第二十九章 婦產(chǎn)科常用特殊檢查
第一節(jié) 陰道分泌物檢查
概說(shuō)
陰道分泌物是女性生殖系統(tǒng)分泌的液體，俗稱(chēng)“白帶”。主要來(lái)自陰道粘膜的滲出液，前庭大腺、宮頸腺體的分泌液，陰道脫落細(xì)胞，少量來(lái)自子宮腔及輸卵管液。常用于診斷女性生殖系統(tǒng)炎癥、腫瘤及雌激素水平的判斷。
陰道分泌物標(biāo)本采集前24小時(shí)內(nèi)禁止性交、盆浴、陰道灌洗及局部用藥等，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。受檢者取膀胱截石位，用陰道窺器暴露陰道。取材所用的刮板、吸管或棉拭子必須消毒干燥，不粘有任何化學(xué)物質(zhì)或潤(rùn)滑劑。取材根據(jù)不同的檢查目的而取自不同的部位。一般采用生理鹽水浸濕的棉拭子自陰道側(cè)壁或陰道后穹窿、宮頸管口等處取材，制備成生理鹽水涂片直接觀察陰道分泌物，或制備成薄涂片，經(jīng)固定、染色后進(jìn)行腫瘤細(xì)胞或病原微生物檢查。
一、正常陰道分泌物
㈠外觀
正常陰道分泌物為色白或無(wú)色透明、無(wú)臭、粘而不稠、其量適度的液體，其量和質(zhì)的變化受雌激素的影響及與生殖器官充血情況有關(guān)。于近排卵期量多，清澈透明、稀薄，排卵后量減少并變?yōu)榛鞚嵴吵�，行�?jīng)前量又增加。妊娠期白帶量較多。
㈡pH值
正常陰道分泌物呈酸性，pH4～4.5。
二、異常陰道分泌物
㈠外觀
1．大量無(wú)色透明粘性白帶常見(jiàn)與應(yīng)用雌激素藥物后及卵巢顆粒細(xì)胞瘤。
2．膿性白帶黃色或綠色有臭味，多為滴蟲(chóng)或化膿性細(xì)菌感染引起；泡沫狀膿性白帶，常見(jiàn)于滴蟲(chóng)性陰道炎；其他膿性白帶常見(jiàn)于慢性宮頸炎、老年性陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、陰道異物等。
3．豆腐渣樣白帶豆腐渣樣或凝乳狀小碎塊，常見(jiàn)于念珠菌性陰道炎。
4．血性白帶白帶內(nèi)混有血液，血量多少不定，有特殊臭味。對(duì)這類(lèi)白帶應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能，如宮頸癌、宮體癌等。而宮頸息肉、子宮粘膜下肌瘤、老年性陰道炎、重度慢性宮頸炎和宮內(nèi)節(jié)育器的副作用也可引起血性白帶。
㈡pH值
PH值增高，見(jiàn)于各種陰道炎，以及幼女和絕經(jīng)后的婦女。
三、陰道清潔度檢查
㈠檢查方法
取陰道分泌物與1滴生理鹽水混合涂片，在高倍鏡下觀察涂片中陰道桿菌、上皮細(xì)胞、白細(xì)胞（或膿細(xì)胞)及其他雜菌的數(shù)量，進(jìn)行陰道清潔度的判斷。
㈡結(jié)果判斷可分為以下四度（表29-1)：
表29-1陰道清潔度結(jié)果與意義
| 清潔度陰道桿菌雜菌上皮細(xì)胞白細(xì)胞或膿細(xì)胞臨床意義 |
| Ⅰ＋＋＋＋－＋＋＋＋0～5/HP正常 Ⅱ＋＋－＋＋5～15/HP正常 Ⅲ－＋＋－15～30/HP提示有炎癥 Ⅳ－＋＋＋＋－＞30/HP常為嚴(yán)重炎癥 |
㈢臨床意義
1．與病原體侵襲等因素有關(guān)陰道炎時(shí)，病原體或寄生蟲(chóng)消耗了上皮細(xì)胞的糖原，阻礙陰道桿菌的酵解作用，陰道PH值上升，陰道桿菌逐漸減少或消失，導(dǎo)致病原體大量繁殖，使清潔度差。單純清潔度不佳而未發(fā)現(xiàn)病原微生物者，為非特異性陰道炎。當(dāng)清潔度為Ⅲ～Ⅳ度時(shí)，常可同時(shí)發(fā)現(xiàn)病原微生物，提示存在感染引起的陰道炎。
2．與卵巢功能有關(guān)排卵前期雌激素漸增，陰道上皮增生，糖原增多，陰道桿菌隨之繁殖，PH值下降則雜菌消失，陰道趨于清潔。當(dāng)卵巢功能不足、雌激素減低、陰道上皮增生較差時(shí)，可見(jiàn)到陰道桿菌減少，易感染雜菌，導(dǎo)致陰道不清潔。
四、病原微生物檢查
㈠陰道毛滴蟲(chóng)
陰道毛滴蟲(chóng)是寄生在陰道的致病性原蟲(chóng)，蟲(chóng)體呈梨形，約為白細(xì)胞的2～3倍，前端有4根前鞭毛，可引起滴蟲(chóng)性陰道炎。常用的檢查方法有簡(jiǎn)便易行的直接涂片法；若多次涂片未能發(fā)現(xiàn)滴蟲(chóng)時(shí)，可做培養(yǎng)法。
