潰瘍病的發(fā)病原因比較復(fù)雜，為多方面因素綜合作用所引起，但其中以精神和神經(jīng)性因素起主要作用。各種原因引起的精神緊張和刺激，可以使大腦過(guò)度興奮或疲勞，以致使皮層和皮層下中樞協(xié)調(diào)失常，進(jìn)而引起植物神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能異常。一般認(rèn)為胃潰瘍病人的迷走神經(jīng)功能纖維功能低下，引起幽門痙攣、竇部郁滯、竇相胃酸分泌；而十二指腸潰瘍病人的迷走神經(jīng)功能常呈亢進(jìn)狀態(tài)，引起乙酰膽堿的釋放，直接刺激胃壁細(xì)胞產(chǎn)生胃酸。同時(shí)，迷走神經(jīng)興奮也刺激竇部，引起迷走-胃竇相的促胃液素分泌，間接地產(chǎn)生胃酸。竇部還可直接受食物和堿性粘液的刺激而分泌促胃液素，引起局部胃竇相的胃酸分泌。
根據(jù)上述觀點(diǎn)，多年來(lái)許多醫(yī)務(wù)工作者主張用迷走神經(jīng)切斷來(lái)治療十二指腸潰瘍，既可降低胃酸，減少潰瘍復(fù)發(fā)，又能避免小胃癥狀、營(yíng)養(yǎng)不良等胃次全切除術(shù)后的并發(fā)癥。而對(duì)胃潰瘍病人，主要表現(xiàn)局部胃竇相分泌，胃酸并不很高，故主張單純切除竇部或作半胃切除即可，不需切斷迷走神經(jīng)。
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| ⑴加胃空腸吻合術(shù) | ⑵加幽門成形術(shù) |
迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍不能作為一個(gè)獨(dú)立的手術(shù)來(lái)施行，它必須與胃引流術(shù)或胃部分切除術(shù)相結(jié)合，才能達(dá)到有效的治療目的。胃的附加手術(shù)有胃空腸吻合術(shù)，幽門成形術(shù)，胃竇部切除術(shù)和半胃切除術(shù)等[圖1 ⑴～⑷]。
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| ⑶加胃竇部切除、胃十二指腸端端吻合術(shù) | ⑷加半胃切除、胃空腸端側(cè)吻合術(shù) |
| 圖1 迷走神經(jīng)切斷術(shù)與各種胃附加手術(shù) | |
[適應(yīng)證]
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| 圖2 迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種術(shù)式 |
主要應(yīng)用于有外科治療適應(yīng)證的十二指腸潰瘍病例，如出血（包括某些應(yīng)激性潰瘍出血)、穿孔、瘢痕性幽門梗阻、頑固性潰瘍及單純胃腸吻合術(shù)后或胃部分切除術(shù)后的吻合口潰瘍等。迷走神經(jīng)切斷術(shù)分迷走神經(jīng)干切斷術(shù)及選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)兩種。前者手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后常有腹脹、腹瀉等癥狀，適用于較重危的病人；后者對(duì)術(shù)后胃腸道功能擾亂較輕，但手術(shù)操作較復(fù)雜，適用于對(duì)手術(shù)耐受性較好的病人。因二者都必須附加胃引流術(shù)或胃部分切斷術(shù)，才能使手術(shù)完全；近年來(lái)又發(fā)展了高度選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（又稱壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù))。只切斷胃壁細(xì)胞區(qū)的迷走神經(jīng)，而不必附加胃引流術(shù)或半胃或竇部切除術(shù)，可作為獨(dú)立手術(shù)施行。該術(shù)式在理論上有其極大優(yōu)越性，但手術(shù)操作上要求嚴(yán)格。三種術(shù)式見(jiàn)示意圖[圖2]。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
同胃引流術(shù)。
[麻醉]
一般用硬膜外麻醉。年老體弱和腹壁松弛者可用強(qiáng)化加局麻。
[手術(shù)步驟]
1.體位、切口 平臥位。上腹自劍突至臍作正中切口，必要時(shí)可剪斷左側(cè)肋弓軟骨。
2.顯露食管裂孔 剖腹探查，確定為十二指腸潰瘍后，顯露肝左外葉，用手或拉鉤拉開(kāi)，剪斷肝左三角韌帶和冠狀韌帶[圖3⑴]。注意結(jié)扎從膈肌到肝臟的小血管和膈肌表面的副肝靜脈。用紗布?jí)|覆蓋后，將拉鉤把肝左葉拉向右側(cè)，顯露賁門及食管裂孔。
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| ⑴剪斷肝左三角韌帶 | ⑵剪開(kāi)食管裂孔處腹膜 |
3.剪開(kāi)食管裂孔腹膜 摸到術(shù)前安放的胃管，證實(shí)為賁門及食管下端后，于食管裂孔腹膜反折處以下橫行剪開(kāi)腹膜，注意勿損傷裂孔上緣的膈下靜脈[圖3⑵]。然后，用手指沿食管周圍的疏松結(jié)締組織分離出一段食管。
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| ⑶分離迷走神經(jīng)前干 | ⑷切斷迷走神經(jīng)前干 |
