| 疾病名稱（英文) | hepatocirrhosis |
| 拚音 | GANYINGHUA |
| 別名 | 中醫(yī):脅痛，黃疸，癥積，痞塊，臌脹，水臌，蜘蛛蠱， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 消化系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 肝硬化是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因的長(zhǎng)期或反復(fù)作用，引起肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、再生和再生結(jié)節(jié)以及纖維組織增生、纖維隔形成等改變，終致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、血管改建和假小葉形成，使肝臟逐漸變形、變硬而形成肝硬化。早期（代償期)可無明顯癥狀，或表現(xiàn)為肝區(qū)痛、食納差、腹脹、便溏、乏力等一般慢性肝病的癥狀，晚期（失代償期)則以肝功能損害及門靜脈高壓（脾臟明顯增大、脾功能亢進(jìn)、腹水、食管下端及胃底靜脈曲張等)為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 1．病毒性肝炎乙型及丙型病毒性肝炎可以發(fā)展成肝硬化，稱為病毒性肝炎后肝硬化。2．慢性血吸蟲病的肝匯管區(qū)結(jié)締組織增生，常引起顯著的門脈高壓癥。3．酒精中毒酗酒引起的肝硬化，稱為酒精性肝硬化。4．化學(xué)毒物或藥物長(zhǎng)期反復(fù)接觸四氯化碳、磷、砷等化學(xué)毒物，或長(zhǎng)期服用某些藥物如雙醋酚汀、辛可芬、甲基多巴等，可引起中毒性肝炎，最后演變?yōu)楦斡不�，稱為中毒性肝硬化。5．長(zhǎng)期肝外膽管阻塞或府內(nèi)膽汁淤積時(shí)，高濃度的膽酸特別是雙氫膽酸可使肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死及纖維化，而發(fā)展為肝硬化，稱為膽汁性肝硬化。6．循環(huán)障礙慢性心功能不全、縮窄性心包炎、下腔靜脈阻塞等肝以上部位的心血管病變，使肝靜脈回流受阻，肝臟長(zhǎng)期阻塞性充血及缺氧，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死和萎縮、纖維組織增生，最終演變?yōu)楦斡不�，稱為淤血性肝硬化，由心臟病引起者，稱為心源性肝硬化。7．營(yíng)養(yǎng)不良或失調(diào)作為肝硬化的病因尚有爭(zhēng)議。8．由于遺傳缺陷，導(dǎo)致某些物質(zhì)的代謝障礙而沉積于肝臟，引起肝細(xì)胞變性壞死及結(jié)締組織增生，發(fā)展為肝硬化. |
| 中醫(yī)病因 | 中醫(yī)對(duì)肝硬化病因的記載，散見于類似肝硬化腹水（臌脹等)的論述中，大致有3個(gè)方面： 1．感染水毒如《諸病源候論·水腫病水蠱候》謂：“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲，常欲飲水，皮膚黝黑，如似腫狀，名水蠱也”。該書《蠱毒候》渭其“發(fā)病之初，體乍冷乍熱”，最后出現(xiàn)“腹脹滿如蛤蟆”�！墩f文解字》謂：“蠱，腹中蟲也，從蟲從皿”。表明當(dāng)時(shí)已認(rèn)識(shí)到水中有蟲為患，接觸疫水，感受水毒之邪，是“蠱脹”之因，與血吸蟲病肝纖維化導(dǎo)致腹水的認(rèn)識(shí)相一致。 2．嗜酒過度，飲食不節(jié)如《景岳全書·腫脹》謂：“少年縱酒無節(jié)，多成水臌”。《張氏醫(yī)通》謂：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾，……故成痞脹”�！短m室秘藏》謂：“膏梁之人，食已便臥，使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗�，致令腹脹滿”。與酒精中毒引起肝硬化的認(rèn)識(shí)相符。 3．情志郁結(jié)，癥積，黃疸如《雜病源流犀燭·腫脹源流》謂：“臌脹……或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不復(fù)，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大”�！夺t(yī)門法律·脹病論》謂：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹”。