對話國家基本藥物制度:我們需要能夠解決實際問題的方案
我們需要解決實際問題的方案
——各方對話國家基本藥物制度
《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》正在公開征求意見。喻為醫(yī)改“四梁”之一的國家基本藥物制度原則基本確立，該如何在細節(jié)上豐滿起來，患者、醫(yī)院、藥企和政府都有話要說。
患者 買得起用得上“好”藥
黃瑜（音）老人家住廣東佛山市順德區(qū)倫教鎮(zhèn)，患有高血壓多年。每隔幾天，他就到該鎮(zhèn)的羊額社區(qū)衛(wèi)生服務站拿回家十幾片用小白紙袋包著的降壓藥。
國家基本藥物制度對黃瑜老人來說是很陌生的一個詞，但他對“基本藥物”卻顯得很熟悉。他舉著手中的藥袋說：“我拿的就是基本藥物，不用花錢�！�
佛山市順德區(qū)根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況，制定和實施了本地區(qū)的《居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》，共有520種藥品，本區(qū)居民到門診看病拿藥時，這些基本藥品都是免費的。在使用這些藥物時，門診醫(yī)生一般都給患者開三天的量。
在佛山市，禪城區(qū)、南海區(qū)也都有本地區(qū)相應的《藥品基本目錄》。這給當?shù)匕傩諑砹撕艽蟮姆奖愫蛯嵒�，尤其對一些慢性病老年患者，他們可以得到免費的最基本的藥物保障。
在記者和說著本地方言的黃瑜老人解釋了半天后，他反問記者：“我能用上更好一點的降壓藥嗎？能給我報銷多少？”
而一位政府工作人員則擔憂：“以前我生病一般用的是進口藥或者合資藥廠生產(chǎn)的藥品，實行基本藥物制度后，是不是這些‘好藥’醫(yī)生就不給我開了，而只能開那些很普通的藥？那我的用藥水平不就降低了嗎？”
患者對國家基本藥物制度的理解和感受來的直接而感性。建立國家基本藥物制度究竟對患者意味著什么？全國人大代表、心血管著名專家、廣東省人民醫(yī)院院長林曙光算了這樣一筆經(jīng)濟帳：
我國是高血壓大國，最新的統(tǒng)計人數(shù)是2億人。如果都要用一片7至10元的洛丁新，再加上聯(lián)合用藥，每天的費用在30元到40元。這對大部分患者是不現(xiàn)實的。
如果善于使用臨床已驗證安全、有效的普通藥物。如，心得安、雙氫克脲噻等幾分錢或者幾毛錢一片的藥品，盡管每天需要服用幾次，麻煩一些，但使用一天才一塊幾毛錢，對全面控制高血壓會更好。
按照世界衛(wèi)生組1999年的定義，所謂“基本藥物”是那些滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價格是個人和社區(qū)能夠承受得起的藥品。
現(xiàn)實中，環(huán)磷酰胺、輔酶A的斷貨，乃至200多種臨床療效確切、價格低廉藥品的“淡出”，正讓不少患者為用不上價格低廉的救命的普通藥而苦惱，各界也曾不止一次地反思過現(xiàn)有的藥物制度。
不言而喻，建立國家基本藥物制度，就是要保障實現(xiàn)全面覆蓋的基本醫(yī)療，保障大多數(shù)患者的基本醫(yī)療用藥。
醫(yī)院 保護我們的正當權益
各方的利益不盡相同。建立國家基本藥物制度，醫(yī)院考慮最多的不是想不想用、能不能用的問題，而是用多少、用了以后怎么辦的問題。
要求政府加大財政補貼力度是醫(yī)院管理者的普遍呼聲。這一呼聲的理由是：“基本藥物制度下，醫(yī)院應正常運轉(zhuǎn)�！�
全國人大代表、廣東省人民醫(yī)院院長林曙光說，基本藥物的價格低，醫(yī)院15%的加成收入會降低，如果基本用藥占的比例大了，勢必給醫(yī)院的收入、發(fā)展會造成影響。
他說：“一定要統(tǒng)籌兼顧地實施基本藥物制度，而不是為了一些人，就又傷害了另一些人�！�
醫(yī)療保險制度沒有完全建立，政府對醫(yī)院的補貼不到位，以藥補醫(yī)嚴重，這些都是國家基本藥物制度建立中的需要面對的現(xiàn)實和困難。
全國人大代表、湖北省華中科技大學同濟醫(yī)院麻醉科主任田玉科認為，醫(yī)院發(fā)展受阻，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展也不利。要確保國家基本藥物制度有效實施，國家、政府層面要考慮怎么制定細則——基本藥物使用如何？以什么樣的方式進行補貼？補貼多少------
征求意見稿中指出，城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。
