管栓塞致腸壁血運障礙；
5． 小腸局部炎性病變：如急性出血壞死性腸炎、節(jié)段性腸炎、腸傷寒、腸結(jié)核
6． 先天性腸管畸形：如腸閉鎖腸狹窄，腸重復畸形，美克爾憩室等。
7． 其他手術(shù)如胸部、腹部及泌尿系手術(shù)需要小腸移植者。
三、術(shù)前準備
根據(jù)原發(fā)疾病對病人的影響而定，急診病人除按一般急診手術(shù)要求進行常規(guī)準備如禁食禁水、胃腸減壓、放置導尿管、手術(shù)區(qū)備皮等以外，還應適時糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，按需要給予輸血，輸液，抗休克、補充血漿蛋白，全身應用抗生素防止感染等治療，對外傷者應注射TAT。
擇期手術(shù)病人應盡可能準備充分，以保證手術(shù)安全，準備包括：
1．飲食：無腸梗阻時，手術(shù)前一天進流汁飲食，有梗阻時則根據(jù)梗阻的程度于術(shù)前三天改流汁或禁食；
2．改善病人的全身情況，必要時可輸血；
3．術(shù)前2天每晚灌腸一次；
4．術(shù)前上胃腸減壓管；
5．如為結(jié)核應抗癆治療一周以上；
6．應全面了解病人情況，應作血生化，肝腎功能，心肺等臟器的檢查。
四、麻醉及體位
選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，手術(shù)體位取平臥位。
五、手術(shù)步驟：
1．切口選擇：選擇中腹部正中切口或右旁正中切口及右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。
2．剖腹后確定病變性質(zhì)，將準備切除的小腸托出腹腔外，用鹽水紗布墊在切除腸段的四周。圖1。
3．游離腸系膜 計劃好切除小腸段的范圍，在預定切除腸管的腸系膜作扇形切開，用止血鉗分離腸系膜分束鉗夾，切斷并結(jié)扎腸系膜及其血管，血管近端應雙重結(jié)扎，必要時可貫穿縫扎，要逐鉗分離每次不宜鉗夾過多，將要切除的小腸系膜呈V形斷開。除腫瘤的切除外，一般不需將系膜游離至根部。圖2。
4．切斷腸管 在小腸預定切斷處，緊貼腸壁向兩保留端分離系膜1cm，距預定切斷線保留側(cè)5cm處安置彈性腸鉗，于切斷側(cè)安置有齒直血管鉗，鉗身向保留端的對系膜緣傾斜，與腸管縱軸呈60°，在病變腸管下墊一紗布，沿有齒直血管鉗切斷并移去病變腸管，勿使腸內(nèi)容物污染手術(shù)野，吻合端腸管之對系膜緣應切除多一些，以保證吻合腸壁血運充足且擴大吻合口。斷端用70%酒精或稀釋活力碘紗布涂擦，重新墊一干凈紗布準備吻合。圖3。
圖1 托出切除腸段
圖2 游離腸系膜
圖3 切斷腸管
5．小腸部分切除后兩斷端必須吻合以重建通暢的腸道，吻合方法有三種，介紹如下：
（1)端端吻合法：最常用。
①吻合準備 腸管切除后將兩側(cè)腸鉗靠攏，使兩端腸腔的軸線對齊，系膜置于同側(cè)，不要扭曲，在腸管系膜緣和對系膜緣各作一針漿肌層縫合，并留線蚊式血管鉗鉗夾作為牽引。圖4。
② 后壁全層吻合 自后壁一端開始，行全層連續(xù)鎖邊縫合（可根據(jù)個人習慣選用單純間斷或連續(xù)縫合)，每針間距大約為0.3-0.5cm。全層縫合可采用絲線、腸線或Dexon線。圖5
圖4 吻合準備
圖5 后壁全層吻合
③ 前壁全層吻合 當后壁縫線縫至另一端時，縫針由腸腔內(nèi)穿出（可打結(jié)后繼續(xù)縫亦可不打結(jié))而后繼行全層連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合，最后一針可自行結(jié)扎（線結(jié)留在腸腔外)，或縫線自腸腔內(nèi)穿出與后壁第一針線頭結(jié)扎，然后將線結(jié)送入腸腔內(nèi)。圖6。
圖6 前壁全層吻合
④前后壁漿肌層縫合 松開兩側(cè)腸鉗，用細絲線間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法縫合前后壁的漿肌層，縫完前壁后通過牽引線將后壁翻轉(zhuǎn)以便進行后壁漿肌層縫合，縫合時應注意前后壁漿肌層與全層縫合進針部位應盡可能錯開使呈交錯狀，以保證吻合的可靠，縫合后不應露出全層之縫線，但不宜縫合過密。圖7。
圖7 前后壁漿肌層縫合
⑤關(guān)閉系膜裂孔 用細絲線間斷縫合腸系膜兩側(cè)切緣封閉系膜裂孔，以防內(nèi)疝發(fā)生�？p合時勿剌傷系膜血管形成血腫。圖8。