黃疸本為濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝脾所致，部分患者日久不愈而導(dǎo)致肝脾病證加劇，最終發(fā)展成臌脹者，在所難免。此類病因，同肝炎后肝硬化及膽汁性肝硬化多有相似之處。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 中國(guó)以病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見，在國(guó)外，特別是北美、西歐則以乙醇性肝硬化最多見。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | 肝硬化的發(fā)病機(jī)理，代償期與肝脾兩臟關(guān)系密切。肝主疏泄，在上述病因作用下，肝失疏泄，導(dǎo)致肝郁氣滯，氣滯則血瘀，日久引起癥積（脾大)；或由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷肝脾，或由于肝氣橫犯脾胃，均可引起肝脾或肝胃不和諸癥。病初以實(shí)證為主，稍久則每多虛實(shí)相兼。 失代償期與肝脾腎三臟關(guān)系密切。肝脾病久，一則可損傷肝陰，引起肝陰虛或肝血不足，而肝腎同源，每導(dǎo)致肝腎陰虛；二則脾虛日甚，脾失健運(yùn)，而致水濕內(nèi)停。初則僅下肢水腫，久則脾病及腎，腎氣或腎陽亦虛而無以化水，水濕內(nèi)停更甚，終致形成水臌，屬本虛標(biāo)實(shí)。濕郁化熱或原有濕熱病邪，濕熱交蒸，發(fā)為陽黃或使原有黃疸加重，日久可轉(zhuǎn)為陰黃。脾氣虛弱，統(tǒng)血無權(quán)，或瘀熱或陰虛火旺，灼傷血絡(luò)或血熱妄行，均可導(dǎo)致各種出血。病久肝腎陰虛日甚，陰不制陽或血虛生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則可見撲翼樣震顫等癥，脾腎陽虛日重，濕濁之邪阻遏三焦，上蒙清竅，或肝郁化火或陰虛生熱或濕郁化熱，火熱煎熬津液成痰，痰熱擾心或邪入心包，均可致譫語、神昏等癥。 |
| 病理 | 肝硬化的病理分類：分為小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、混合性、不完全分隔性或多小葉性4種。 肝臟大體形態(tài)：早、中期階段，肝體積正�；蚵栽龃螅亓吭黾�，質(zhì)地正�；蛏杂玻笃诟误w積縮小，重量減輕，硬度增加。表面呈細(xì)小而均勻或粗細(xì)不規(guī)則的小結(jié)節(jié)（小結(jié)節(jié)性肝硬化)或大小不等的大結(jié)節(jié)（大結(jié)節(jié)性肝硬化)。肝被膜增厚。切面所見，肝臟正常結(jié)構(gòu)消失，被無數(shù)圓形或類圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔呈輪狀包繞。 光鏡所見：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，為假小葉所取代。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞索排列紊亂，小葉中央靜脈缺如或偏位，或出現(xiàn)兩個(gè)以上的中央靜脈；假小葉內(nèi)肝細(xì)胞可呈現(xiàn)不同程度的脂肪變性、壞死和再生。有的假小葉由新生的肝細(xì)胞集團(tuán)構(gòu)成，肝細(xì)胞的排列或血竇的分布極不規(guī)則。匯管區(qū)因結(jié)締組織的增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 |
| 病理生理 | 其病理生理的后果為：有效肝血流降低、肝內(nèi)外門脈分流和有功能的肝細(xì)胞總數(shù)減少。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 辨證分型: （1)肝氣郁結(jié)證（含肝胃不和、肝脾不調(diào))： 證候：脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，納差或食后脘腹脹滿，惡心噯氣，脈弦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃。 證候分析：肝脈布脅肋，肝郁氣滯，經(jīng)脈不利，故脅肋脹痛或竄痛。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯不暢，故情志急躁易怒。肝氣橫犯脾胃，脾胃升降失調(diào)，而有納差、脘腹脹滿、惡心、噯氣等癥。 （2)脾虛濕盛證： 證候：納差或食后脘腹脹滿，便溏或粘滯不暢，惡心或嘔吐，口淡不欲飲，氣短，乏力，面色萎黃，下肢水腫，脈沉細(xì)或細(xì)弱，舌質(zhì)淡胖多齒痕，苔白膩。 