1．直接涂片法加溫生理鹽水1小滴于玻片上，于陰道后穹窿處取少許分泌物混于生理鹽水中，立即置于高倍光鏡下，可見(jiàn)呈波狀運(yùn)動(dòng)而且移動(dòng)位置的滴蟲(chóng)。
2．培養(yǎng)法陰道毛滴蟲(chóng)能在人工培養(yǎng)基中生長(zhǎng)。若疑為滴蟲(chóng)感染患者，而陰道分泌物經(jīng)直接涂片法檢查陰性時(shí)，可用培養(yǎng)法檢查，其陽(yáng)性率可達(dá)98%。但本法操作復(fù)雜，不宜常規(guī)應(yīng)用。
㈡假絲酵母菌
假絲酵母菌是真菌，為條件致病菌。當(dāng)陰道內(nèi)糖原增加、酸度增高、局部細(xì)胞免疫力下降，而導(dǎo)致假絲酵母菌陰道炎。常用的檢查方法為直接涂片法；若有癥狀而多次直接涂片法均為陰性，可用培養(yǎng)法。
1．直接涂片法加溫生理鹽水1小滴于玻片上，取少許陰道分泌物混于其中，在低倍鏡下可見(jiàn)到白色假菌絲酵母菌的卵圓形孢子和假菌絲.本法簡(jiǎn)便易行，為臨床常用方法。
2．培養(yǎng)法將分泌物接種于真菌培養(yǎng)基進(jìn)行分離培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)特征、形態(tài)，以及菌落涂片鏡下見(jiàn)到的假菌絲和芽生孢子進(jìn)行診斷。培養(yǎng)法陽(yáng)性率高，可分離出感染的菌株。但操作復(fù)雜而臨床少用。
㈢加德納爾菌
加德納爾菌為革蘭染色陰性或染色不定的小桿菌，是正常寄生在陰道的細(xì)菌，當(dāng)菌群失調(diào)時(shí)，陰道內(nèi)乳酸桿菌減少而其他細(xì)菌大量繁殖，主要有加德納爾菌、動(dòng)彎桿菌極其他厭氧菌，導(dǎo)致細(xì)菌性陰道病。細(xì)菌性陰道病的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)為：
1．陰道pH值pH值＞4.5（pH多為5.0～5.5)。
2．胺臭味試驗(yàn)取陰道分泌物少許放在玻片上，加入10%氫氧化鉀1～2滴，產(chǎn)生一種爛魚(yú)肉樣腥臭氣味即為陽(yáng)性。
3．線索細(xì)胞取少許分泌物放在玻片上，加一滴生理鹽水混合，置于高倍光鏡下見(jiàn)到＞20%的線索細(xì)胞。線索細(xì)胞即陰道脫落的表層細(xì)胞，于細(xì)胞邊緣貼附大量顆粒狀物即加德納爾菌，細(xì)胞邊緣不清。
4．乳酸桿菌無(wú)乳酸桿菌，或每個(gè)高倍光鏡下＜5。
標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)注意取自陰道側(cè)壁的分泌物，而不應(yīng)取自宮頸管和陰道后穹窿。
㈣淋病奈瑟菌
淋病奈瑟菌（簡(jiǎn)稱(chēng)淋菌)為革蘭染色陰性菌，其對(duì)柱狀上皮和移行上皮有親和力，極易侵犯并隱匿在女性泌尿生殖道而引起感染，導(dǎo)致淋病的發(fā)生。目前，淋菌的檢查方法有涂片法、培養(yǎng)法、免疫熒光檢查及淋菌快速診斷法。
1．涂片法將宮頸表面的膿液拭去，用棉拭子插入宮頸管1㎝深處旋轉(zhuǎn)一周取出涂片，經(jīng)革蘭染色后油鏡檢查，可見(jiàn)腎形，成對(duì)排列，凹面相對(duì)，存在于中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，或散在于白細(xì)胞之外的革蘭陰性雙球菌�？勺鳛榱懿〉某醪皆\斷依據(jù)。但該法敏感性差，易漏診，結(jié)果僅供參考。
2．培養(yǎng)法淋球菌培養(yǎng)是診斷淋病的重要手段。常用的培養(yǎng)基是巧克力瓊脂或瓊脂。培養(yǎng)基中含有抗生素，可選擇性的抑制其它細(xì)菌。本法對(duì)女性患者陽(yáng)性檢出率高。但取材是培養(yǎng)成功與否的關(guān)鍵，深度要夠，要插入宮頸管1㎝深處，轉(zhuǎn)動(dòng)并停留10～30s。該法是WHO推薦的篩查淋病病人的唯一方法。
3．直接熒光抗體染色法將淋球菌抗血清用熒光素標(biāo)記，當(dāng)遇到待測(cè)標(biāo)本的淋球菌時(shí)，抗體與抗原發(fā)生反應(yīng)，在熒光顯微鏡下可見(jiàn)到發(fā)蘋(píng)果綠色熒光的雙球菌。該法簡(jiǎn)便、快速，且對(duì)死菌也可呈現(xiàn)陽(yáng)性，但特異性欠佳，且要求特殊設(shè)備。