醫(yī)療機構使用國家基本藥物應占藥品使用總量的多大比例才合適呢？云南省衛(wèi)生廳廳長陳覺民建議，地市級醫(yī)療機構，使用率達到全部用藥量的60%以上；省及省以上三甲醫(yī)院，基本藥物的使用率必須達到50%以上。
他說，醫(yī)療機構使用基本藥物只有達到以上量，才能起到平抑藥價，主導正常藥品流通環(huán)節(jié)的作用。同時，要根據(jù)醫(yī)療、制藥水平的發(fā)展，及時調(diào)整基本藥品目錄，讓患者享受到科技發(fā)展的好處。
制定相應的臨床用藥指南，確保醫(yī)生使用國家基本藥物的責任和義務，也是醫(yī)生的呼聲之一。廣東省人民醫(yī)院副院長莊建說，現(xiàn)在醫(yī)生經(jīng)常面對患者“為什么不用好藥？老用普通藥？”的質(zhì)疑，甚至有時很無奈地陷入由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛。如果基本藥物目錄確定后，應給醫(yī)生、醫(yī)院一種制度上的“剛性”保護。
藥企 主動參與要有動力
醫(yī)藥企業(yè)則在期待著一個積極參與國家基本藥物制度建立的動力。其中，基本藥物目錄究竟要扮演什么樣的角色，備受藥企關注。
廣東白云山和記黃埔中藥有限公司的一位負責人直言不諱：國家基本藥品目錄如僅僅是一個目錄，沒有國家的強制執(zhí)行，對企業(yè)而言是沒有意義的。如果國家規(guī)定使用，或予以補貼所產(chǎn)生的費用差額，企業(yè)才能覺得有意義，才去積極參與。
目前的目錄之多，曾讓藥企很難受。因為能否進入目錄關系到企業(yè)的生存，任何一個目錄的出臺，每一次的目錄修改，藥企感到很緊張，就專門組織隊伍進行公關，有的公關隊伍竟多達30多人。
一個具有強制性的基本目錄將有利于藥企的發(fā)展。全國人大代表、云南白藥集團總裁王明輝說，醫(yī)改方案中，制定國家基本藥物目錄，就要確保這個基本目錄的權威性，要有強制性、約束力。納入這個目錄的藥品能自動列入其他的藥品報銷目錄。這樣，其他目錄出臺后，企業(yè)就不需要一一公關了，而這些節(jié)省下的費用最終可以體現(xiàn)在藥價上，老百姓也就可以得到更多的實惠。
國家基本藥物的供應要解決惡性競爭的問題。廣東省廣弘資產(chǎn)經(jīng)營有限公司副總經(jīng)理周凱說，藥品應定點生產(chǎn)后，直接配送至醫(yī)療機構，不要再經(jīng)過掛網(wǎng)招標。政府應對定點生產(chǎn)企業(yè)在稅收、補貼提供優(yōu)惠政策，以彌補藥物價格較低，去鼓勵制藥企業(yè)不斷開發(fā)質(zhì)量好、價格較低的藥品。
對于定點生產(chǎn)、定點供應是不是又回到計劃體制的老路的問題，藥企的理解不盡一致。
有的藥企管理者擔心，基本藥物的定點生產(chǎn)、供應如果解決不好，就會產(chǎn)生壟斷行為。而周凱認為，當前的現(xiàn)實和實踐證明，光靠市場競爭是解決不了問題，政府的主導、引導與市場經(jīng)濟應結合起來。
而國家的價格引導是關鍵，讓企業(yè)賺到錢，但利潤不能太高。藥企希望，在各方利益的協(xié)調(diào)中，政府應擔當起主導作用。
全國人大代表、云南白藥集團總裁王明輝表示，怎么選擇定點生產(chǎn)廠家？怎么定國家基本藥物的價格?這決定著國家基本藥物制度的正常運行和運行質(zhì)量，要確保制度正常運行，應有一個嚴格的、細化的標準，這些標準的制定也應反應今后國家醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、布局和結構的相互結合。
他說，在基本藥物供應中，政府和企業(yè)不應該是談判對手，而應當是委托的關系。否則，就又陷入了“加工成本”的糾纏之中。政府給予藥企一定的加工、流通費用，讓具有資質(zhì)的企業(yè)來主動參與，要最大限度地減少流通環(huán)節(jié)，避免惡性競爭。
政府 最難是協(xié)調(diào)
近日在一次只有幾分鐘的急促采訪中，記者問了復旦大學公共衛(wèi)生學院教授胡善聯(lián)一個問題：“當前國家基本藥物制度建立乃至醫(yī)改中，最難的問題在哪里？”
作為國家基本藥物制度研究課題組負責人，胡善聯(lián)不假思索地說：“最難的是協(xié)調(diào)，各方利益的協(xié)調(diào)。
對政府而言，建立國家基本藥物制度是在精心規(guī)劃一項長期的系統(tǒng)工程。而統(tǒng)籌兼顧各方利益，達到一種共贏的局面，是政府希望看到的結果。