證候分析：脾主運(yùn)化，脾虛失運(yùn)，水谷不化，出現(xiàn)納差、食后脘腹脹滿、便溏、惡心嘔吐、下肢浮腫、舌胖苔膩等癥。脾氣虛弱，氣血生化無源，出現(xiàn)氣短、乏力、面色萎黃、脈細(xì)弱等癥。 （3)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證： 證候：身目發(fā)黃，脅肋疼痛，脘悶納呆，惡心嘔吐，倦怠無力，小便黃赤，大便秘結(jié)或溏，脈弦滑或滑數(shù)，舌紅，苔黃膩。 證候分析：濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)，熏蒸臍膽，膽汁不循常道而外溢，故見身目發(fā)黃。肝失疏泄，脾胃升降失調(diào)，而出現(xiàn)肝胃不和或肝脾不調(diào)諸癥。小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等為濕熱之象。 （4)肝腎陰虛證： 證候：脅肋隱痛，勞累加重，兩眼于澀，腰酸腿軟，手足心熱或低燒，口干咽燥，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)，舌紅少苔。 證候分析：肝經(jīng)陰血不足，肝脈失養(yǎng)，而有脅肋隱痛；不能上滋于目，則可兩眼干澀。腎主骨，腰為腎之府、腎陰不足，可致腰酸腿軟。陰虛生熱，可出現(xiàn)手足心熱、低燒、口干咽燥、脈數(shù)、舌紅等癥候。 （5)脾腎陽虛證： 證候：脘腹脹大，如囊裹水，狀如蛙腹，脘悶納呆，便溏或五更泄瀉，小便不利，腰腿酸軟，陽萎，形寒肢冷，下肢水腫，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡胖，苔白滑。 證候分析：脘悶、納呆、便溏為脾虛見癥。五更泄瀉、腰腿酸軟、陽萎為腎虛見癥。脾腎陽虛，不能溫養(yǎng)形體，而見形寒肢冷；不能運(yùn)化及蒸騰水液，以致小便不利，水濕潴留而出現(xiàn)腹水及下肢水腫。脈細(xì)、舌淡胖、苔白滑為陽虛停濕之象。 （6)肝血瘀證： 證候：脅痛如刺，痛處不移，或脅肋久痛，肋下癥塊，朱砂掌或蜘蛛痣色暗，或腹壁青筋暴露，臉色晦暗，脈弦或澀，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。 證候分析：瘀血阻滯肝脈，或久病人絡(luò)，而致脅痛如刺，痛處不移。瘀血積而成癥塊。瘀阻經(jīng)脈，血行障礙，而見朱砂掌、蜘蛛痣、腹壁青筋暴露以及舌質(zhì)紫暗等癥。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 肝硬化的早期診斷比較困難，對(duì)有慢性乙型或丙型病毒性肝炎（病毒標(biāo)記陽性，病史5年以上)、慢性血吸蟲病、長(zhǎng)期酗酒（每天飲酒量不少于80g,10年以上)或營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、膽汁淤積等病史，肝臟腫大而質(zhì)地堅(jiān)硬或左葉腫大或們及小結(jié)節(jié)，或肝臟先大后小，脾大，γ球蛋白明顯升高，A／G倒置等患者，肝硬化的可能性較大。上述肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)明顯異常以及影像學(xué)檢查顯示某些可疑圖像、對(duì)診斷有參考價(jià)值。由慢活肝向肝硬化發(fā)展中的患者,兩者的界限有時(shí)較難劃清，必要時(shí)需靠肝穿刺活檢才能確診。失代償期肝硬化出現(xiàn)明顯門脈高壓癥候的患者，不難診斷。 診斷依據(jù)的主要指征：（1)內(nèi)鏡或食管吞鋇X線檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。（2)B超提示肝回聲明顯增強(qiáng)，不均、光點(diǎn)粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀；或門靜脈直徑≥1．4cm；或脾臟增大，脾靜脈直徑≥1．0cm。（3)腹水，伴腹壁靜脈怒張。（4)CT顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴(kuò)大，尾葉／右葉比例＞0．05，脾大。（5)腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診為肝硬化。以上除（5)外，其他任一項(xiàng)結(jié)合部分次要指征，可以確診。次要指征：（1)化驗(yàn)：一般肝功能異常（A／G倒置，蛋白電泳A降低，γ球蛋白升高，血清膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等)，或血清透明質(zhì)酸（HA)、Ⅲ型前膠原肽（PⅢP)、單氨氧化酶（MAO)、腺苷脫氨酶（ADA)、板層素（LN)增高：（2)體征：肝病面容（臉色晦黯無華)，可見多個(gè)蜘蛛痣，色黯，肝掌，黃疸，下肢水腫，肝臟質(zhì)地偏硬，脾大，男性乳房發(fā)育。以上化驗(yàn)及體征所列，不必悉備。 |