4．其它建立了各種特異性高、敏感性強(qiáng)、簡(jiǎn)便快速的非放射性標(biāo)記的檢測(cè)系統(tǒng)，成為淋球菌及其抗藥性檢查的重要方法，如多種檢測(cè)淋球菌的基因探針。此外，運(yùn)用PCR技術(shù)也可達(dá)到特異、敏感、快速的檢測(cè)。
㈤沙眼衣原體
沙眼衣原體是一類(lèi)原核細(xì)胞型微生物，是常見(jiàn)的性傳播疾病的病原體。衣原體的大小，介于細(xì)菌與病毒之間，必須在宿主細(xì)胞內(nèi)寄生，可在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)形成包涵體，只感染粘膜柱狀上皮及移行上皮，故取材最好是粘膜表層的柱狀細(xì)胞。
1．培養(yǎng)分離法最常用的是經(jīng)防線菌酮處理的單層McCoy。
2．細(xì)胞學(xué)檢查取宮頸管分泌物涂片，經(jīng)染色后檢查衣原體的包涵體是最簡(jiǎn)單的方法。
3．抗體的檢測(cè)
⑴www.med126.com酶免疫反應(yīng)（EIA)：是用酶標(biāo)試驗(yàn)檢查病人標(biāo)本中的衣原體抗原。
⑵直接熒光抗體檢測(cè)（DFA)：是非培養(yǎng)方法中應(yīng)用最多的檢測(cè)方法之一。
4．PCR法是直接從分泌物中檢測(cè)出衣原體脫氧核糖核酸（DNA)并將標(biāo)本中數(shù)目有限的目標(biāo)DNA或RNA序列擴(kuò)增上百萬(wàn)倍，可為衣原體感染提供快速、特異敏感診斷依據(jù)。
㈥解脲支原體
解脲支原體是一類(lèi)存在于泌尿生殖道的原核細(xì)胞微生物�？梢痍幍姥�、宮頸炎、盆腔炎、不孕癥及流產(chǎn)等疾病。www.med126.com目前的檢測(cè)標(biāo)本取自宮頸管分泌物的拭子或刮片，方法有直接鏡檢法、分離培養(yǎng)法等。
1．直接鏡檢法取涂片在姬姆薩染色在鏡下可見(jiàn)淡紫色環(huán)形，球形或小桿狀支原體。該法較為簡(jiǎn)便，但臨床意義不大，即使陽(yáng)性，亦需作分離培養(yǎng)法。
2．分離培養(yǎng)法把標(biāo)本直接分離接種于支原體鑒別培養(yǎng)基和增菌培養(yǎng)于一組含有指示劑（酚紅)和尿素或精氨酸或葡萄糖的培養(yǎng)基中觀察其分解反應(yīng)。當(dāng)支原體在培養(yǎng)基中生長(zhǎng)并分解尿素或精氨酸或葡萄糖時(shí)，可使培養(yǎng)基PH改變，使酚紅指示劑變色時(shí)，就應(yīng)將標(biāo)本傳代于瓊脂鑒別培養(yǎng)基中，以獲得純培養(yǎng)。如尿素分解支原體內(nèi)有尿素酶，可分解尿素產(chǎn)氨，使培養(yǎng)基呈堿性，顏色由黃變紅。分離培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)診斷支原體感染的唯一可靠方法。
㈦梅毒螺旋體
梅毒螺旋體是梅毒的病原體，主要通過(guò)性交傳播。臨床常用的檢驗(yàn)方法有暗視野顯微鏡檢查、梅毒血清學(xué)檢查等。
1．暗視野顯微鏡檢查在一期和二期梅毒病人的皮損處取少許滲出液作涂片，在暗視野顯微鏡下檢查，如見(jiàn)纖細(xì)螺旋體，長(zhǎng)為6～16μm,有8～14個(gè)螺旋體，運(yùn)動(dòng)緩慢且有規(guī)律，并圍繞軸旋轉(zhuǎn)，前后移行，或全身彎曲如蛇行，或伸縮移動(dòng)者，即可報(bào)告陽(yáng)性。
2．梅毒血清學(xué)檢查
⑴類(lèi)脂質(zhì)抗原類(lèi)試驗(yàn)（非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn))：人體感染梅毒螺旋體后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，血清中產(chǎn)生一定數(shù)量的抗類(lèi)脂質(zhì)抗原的非特異性反應(yīng)素，可用各種免疫學(xué)方法檢測(cè)，作為梅毒的診斷篩選試驗(yàn)。包括性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL)、不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)（USR)、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR)�？捎糜跇�(biāo)本的初篩以及作為療效觀察、隨訪的指標(biāo)。
