近年來國內(nèi)外學(xué)者對胃癌及其浸潤深度、淋巴轉(zhuǎn)移、生物學(xué)特性等有關(guān)基礎(chǔ)問題進(jìn)行了深入研究，加之胃鏡、B超、CT等新技術(shù)的發(fā)展，使早期胃癌和發(fā)展期胃癌的診斷率大為提高，根治性胃部分切除術(shù)和全胃切除術(shù)的手術(shù)死亡率降至5%以下，并發(fā)癥已見減少，五年生存率也已明顯提高。
[適應(yīng)證]
胃癌根治術(shù)切除范圍及術(shù)式已日趨標(biāo)準(zhǔn)化。手術(shù)適應(yīng)證也日益明確。根據(jù)全國胃癌協(xié)作組參照日本胃癌規(guī)約，把胃癌根治術(shù)分為根治Ⅰ式（R1)、根治Ⅱ式（R2)和根治Ⅲ式（R3)三種基本術(shù)式。對某些早期胃癌，即病變局限于粘膜層，做R1手術(shù)，清除胃周第1站淋巴結(jié)即可達(dá)到治療要求。對于一般進(jìn)行期胃癌，R2手術(shù)可作為基本術(shù)式，須清除第2站淋巴結(jié)。對某些已有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，應(yīng)施R3根治術(shù)以爭取相對性治愈切除。所謂胃癌根治術(shù)，其根治性亦是相對而言的，其效果取決于胃癌的分期、病變部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、生物學(xué)特性等因素。因此手術(shù)術(shù)式也據(jù)此而作決擇。根據(jù)近年來國內(nèi)外報道，擴大根治術(shù)獲得了更好的療效，因而以R3為基礎(chǔ)的根治性全胃切除術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)，已日益引起人們的重視[圖1]。
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| 圖1 全胃切除術(shù)范圍 |
[適應(yīng)證]
胃癌是全胃切除的主要適應(yīng)證：
1.按全國胃癌協(xié)作組的分期法，屬第Ⅱ、Ⅲ期的上部（C區(qū))和中部（M區(qū))以及下部（A區(qū))胃癌侵及胃體者（AM)。
2.范圍較廣的胃表淺淋巴結(jié)彌漫型或分布較散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴結(jié)在內(nèi)的全胃切除術(shù)。
3.因良性疾病行胃部分切除術(shù)后的殘胃癌。
4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。
5.Zollinger-Ellison綜合征是目前除胃癌外最常見的全胃切除手術(shù)指征。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
一般與胃部分切除術(shù)相同，但因操作范圍及復(fù)雜性均較前者為大，故術(shù)前應(yīng)糾正貧血（血紅蛋白達(dá)8g%以上)、改善營養(yǎng)（血漿白蛋白達(dá)3g%以上)，增強病人免疫功能，并注重對心、肺、肝、腎功能不全及糖尿病等病人進(jìn)行監(jiān)測與治療。術(shù)前3日給止血藥和腸道抗生素。術(shù)前夜清潔灌腸，術(shù)晨下胃管及留置導(dǎo)尿管，術(shù)前行化療者，術(shù)日帶絲裂霉素20mg備術(shù)中靜脈點滴，5-Fu500mg備術(shù)中胃管注入和術(shù)終腹腔沖洗，各250mg.
[麻醉]
硬膜外麻醉或氣管內(nèi)全麻。
[手術(shù)步驟]
1.體位、切口 平臥位，在一般情況下施行全胃切除術(shù)可經(jīng)上腹正中切口完成，即上自劍突向下繞臍達(dá)臍下2cm，必要時切除劍突可獲得充分顯露。如開腹探查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大累及賁門或食管下段時，可采用胸腹聯(lián)合切口，左側(cè)墊高45°，經(jīng)左第7肋間進(jìn)胸。
2.探查 開腹后，探查過程與手術(shù)操作一樣要堅持無瘤操作技術(shù)原則。不直接觸及腫瘤。探查順序由遠(yuǎn)及近按一定程序進(jìn)行。首先由膀胱直腸窩開始，檢查該窩有無腫瘤種植，卵巢有無轉(zhuǎn)移（Krukenberg tumor)，然后探查肝臟膈面、臟面、肝門、脾門、胰體尾部。最后重點檢查胃部。用卵圓鉗提起胃以盡量減少瘤細(xì)胞的擴散。當(dāng)癌已浸出漿膜外時，應(yīng)用于紗布覆蓋封閉。再檢查腫瘤浸潤范圍，移動性，與胰腺、橫結(jié)腸系膜有無粘連以及各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以決定切除范圍。
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| ⑴阻斷胃周血管及賁門口、幽門口 |
3.阻斷胃周動、靜脈血液循環(huán) 將胃向下牽引，在小網(wǎng)膜接近胃左、右動、靜脈根部縫扎，繼之對胃網(wǎng)膜左、右動、靜脈亦予結(jié)扎，同時把賁門口和幽門口以粗線阻斷，以防操作中癌細(xì)胞血行擴散[圖2 ⑴]。
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| ⑵切開橫結(jié)腸漿膜與大網(wǎng)膜連接處 | ⑶分離橫結(jié)腸系膜前葉 |
4.切除網(wǎng)膜 助手將胃上提，橫結(jié)腸向下牽引，使胃橫結(jié)腸間系膜緊張，術(shù)者左手牽引大網(wǎng)膜顯露無血管區(qū)，用電刀自橫結(jié)腸緣上切開。從結(jié)腸中間部開始向左側(cè)切至脾下極處，繼而向右側(cè)切開，直達(dá)橫結(jié)腸肝曲[圖2 ⑵ ⑶]。
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| ⑷分離橫結(jié)腸系膜前葉 |
5.切除橫結(jié)腸系膜前葉前清除14、15組淋巴結(jié) 提起已切開的大網(wǎng)膜，從橫結(jié)腸中動脈右側(cè)開始，以尖刃刀加紗球剝離子在結(jié)腸系膜前后葉之間，進(jìn)行銳性和鈍性解剖剝離，在此易找到疏松結(jié)締組織間隙，循此間隙容易清楚地剝離、清除結(jié)腸系膜前葉及其附麗的脂肪淋巴組織。繼續(xù)向上剝離達(dá)胰腺下緣，可找到結(jié)腸中靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處，清除腸系膜根部（第14組)淋巴結(jié)及其以遠(yuǎn)的結(jié)腸中動脈周圍（第15組)淋巴結(jié)[圖2 ⑷]。沿此層次繼續(xù)剝除胰腺被膜達(dá)胰腺上緣。
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| ⑸切斷胃網(wǎng)膜右動、靜脈，清除第6組淋巴結(jié) |