| 發(fā)病 | 病程一般緩慢，可能隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 臨床上肝硬化分為肝功能代償期與肝功能失代償期。 （1)肝功能代償期：癥狀較輕，常缺乏特征性，可有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹隱痛或不適和腹瀉等癥狀。體征可有肝、脾輕度腫大、蜘蛛痣、肝掌等。肝功能檢查多在正常范圍內(nèi)或有輕度異常。 （2)肝功能失代償期：①肝功能減退征群：由于消化道淤血、水腫及胃腸道分泌吸收功能障礙，可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。部分患者有輕度黃疸。黃疸進(jìn)行性加深者，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性壞死�？沙霈F(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜淤點(diǎn)及紫癜等出血傾向。系由于肝功能減退時(shí)，凝血因子合成減少和脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板減少所致。因營(yíng)養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能障礙和脾功能亢進(jìn)等而有貧血。由于內(nèi)分泌代謝失衡，周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張而出現(xiàn)蜘蛛痣與肝掌等，但兩者發(fā)生機(jī)制不盡相同，蜘蛛痣分布于顏面、頸、上胸、肩背、上肢等上腔靜脈分布區(qū)域。性激素失調(diào)可致男性患者性欲減退、陽萎、睪丸萎縮、陰毛女性化及乳房發(fā)育；女性患者有閉經(jīng)及不育。肝臟質(zhì)硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，一般無壓痛。在有進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死或肝炎活動(dòng)和肝周圍炎時(shí)，可有觸痛或叩擊痛。②門靜脈高壓征群：脾臟一般中度腫大，有時(shí)可為巨脾。伴脾功能亢進(jìn)時(shí)表現(xiàn)為血白細(xì)胞、紅細(xì)胞與血小板數(shù)減少。側(cè)支循環(huán)形成。在臨床上最有重要意義的是食管下段和胃底靜脈曲張，常易破裂而發(fā)生大出血；腹壁和臍周靜脈曲張及痔核的形成。腹水是肝硬化門靜脈高壓最突出的表現(xiàn)。腹水量多時(shí)腹部隆起，腹壁皮膚緊張發(fā)亮，皮下靜脈顯露曲張。大量腹水時(shí)，臍可突出而形成臍疝。由于膈肌抬高可出現(xiàn)呼吸困難和心悸。腹水的產(chǎn)生和發(fā)展與門靜脈高壓，血漿膠體滲透壓因白蛋白濃度降低而下降，肝與腸道淋巴循環(huán)障礙，腎功能障礙，繼發(fā)性腎素、血管緊張素、醛固酮和抗利尿激素增多，激肽釋放酶、緩激肽活力降低以及利鈉因子活力降低有關(guān)。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 1．B型超聲檢查早期聲像圖改變無特異性，可見回聲增強(qiáng)、增粗或明顯不均。晚期肝臟縮小，肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀，門靜脈主干內(nèi)徑＞1．3cm，脾大，脾門靜脈內(nèi)徑＞0．8cm，可探及少量腹水。 2．CT檢查早期顯示肝腫大、密度低，晚期肝縮小，密度增高，肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴(kuò)大，尾葉／右葉比例＞0．05，脾大等。 3．磁共振成像（MRI)能顯示肝外形、脂肪浸潤(rùn)、肝血管結(jié)構(gòu)及走行等改變。 4．放射性核素顯像可見肝內(nèi)放射性核素減少及分布普遍不均勻、散在斑點(diǎn)狀放射性減低區(qū)，肝右葉縮小，左葉增大以及脾大等改變的影像。 5．食管吞鋇X線造影食管靜脈曲張時(shí)，可見蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬；胃底靜脈曲張時(shí)，可見菊花樣充盈缺損。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 包括內(nèi)鏡檢查、腹腔鏡檢查、肝活檢等。纖維內(nèi)鏡可直接見到食管和胃底靜脈曲張的有無和程度，腹腔鏡檢查可直接觀察肝臟表面、色澤、邊緣及脾臟等改變，并可在直視下肝穿刺作活組織檢查，對(duì)診斷及鑒別診斷有很大的幫助。對(duì)早期疑難病例，經(jīng)皮肝穿刺活檢，是比較簡(jiǎn)便的診斷方法，標(biāo)本做各種特殊染色，對(duì)肝硬化的病因診斷，也有較大的意義。 |
