醫(yī)學(xué)免費(fèi)論文:肝硬化腹水合并上消化道穿孔的分析與探討
【關(guān)鍵詞】 肝硬化;腹水;上消化道穿孔
肝硬化腹水合并上消化道穿孔常伴有彌漫性腹膜炎,其病程兇險,可危及病人的生命。故早期診斷和積極有效的治療對病人的預(yù)后十分重要。自1998年6月至2009年,我科收治3例診斷為肝硬化腹水合并上消化道穿孔。現(xiàn)報告如下,并對其處理進(jìn)行分析與探討。
1 病例資料
例1,男,53歲,酒精性肝硬化合并腹水5年,術(shù)前診斷為上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎,術(shù)中證實(shí)為胃竇部前壁潰瘍穿孔,腹腔內(nèi)見有大量膿性腹水總量約2 500 ml,行穿孔修補(bǔ),腹腔引流,切口減張縫合術(shù)。術(shù)后第8天拔除腹腔引流管,術(shù)后恢復(fù)順利,3周出院。5周后來院復(fù)診發(fā)現(xiàn)自腹腔引流管拔管處形成小的腹壁疝。
例2,女,58歲。乙型肝炎后肝硬化合并腹水3年,術(shù)前診斷為上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎,術(shù)中證實(shí)為十二指腸球部前壁潰瘍穿孔,腹腔內(nèi)見有大量膿性腹水總量約2 000ml,行穿孔修補(bǔ),腹腔引流,切口減張縫合術(shù),于術(shù)后第9天拔除腹腔引流管,術(shù)后恢復(fù)順利,3周出院醫(yī).學(xué).全.在.線52667788.cn。
例3,男,59歲,乙型肝炎后肝硬化合并腹水4年,既往有糖尿病病史8年,術(shù)前診斷為上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎,術(shù)中探查為陰性,腹腔內(nèi)見有混濁腹水總量約2 000 ml,術(shù)后持續(xù)高熱,并發(fā)肝功能衰竭死亡。
2 討論
肝硬化時全身免疫功能下降,腸道功能減退,腸道正常菌群的平衡狀態(tài)易被破壞,腸道黏膜屏障受損,腸道菌群移位,容易誘發(fā)膽系感染,急性闌尾炎,自發(fā)性腹膜炎等疾病,同時,由于門靜脈高壓,造成消化道黏膜淤滯,黏膜組織供血、供氧不良,容易誘發(fā)加重消化性潰瘍,因此對肝硬化患者,應(yīng)當(dāng)注重了解既往病史,尤其是合并消化系統(tǒng)慢性疾病時,應(yīng)引起高度重視,肝硬化合并腹痛時應(yīng)盡早做腹平片和診斷性腹穿檢查,以區(qū)別腹水感染是自發(fā)性腹膜炎(SBP),還是繼發(fā)于消化道穿孔所致感染。有報導(dǎo)膈下游離氣體還可見于肝癌結(jié)節(jié)破裂,膀胱破裂,既往有開腹手術(shù)史,腹腔感染等。SBP是指在已有腹水的基礎(chǔ)上,無臟器損傷和感染灶,又無其他直接污染途徑存在,而發(fā)生的腹膜細(xì)菌感染,多以內(nèi)科治療為主,例3教訓(xùn)深刻。
對于肝硬化并發(fā)急腹癥患者,首先要考慮自發(fā)性腹膜炎的可能,在自發(fā)性腹膜炎診斷明確的情況下,多以保守治療為主。肝硬化腹水患者由于脾功能亢進(jìn),機(jī)體免疫功能減退,抵抗力降低,是手術(shù)禁忌,因?yàn)槭中g(shù)時間較長的外科手術(shù)會對病人產(chǎn)生一定的打擊,術(shù)后可能會出現(xiàn)肝功能失代償,最終肝衰竭。但應(yīng)辨證的看問題,當(dāng)鑒別診斷困難,出現(xiàn)腹部積膿時,手術(shù)探查是必要的。肝硬化腹水合并上消化道穿孔臨床上罕見,手術(shù)治療術(shù)后可能出現(xiàn)切口裂開,持續(xù)腹水感染,肝昏迷,肝功能衰竭等一系列并發(fā)癥。
故筆者認(rèn)為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意以下幾個方面:(1)術(shù)前有效評估肝功能,肝功能Child分級是評估肝硬化患者耐受麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷能力,預(yù)計手術(shù)恢復(fù)情況的主要指標(biāo)之一,Child的分級越低,手術(shù)并發(fā)癥和死亡率越高。(2)術(shù)中盡量消除炎性腹水和沖洗腹腔,行有效的腹腔引流。(3)切口予以減張縫合,如條件允許也可以考慮行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù),可避免術(shù)后并發(fā)切口裂開。(4)頭孢四代抗生素、替硝唑,檢查腹水選擇敏感的抗生素,在病原培養(yǎng)之前應(yīng)聯(lián)合用藥,發(fā)揮抗菌協(xié)同作用,以減少耐藥菌產(chǎn)生。(5)每日輸白蛋白間斷輸血漿,保肝利尿,監(jiān)測尿量,全身營養(yǎng)支持,注意補(bǔ)液量,通過術(shù)后加強(qiáng)支持,保肝治療,尤其是輸用人血白蛋白,新鮮冰凍血漿提高血漿膠體滲透壓,配合利尿治療,有效控制了腹水。消除了腹水量增加引起的腹內(nèi)壓升高,也有利于手術(shù)切口愈合。(6)胃腸減壓,禁食抑酸。(7)拔除腹腔引流管時機(jī),混濁腹水逐漸轉(zhuǎn)為清亮,監(jiān)測腹水常規(guī)白細(xì)胞總數(shù),中性粒細(xì)胞數(shù),拔管前夾閉引流管數(shù)日,觀察患者有無腹痛發(fā)熱等反應(yīng),放置腹腔引流管的時間不宜過長。
故應(yīng)重視做好肝硬化腹水患者并發(fā)消化道穿孔的預(yù)防工作,必要時可以應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑,抑酸劑和提高全身營養(yǎng)增強(qiáng)免疫功能的藥物,降低肝硬化腹水患者并發(fā)消化道穿孔的發(fā)病率。