⑵密螺旋體抗原類(lèi)試驗(yàn)（梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn))：人體感染梅毒螺旋體后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，血清中產(chǎn)生抗密螺旋體抗原的特異性免疫球蛋白，可以用免疫熒光方法檢查。目前，熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA—ABS)被認(rèn)為是權(quán)威性的方法。此外，梅毒螺旋體血球凝集試驗(yàn)（TPHA)，是以梅毒螺旋體作為抗原的間接血球凝集試驗(yàn)。TPHA具有敏感性高、特異性強(qiáng)，是梅毒較好的確證試驗(yàn)。
3．聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)技術(shù)近年來(lái)以開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)能檢測(cè)患者的全血標(biāo)本、羊水、病灶滲出物、分泌物或活檢組織。
㈧單純皰疹病毒
是引起生殖器皰疹的一種病毒，屬于皰疹病毒的一種。生殖器皰疹的病原體90%為HSV-Ⅱ型。臨床常用的檢測(cè)方法為取病損處分泌物涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、病毒分離培養(yǎng)和鑒定、血清學(xué)試驗(yàn)。
1．細(xì)胞學(xué)檢查病損細(xì)胞中存在病毒，用無(wú)菌棉拭子檫拭水皰至破或潰瘍底部，采集有細(xì)胞的組織液，涂熒光素標(biāo)記的Ⅱ型單克隆抗體或用瑞氏或姬姆薩染色，鏡下可見(jiàn)多核原細(xì)胞內(nèi)有病毒包涵體有助于診斷。
2．組織培養(yǎng)法Ⅱ型皰疹病毒是活細(xì)胞內(nèi)寄生物，常用人胚腎細(xì)胞培養(yǎng)進(jìn)行病毒分離和免疫熒光法鑒定。細(xì)胞感染出現(xiàn)典型病變時(shí)細(xì)胞數(shù)目增加，細(xì)胞變圓，呈折射狀或局灶性壞死。免疫熒光檢查，病毒陽(yáng)性，細(xì)胞呈蘋(píng)果綠色；病毒陰性，細(xì)胞呈橙紅色。該法較為敏感，如細(xì)胞出現(xiàn)典型病變，則報(bào)告HSV可疑；如單克隆抗體免疫熒光檢查陽(yáng)性，則病原學(xué)診斷確定。水皰疹液病毒培養(yǎng)的陽(yáng)性率約為90%、膿皰液70～80%、痂皮25%。
3．血清學(xué)診斷法特異性抗體（抗HSV抗體)具有中和相應(yīng)病毒（HSV)的活力。用維持液將病毒懸液作10倍稀釋?zhuān)x擇適當(dāng)稀釋度范圍（該范圍內(nèi)能出現(xiàn)明顯病變與不出現(xiàn)病包)做病變法滴定。中和指數(shù)1～9為陰性、10～49為可疑、50以上為陽(yáng)性。中和試驗(yàn)常用于診斷單純皰疹病毒的原發(fā)感染，對(duì)恢復(fù)期和復(fù)發(fā)期生殖器皰疹的診斷無(wú)意義。檢查同一病人雙份血清，如果早期血清為陰性，后期陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，即可認(rèn)為是新感染病例。
㈨人乳頭瘤病毒
人乳頭瘤病毒是一種去氧核糖核酸病毒，常寄生于細(xì)胞核內(nèi)，引起女性生殖道感染，導(dǎo)致尖銳濕疣。
其檢測(cè)可采用病毒培養(yǎng)、分泌物涂片普通光鏡檢測(cè)。
㈩人巨細(xì)胞病毒
是先天感染的病原體。一次感染后終生潛伏于體內(nèi)，在機(jī)體免疫力低下時(shí)病毒激活，可表現(xiàn)為巨細(xì)胞包涵體病。孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到侵犯可致畸形。
常用宮頸拭子采取分泌物送檢。
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