| 血液 | （一)血常規(guī) 失代償期常有輕重不等的貧血。脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少。 （二)血清學(xué)檢查 1．肝功能代償期可有血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST)輕度升高，白蛋白輕度下降，球蛋白（γ球蛋白)輕度升高，血清膽紅素輕度增高。失代償期除上述肝功能異常加重外，凝血酶原時(shí)間呈不同程度延長(zhǎng)，膽堿脂酶（ChE)活力可明顯下降，其降低程度與血清白蛋白大致平行。 2．肝纖維化血清學(xué)指標(biāo) （1)血清透明質(zhì)酸（HA)：HA是一種粘多糖，普遍存在于結(jié)締組織的基質(zhì)中，參與形成蛋白糖多聚體。由纖維母細(xì)胞合成，在肝內(nèi)被內(nèi)皮細(xì)胞攝取分解。肝硬化時(shí)顯著升高，可能 與肝內(nèi)纖維母細(xì)胞合成HA增加及肝血回流受阻而致攝取分解HA減少有關(guān)。 （2)血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP)、Ⅲ型前膠原（PCⅢ)及Ⅳ型膠原（PCⅣ)：肝臟結(jié)締組織含有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型4種膠原，以Ⅰ、Ⅲ型為主。肝纖維化早期，Ⅲ型膠原增多，后期則以Ⅰ型增多為主。Ⅲ型膠原的更新比Ⅰ型快，故檢測(cè)PⅢP，對(duì)監(jiān)測(cè)肝纖維的活動(dòng)較有價(jià)值。血清PⅢP增多，反映了Ⅲ型膠原合成增多。但PⅢP測(cè)定易受患者肝小葉內(nèi)炎癥、壞死的影響，而PcⅢ則受此影響很小，故對(duì)診斷肝纖維化以PCⅢ更可靠。Ⅳ型膠原為基底膜的主要構(gòu)成成分，血清中含量可隨肝纖維化進(jìn)展而增加。 （3)單氨氧化酶（MAO) ： MAO參與膠原成熟最后階段的架橋形成。在膠原形成過程中，MAO參與其生化過程，使其酶活力升高而進(jìn)入血中。但慢活肝MAO也升高，檢測(cè)其同工酶更有意義。肝硬化時(shí)MAO1及MAO3增高,慢活肝則MAO2增高。 （4)血清腺苷脫氨酶（ADA)： ADA是一種核酸分解酶，肝實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，細(xì)胞內(nèi)ADA可逸入血中而升高。在肝纖維化時(shí)，也可隨纖維增生程度而遞增，可能系由于合成膠原細(xì)胞（如成纖維細(xì)胞)明顯增殖，核酸代謝加速所致。 （5)板層素（LN)：LN又稱基膜粘連蛋白，是一種細(xì)胞外間質(zhì)非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，為基膜的特有成分。正常肝竇內(nèi)無基膜存在，肝纖維化時(shí)肝竇內(nèi)有基膜形成，LN含量增多并釋放至血中。 （6)血清有機(jī)磷酸酯酶（PE)：是存在于血清中能催化有機(jī)磷酸酯鍵分解的酶。肝病時(shí)PE活性較高，其中以肝硬化患者最高。肝纖維化大鼠實(shí)驗(yàn)研究表明，PE升高與PCⅢ、HA升高呈明顯正相關(guān)，與肝纖維化程度呈正比。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | 免疫學(xué)及內(nèi)分泌功能檢查肝硬化時(shí)血清IgG、IgA、IgM 均可增高，一般以IgG 增高最為顯著，與γ球蛋白的升高相平行。病毒性肝炎后肝硬化患者HBsAg、抗一HBe、抗一HBc常陽性，或抗一HCV陽性。失代償期患者常有一系列內(nèi)分泌功能紊亂,如血清T3、T4 降低，γT3升高；雄激素減少；雌激素增加等。 |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 肝脾腫大患者需與慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性肝癌、慢性白血病等相鑒別；腹水患者需與結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔內(nèi)腫瘤等病相鑒別；上消化道出血患者應(yīng)與潰瘍病、胃癌等相鑒別；肝性腦病患者需與低血糖、糖尿病、嚴(yán)重感染、腦血管意外等病所引起的昏迷相鑒別；肝腎綜合征時(shí)需與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 1．顯效 療程（3個(gè)月)結(jié)束時(shí)，（1)癥狀完全消失，一般情況良好。（2)肝脾腫大穩(wěn)定不變，無叩痛及壓痛，有腹水者腹水消失。（3)肝功能（ALT、膽紅素、A／G或蛋白電泳)恢復(fù)正常。（4)以上3項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定半年～1年。2. 好轉(zhuǎn) 療程結(jié)束時(shí)，（1)主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。（2)肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯叩痛及壓痛，有腹水者腹水減輕50％以上而未完全消失。（3)肝功能指標(biāo)下降幅度在50％以上而未完全正常。3．無效 未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。 |
| 預(yù)后 | 肝硬化的預(yù)后，與病因及診斷的早晚和治療有關(guān)。血吸蟲病性肝纖維化、酒精性肝硬化、循環(huán)障礙性肝硬化、膽汁性肝硬化等，如未發(fā)展至失代償期，在消除病因或積極治療原發(fā)病后，病變可趨靜止。慢性活動(dòng)性肝炎，病毒持續(xù)復(fù)制而發(fā)展為肝硬化者，預(yù)后較差。在代償期作出診斷并積極進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療者，預(yù)后較好，病情可獲好轉(zhuǎn)或延緩發(fā)展。酒精性肝硬化在禁酒后，病情發(fā)展尤可減慢。失代償期肝硬化預(yù)后較差，其中，腹水持續(xù)存在或再次出現(xiàn)腹水，黃疸持續(xù)存在，血漿白蛋白＜25g/L，凝血功能嚴(yán)重障礙（如凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)等)，以及老年患者，預(yù)后尤差。死亡原因主要是食管或胃底靜脈曲張破裂大出血、肝性腦病、肝腎綜合征，嚴(yán)重感染等，少數(shù)患者死于合并原發(fā)性肝癌。 |
| 并發(fā)癥 | （1)上消化道出血：為最常見的并發(fā)癥，曲張的食管靜脈或胃底靜脈可因粗糙食物、化學(xué)性刺激及腹內(nèi)壓增高等因素而突然破裂，發(fā)生嘔血與黑糞。大量出血�？芍�休克并誘發(fā)腹水和肝性腦病，甚至死亡。部分肝硬化患者也可因并發(fā)消化性潰瘍或急性糜爛性胃炎引起。 （2)繼發(fā)性感染：肝硬化患者，由于免疫功能低下和脾功能亢進(jìn)，抵抗力降低；由于門體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立，增加了細(xì)菌等微生物繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)的機(jī)會(huì)，故易并發(fā)各種感染，如肝炎、支氣管炎、膽囊膽管炎、革蘭陰性桿菌敗血癥、自發(fā)性腹膜炎及結(jié)核性腹膜炎等。 （3)肝性腦�。菏峭砥诟斡不淖顕�(yán)重并發(fā)癥之一，也是最常見的死亡原因。 （4)原發(fā)性肝癌：多發(fā)生在大結(jié)節(jié)型或混合型肝硬化的基礎(chǔ)上。初期并無特異表現(xiàn)。當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速腫大，持續(xù)肝區(qū)疼痛，以及無其他原因可解釋的發(fā)熱和雖經(jīng)積極治療而病情反而惡化者，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。宜做進(jìn)一步檢查如B超、CT、甲胎蛋白等。 （5)肝腎綜合征（功能性腎衰竭)：肝硬化后期出現(xiàn)頑固性腹水患者，因有效血容量減少、腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降、電解質(zhì)紊亂和內(nèi)毒素血癥等可導(dǎo)致腎功能衰竭，臨床有少尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉等表現(xiàn)。 （6)門靜脈血栓形成：10％肝硬化病人有此并發(fā)癥，系由門靜脈梗阻，血流緩慢，門靜脈內(nèi)膜炎引起。驟起者臨床有劇烈腹痛、腹脹、便血、發(fā)熱和休克，脾臟常迅速腫大，腹水加速形成，常誘發(fā)肝性腦病。 |