“我國尚未建立起全國統(tǒng)一的、各部門共識的、協(xié)調(diào)一致的、有絕對權威的國家基本藥物制度�！焙坡�(lián)認為，這是“由于缺乏基本藥品政策和法律的保障”。
如何在各方利益表達不盡一致的情況下，找到一條共贏的出路，左右著國家基本藥物制度變革向何處發(fā)展。而誰栽樹？誰摘桃？便成為建立國家基本藥物制度中各方都不能繞開的一個話題。
而政府的態(tài)度是明確的：要用科學發(fā)展觀指導建立國家基本藥物制度。衛(wèi)生部副部長、國家食品藥品監(jiān)督管理局局長邵明立說，建立國家基本藥物制度要遵循四條原則：
——堅持從維護人民群眾健康、預防與控制疾病發(fā)生，滿足基本醫(yī)療用藥需求出發(fā)，堅持將基本藥物的安全、有效質(zhì)量與合理使用放在首位。
——堅持從我國的基本國情和實際出發(fā)，著眼長遠，立足當前，堅持基本醫(yī)療用藥水平與基本醫(yī)療保障水平相協(xié)調(diào)，與國民經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應。
——堅持政府主導與市場機制相結合，強化政府保障基本藥物供應的責任。
——堅持中央統(tǒng)一領導，地方政府負責，兼顧各方利益，堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，分階段實現(xiàn)目標。
而廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波和云南省衛(wèi)生廳廳長陳覺民都認為，無論如何協(xié)調(diào)，政府加大投入都將起到引導和領航的作用。
廖新波說，需加大對公立醫(yī)院的投入、改變醫(yī)療機構以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀；加強使用環(huán)節(jié)的管理，促進合理用藥，以保證醫(yī)療機構健康發(fā)展，確保國家基本藥物制度得到全面落實。
陳覺民建議，政府要適時增加投入，與經(jīng)濟發(fā)展同步，擴大醫(yī)藥儲備規(guī)模，提高保障能力；根據(jù)災害、應急事件特點，適時更新醫(yī)藥儲備目錄，適應變化和需要。
而對于患者關心的報銷問題，最終的醫(yī)改方案能不能像佛山市一樣基本藥物能全由政府埋單呢？
一位參與醫(yī)改方案調(diào)研和設計的專家表示，佛山市有著雄厚的經(jīng)濟基礎和保障，如果全國統(tǒng)一由政府“全包”國家基本藥物，難度會很大。但在國家規(guī)定的報銷基本線上，各地政府可以根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟實力，承擔更多的費用，給百姓更多的實惠。
鏈接： 一個全球化的概念
基本藥物制度已是一個全球化的概念，代表了一個國家藥物制度的發(fā)展方向。
基本藥物制度何其重要？世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項統(tǒng)計顯示，2005年，在發(fā)展中國家就有4000多萬人死亡，三分之一是小于5歲以下的兒童，其中，1000萬人是由于急性呼吸道感染、腹瀉、結核及瘧疾而死亡。而這些生命均可以用安全的、價格低廉的基本藥物來挽救。
1999年，WHO提出了基本藥物的定義；2005年，WHO修訂了第14版的基本藥品目錄，包含了27個大類、312種藥品。這些藥品是“基本衛(wèi)生服務系統(tǒng)需要的最少數(shù)目的藥品”，包括了預防和治療艾滋病的藥物。
建立國家基本藥物制度的一個核心目的就是為了保障群眾能夠買得到、買得起這些使用安全的基本藥物。
目前，全世界有160個國家擁有正式的基本藥物目錄，有100多個國家通過頒布《標準治療指南》使基本藥物制度得到深入貫徹。
從1979年開始，我國在藥品管理中引入基本藥物的概念，基本藥物的研究和推廣至今在中國已有近30年的時間。
1992年，衛(wèi)生部結合醫(yī)療保險制度改革開始制定國家基本藥物目錄工作；1996年，國家公布了第一批國家基本藥物目錄，其中西藥26類699個品種，中藥制劑1699種藥物。
此后的2000年、2002年、2004年每隔兩年對基本藥物目錄進行了3次調(diào)整。最后一次2004修改后，西藥品種有773個，中成藥品種有1260個，共計達到2033種。
2000年和2004年，原勞動和社會保障部也先后制定了《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療和工傷保險藥品目錄》等相關目錄。