圖8 關(guān)閉系膜裂孔
⑥ 檢查吻合口 縫合完畢應常規(guī)檢查是否有漏針以及吻合口大小，有漏針時應補縫，術(shù)者用拇指和食指對合檢查吻合口大小，以能通過拇指末節(jié)，兩指能順利對合為宜，檢查滿意后，將腸管還納入腹腔。圖9。
端端吻合法縫合亦可采取先縫合后壁再縫前壁的順序，第一層為后壁漿肌層，第二層為后壁全層縫合，后壁縫完后再進行前壁兩層吻合，先縫全層，此時可放開腸鉗然后行前壁漿肌層縫合。
圖9 檢查吻合口
（2) 端側(cè)吻合法：切除病變腸管后，一般以近段腸管斷端對遠段腸管側(cè)壁，依據(jù)近端腸管粗細，將遠段腸管的對系膜側(cè)腸壁順腸管縱軸全層切開相應長度，將兩腸管靠攏，兩端各縫一針牽引，一般按后壁漿肌層、后壁全層、前壁全層、前壁漿肌層的順序進行吻合，也可先縫前后壁的全層，再縫漿肌層。漿肌層縫合多采用間斷垂直褥式內(nèi)翻，全層多采用間斷或連續(xù)內(nèi)翻縫合。吻合完畢，同法檢查吻合口是否通暢，關(guān)閉系膜間裂隙。圖10。
圖10 端側(cè)吻合法 ①對合腸端和腸壁切口 ②完成后壁吻合 ③完成前壁吻合
（3)側(cè)側(cè)吻合法：有兩種情況，一種為小腸切除后按側(cè)側(cè)吻合法進行腸道重建，另一種為短路手術(shù)，不需切斷小腸，將梗阻近端與遠端腸管直接側(cè)側(cè)吻合。以前者為例，方法為：切除腸管后，將兩保留端腸管全層間斷縫合關(guān)閉，再行漿肌層縫合包埋兩斷端。將兩斷端按腸管蠕動方向重疊靠攏，在對系膜緣將兩腸壁漿肌層行間斷縫合6-8cm長度，距此縫合線0.5cm處順腸管縱軸方向切開兩側(cè)腸壁全層4-6cm，清除腸腔內(nèi)容物，采用單純間斷縫合或連續(xù)鎖邊縫合法縫合后壁全層，用間斷內(nèi)翻或連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合法縫合前壁全層，間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合包埋前壁漿肌層，吻合完畢，關(guān)閉系膜裂孔。圖11。
圖11 側(cè)側(cè)吻合法 ① 縫閉小腸兩斷端 ②縫后壁漿肌層
③縱行切開對系膜緣腸壁 ④間斷縫合后壁全層
⑤縫合前壁全層 ⑥縫合前壁漿肌層并封閉系膜裂孔
六、術(shù)后處理：
1．禁食，補液；
2．繼續(xù)胃腸減壓，持續(xù)2-3天，腹脹消失，腸鳴音恢復或肛門排氣后拔除胃管，開始進流質(zhì)飲食；
3．給予抗菌藥物抗感染治療；
4．根據(jù)引流量、引流液的性質(zhì)，決定拔除腹腔引流物的時間；
5．皮膚縫線可于術(shù)后7-10天拆除。
實習方法
教師先集體講解和示教前述幾種方法，然后將同學分成3~4人一小組，戴上手套，在狗或離體豬大腸上輪流操作練習各種縫合技術(shù)。
（一)選擇一段豬大腸，在一端用腸鉗夾住，距腸鉗1cm處用中號園針和4號絲線作腸管漿肌層荷包縫合，注意縫針不要穿過粘膜層，針距0.5cm，漿肌層內(nèi)潛行0.5cm。助手將該腸端向腸腔內(nèi)塞入，術(shù)者同時收緊荷包線并打結(jié)，將腸管殘端包埋。
（二)將該段腸管中央相距6~8cm分別用兩把腸鉗夾住，在兩腸鉗中點將腸管切斷成兩段，再將兩腸鉗靠攏，腸管系膜緣對系膜緣，避免吻合后腸管扭轉(zhuǎn)、狹窄。
（三)用小園針、1號絲線在兩斷端腸管的系膜緣及其對側(cè)分別作一針漿肌層縫合并打結(jié)，小鉗子夾住作為牽引，再從腸管后壁外層的中點開始向兩側(cè)作間斷漿肌層縫合，距邊緣約0.4~0.5cm，針距0.3~0.4cm，縫完整個腸管后壁漿肌層。如圖5-5-3所示。
（四)作腸管后壁內(nèi)層的間斷全層縫合，針距0.3~0.4cm，粘膜層的進針和出針應盡量靠近切緣，使縫合后的粘膜無外翻。如圖5-5-4所示。
（五)腸管前壁用connell縫合法縫合（仿胃腸吻合)。
（六)放開腸鉗，用Lembert縫合法縫合吻合口前壁腸管，針距同前。
（七)剪斷縫線，檢查吻合口前后縫合是否均勻可靠，再用拇指、食指檢查吻合口大小。
圖5-5-1康乃爾（connell)氏縫合法圖5-5-2倫伯特（Lembert)氏縫合法
圖5-5-3腸后壁外層的間斷漿肌層縫合 圖5-5-4腸后壁內(nèi)層的間斷全層縫合
思考題
胃腸吻合時，吻合口的內(nèi)層和外層分別有幾種縫合方法？
(徐亮)