| 西醫(yī)治療 | 本病無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，使病變緩解和延長(zhǎng)其代償期。對(duì)失代償期患者，主要是對(duì)癥治療，改善肝臟功能和治療并發(fā)癥。 一般治療 代償期患者可參加一般輕工作。失代償期有并發(fā)癥者應(yīng)臥床休息，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、低脂肪、維生素豐富的飲食，禁酒。如肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆者，應(yīng)控制蛋白質(zhì)的攝入，進(jìn)食不足者可酌情靜脈滴入葡萄糖液、血漿或人體白蛋白等，補(bǔ)充多種維生素，包括維生素K、微量元素如鋅等。 藥物治療 目前無特效藥，不宜濫用藥物，所謂促進(jìn)肝臟解毒和肝細(xì)胞再生的藥物，療效均未肯定。去脂藥物如膽堿、蛋氨酸等，在有血氨偏高或有肝性腦病前期征象時(shí)禁用。 腹水治療 應(yīng)臥床休息，水?dāng)z入限制在每日約1000ml以內(nèi)，如有稀釋性低鈉血者應(yīng)限制在300—500ml；Na+的攝入限制在每日10—20mmol左右（相當(dāng)鈉鹽500mg／d。約20％患者通過水、鈉鹽攝入的限制可產(chǎn)生自發(fā)性利尿。無效時(shí)可加用利尿劑，如螺內(nèi)酯（安體舒通)、呋塞米（速尿)等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。使用利尿劑時(shí)需要注意電解質(zhì)平衡，利尿速度不宜過快，利尿效果以每周體重下降不超過2kg為宜，否則可引起肝性腦病或功能性腎衰竭。大量腹水引起心肺窘迫者可適量放腹水并補(bǔ)充白蛋白治療。腹水濃縮回輸是治療難治性腹水較有效的方法。腹水經(jīng)過超濾濃縮由靜脈再輸入，可提高血漿白蛋白濃度和血漿膠體滲透壓，增加有效循環(huán)血容量和降低腹內(nèi)壓。使門靜脈和腎循環(huán)改善，恢復(fù)對(duì)利尿劑的利尿效果，故消除腹水效果較好。對(duì)肝細(xì)胞功能較好和無感染的頑固性腹水可采用腹腔-頸靜脈分流術(shù)（LeVeen術(shù))或胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)，術(shù)后能使腹水消退。門靜脈高壓明顯、肝功能損害較輕者可考慮作脾腎靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈架橋術(shù)與脾切除術(shù)等。 并發(fā)癥的治療 食管靜脈曲張破裂引起的上消化道出血，應(yīng)禁食、臥床休息、補(bǔ)充血容量�？刂瞥鲅捎么贵w加壓素20U溶于葡萄糖液200ml中，在10—20min內(nèi)靜脈注入或以每分鐘0．3—0．45U的速度持續(xù)滴注，每日不超過200U。此藥能使腸系膜動(dòng)脈和肝動(dòng)脈收縮，減少肝血流量，從而使門靜脈壓力降低而止血；口服去甲腎上腺素鹽水（每100ml含去甲腎上腺素8mg)，服藥后可使胃腸道局部血管收縮，而達(dá)到止血。氨甲苯酸（對(duì)羧基芐胺)可酌情應(yīng)用。西咪替丁（甲氰咪胍)可降低胃酸分泌，減少胃食管返流對(duì)食管粘膜的損害作用，每日靜脈滴注400—600mg。但要注意該藥可引起神經(jīng)、精神癥狀。經(jīng)以上處理，出血仍不止者，可采用三腔管壓迫。硬化療法，在內(nèi)鏡直視下向曲張的靜脈注射硬化劑，使曲張靜脈栓塞，可用于出血停止時(shí)或預(yù)防出血。普萘洛爾（心得安)口服可減少心搏出量，降低門靜脈壓力，對(duì)預(yù)防再出血可能有效。經(jīng)內(nèi)科積極處理，仍大量出血或反覆出血不止而具備手術(shù)條件者可考慮手術(shù)治療。 對(duì)并發(fā)自發(fā)性腹膜炎或革蘭陰性敗血癥者應(yīng)加強(qiáng)支持療法和抗生素的應(yīng)用。宜選擇2—3種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，劑量要大，治程要較長(zhǎng)。 |
| 中醫(yī)治療 | 1.辨證分型治療 （1)肝氣郁結(jié)證（含肝胃不和、肝脾不調(diào))： 治法：疏肝理氣。 方藥：逍遙散加減。方中柴胡疏肝，白芍柔肝陰；當(dāng)歸養(yǎng)肝血；茯苓、白術(shù)、甘草健脾和胃，肝郁化熱者加丹皮、黃芩；脅痛明顯者加元胡、香附、郁金；納差明顯者加焦三仙、雞內(nèi)金；惡心、噯氣明顯者加陳皮、半夏、蘇梗。 （2)脾虛濕盛證： 治法：健脾益氣化濕。 方藥：參苓白術(shù)散加減。方中黨參、白術(shù)、山藥、蓮子，甘草健脾益氣；茯苓、苡仁、白扁豆健脾化濕；砂仁和胃，桔梗升提止瀉。氣虛明顯者加黃芪、升麻、柴胡；下肢水腫明顯者加豬苓、澤瀉、車前草。 （3)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證： 治法：清熱利濕退黃。 方藥：茵陳蒿湯。茵陳五苓散加減。方中茵陳、梔子、大黃清熱祛濕；白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利濕。黃疸較甚者加金錢草、郁金、公英、威靈仙等藥；熱象較明顯者加黃柏、白花蛇舌草等藥。 （4)肝腎陰虛證： 治法：滋養(yǎng)肝腎。 方藥：一貫煎加減。方中沙參、麥冬、生地、枸杞子滋養(yǎng)肝腎；當(dāng)歸補(bǔ)血；減去對(duì)肝臟有一定毒性的川楝子；加香附理氣。低燒者加丹皮、地骨皮、銀柴胡、鱉甲等藥。 （5)脾腎陽虛證： 治法：溫補(bǔ)脾腎，化濕利水。 方藥：金匱腎氣丸方加減。方中熟地、山萸肉補(bǔ)腎陰；炮附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽；山藥健脾；茯苓、澤瀉利濕。脾虛明顯者加黃芪、黨參、白術(shù)；腹水明顯者加豬苓、車前草、漢防已等藥。 （6)肝血瘀證： 治法：活血化瘀。 方藥：桃紅四物湯加減。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，可加丹參、三棱、莪術(shù)等藥。疼痛明顯者加元胡、三七等藥；兼氣虛者加黃芪、黨參；兼氣滯者加香附、青皮，益氣及理氣亦有助于活血。 以上各證可以相兼，如脾虛濕盛證兼肝血瘀證，脾腎陽虛證兼肝血瘀證等等。 2．簡(jiǎn)易方治療 (1)丹參30g，黃芪30g，黨參12g，桃仁10g，甘草5g。水煎服。用于早期肝硬化，癥狀不明顯者。 (2)黃芪30g，丹參30g，車前草30g，茯苓20g，豬苓15g，澤瀉15g，漢防己10g，大棗5枚。水煎服。用于腹水患者。 |
| 中藥 | 以脾大為主癥或肝血瘀證患者，可服用大黃zhe蟲丸。肝氣郁結(jié)證患者，可服用逍遙丸或加味逍遙丸（6g，每日2次)或舒肝丸（早晚各1丸)。脾虛濕盛證患者，可服用參苓白術(shù)丸（6g，每日2次)。氣虛明顯者，可服用補(bǔ)中益氣丸（6g，每日2次)。轉(zhuǎn)氨酶升高者，可試服五味子制劑或聯(lián)苯雙酯滴丸。血清蛋白電泳異常者，可試服冬蟲夏草菌絲制劑如至靈膠囊等。 |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 肝硬化代償期癥狀不明顯者，可在一般保肝西藥基礎(chǔ)上加用益氣活血中藥如黃芪、黨參、丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍等即可，亦可服大黃zhe蟲丸。癥狀較明顯或肝功能明顯異�；蚋斡不Т鷥斊诔霈F(xiàn)腹水等癥候時(shí)，則宜采取積極的中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其腹水患者，可在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上加用小劑量的西藥利尿劑，或適當(dāng)多次輸注白蛋白或血漿，往往可取得較好的療效。對(duì)頑固注腹水，有條件者可進(jìn)行自體腹水濃縮靜脈回輸。合并肝性腦病或上消化道出血的患者，應(yīng)以西醫(yī)的方法為主進(jìn)行搶救，有條件者可行食管靜脈硬化劑治療以止血，血止后再采用中藥治療，中藥安宮牛黃丸對(duì)肝性腦病有一定的療效，可配合使用。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 針對(duì)引起肝硬化的病因來進(jìn)行預(yù)防，是減少肝硬化發(fā)病率的關(guān)鍵。在我國(guó)，預(yù)防乙型及丙型病毒性肝炎是預(yù)防肝炎后肝硬化的重點(diǎn)。隨著乙肝疫苗預(yù)防注射的普及和獻(xiàn)血員篩選質(zhì)量水平的提高，乙型及丙型病毒性肝炎發(fā)病率的下降，肝炎后肝硬化的發(fā)病率將會(huì)相應(yīng)減少。此外，積極防治、消滅血吸蟲病、節(jié)制飲酒，避免應(yīng)用損害肝臟的藥物，加強(qiáng)勞動(dòng)保健，防止工業(yè)生產(chǎn)中某些化學(xué)品慢性中毒，注意合理的飲食營(yíng)養(yǎng)，以及早期發(fā)現(xiàn)、積極治療可能發(fā)展為肝硬化的疾病，無疑都是預(yù)防肝硬化的重要措施。 |
| 歷史考證 |
