[適應(yīng)證]
1.慢性上頜竇炎（化膿性、齒源性、干酪壞死性、真菌性等)經(jīng)穿刺沖洗、局部注藥、去除病牙等治療，無明顯好轉(zhuǎn)。
2.上頜竇囊腫（粘液囊腫、齒根囊腫、含齒囊腫等)、其他良性腫瘤（乳頭狀瘤、纖維瘤、骨瘤等)及疑有上頜竇惡性腫瘤等病變，經(jīng)穿刺活檢等檢查未能確診，可作上頜竇探查或根治術(shù)。
3.上頜竇異物。
4.頜面部外傷后，上頜竇壁骨折、塌陷，引起面部畸形，軟組織疝入，骨片殘留竇腔內(nèi)等，可經(jīng)此手術(shù)途徑整復(fù)。
[手術(shù)器械]
除鼻內(nèi)手術(shù)器械外，還應(yīng)有解剖刀、尖頭刀、彎解剖剪、上頜竇息肉鉗、咬骨鉗、乳突咬骨鉗、骨止血鉗、甲狀腺拉鉤、扁桃體剝離器、圓鑿、彎頭圓鑿、電鉆等。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.清潔口腔、修剪鼻毛、剃胡須。
2.竇腔膿液量多且臭時(shí)，術(shù)前1天宜作一次上頜竇穿刺、沖洗。
[麻醉]
1.常規(guī)采用粘膜表面麻醉，加局部麻醉。以浸有1%丁卡因加少量腎上腺素的棉片，置于術(shù)側(cè)下鼻道及鼻頂部，置留15min左右；另以1%普魯卡因20ml，內(nèi)加1‰腎上腺素4滴左右，作以下三處注射：
⑴阻滯三叉神經(jīng)上頜支：令患者咬牙，在手術(shù)側(cè)咬肌前緣與顴弓交界處，以7號(hào)長(zhǎng)針頭向內(nèi)后上方刺入，沿上頜竇外后壁，深入約4cm許，患者有同側(cè)上牙列酸痛感表示已達(dá)神經(jīng)。在推進(jìn)針頭時(shí)如抵住骨質(zhì)，可稍退出，再向后方深入。抽吸無回血后，注入藥液4～5ml。
�、谱铚粝律窠�(jīng)：以短針頭在距眶下緣中點(diǎn)0.5～1cm眶下孔處刺入，抽吸無回血，注入藥液2～3ml。
�、乔锌诰植拷䴘�(rùn)麻醉：在手術(shù)側(cè)上牙列唇齦溝，并向上深入至尖牙窩、梨狀孔，將余下藥液作局部浸潤(rùn)注射。
2.必要時(shí)可用針刺麻醉，取穴合谷、列缺、顴髎。
[手術(shù)方法]
1.病人仰臥位，手術(shù)者站于術(shù)側(cè)，助手站于其對(duì)側(cè)。
2.局部消毒后，將一小紗布卷放在手術(shù)側(cè)上下磨牙間，讓患者輕輕咬住，以防止血液流向咽部。
3.切口 用拉鉤向上翻起上唇，距唇齦溝上約0.5cm處，自尖牙嵴至第二雙尖牙以圓頭刀片作長(zhǎng)約2～2.5cm橫切口，刀刃應(yīng)與粘膜面垂直、一刀連貫切開粘膜、骨膜，直達(dá)骨質(zhì)（圖1)。為防止損傷唇角，可先用棉片將刀片后部裹住，僅露出前端，這樣使用較為安全。
圖1 唇齦溝切口
4.暴露前壁 以扁桃體剝離器沿骨壁向上、內(nèi)、外方將骨膜連其上的軟組織和粘膜作全層剝離，向上接近眶下孔，向內(nèi)達(dá)梨狀孔，內(nèi)外距離約2.5cm。如骨膜未完全切開，張力較大，需用手術(shù)刀補(bǔ)切，而勿用剝離器強(qiáng)行離斷。從切口置入拉鉤向上牽拉（注意勿過度用力牽拉，以至損傷眶上神經(jīng)、血管，引起出血或術(shù)后面頰部麻木、腫脹)，充分暴露以尖牙窩為中心的上頜竇前壁（圖2)。醫(yī)學(xué)全.在.線52667788.cn
圖2 暴露尖牙窩
5.鑿開前壁 用圓鑿在距梨狀孔外側(cè)0.3cm處按內(nèi)、下、外、上的順序鑿開上頜竇前壁（圖3)。鑿子要銳利，錘擊時(shí)避免在骨面上跳動(dòng)或滑動(dòng)，或因用力過猛引起骨裂。也可以電鉆或手搖鉆鉆開前壁。在鑿去部分骨片、打開上頜竇后，即可用乳突咬骨鉗將骨孔向四周擴(kuò)大，向內(nèi)至上頜竇內(nèi)側(cè)壁，向上勿傷眶下孔，向下勿傷尖牙根尖部（圖4)。骨孔直徑一般達(dá)1.5cm，但根據(jù)手術(shù)需要，其形狀和大小可作適當(dāng)調(diào)整。在去除骨質(zhì)遇到骨層間小動(dòng)脈噴射性出血時(shí)，可用骨止血鉗壓迫，或局部填以骨蠟止血。
圖3 鑿開上頜竇前壁
圖4 用咬骨鉗擴(kuò)大上頜竇前壁進(jìn)口
6.清理竇腔 在鑿、咬前壁骨質(zhì)時(shí)，往往連同去除粘膜，竇腔已開放。如粘膜仍完整，可予以切開，用吸引器吸去竇內(nèi)膿血、分泌物等，觀察竇內(nèi)病變性質(zhì)及范圍，以決定下一步處理方針。如為息肉、囊腫或出血壞死組織，可用中隔剝離器將其剝離后，用環(huán)形組織鉗取出（圖5)；如竇腔粘膜僅為充血、肥厚，表面尚光滑，則一般都應(yīng)予以保留，因在手術(shù)改善引流，消除炎癥后有可能恢復(fù)正常，不要輕易決定全部徹底刮除；如竇內(nèi)充滿菜花樣新生物，估計(jì)惡性腫瘤可能較大，則取數(shù)塊活檢組織后，即可關(guān)閉術(shù)腔，待病理檢查明確診斷后再作處置；如粘膜病變嚴(yán)重，無法保留，則可用剝離器及刮匙細(xì)心剝離，徹底去除之。注意在剝離頂壁，即眼眶下壁粘膜時(shí)，用力勿過大，以免引起眶底骨折；剝離底壁時(shí)，不要刮得太深，以免牙齒根尖暴露而引起術(shù)后牙痛。在竇腔清理完畢后，用消毒生理鹽水沖洗術(shù)腔，再將干紗條或浸以外用腎上腺素溶液紗條填入竇腔，置留片刻，使腔內(nèi)干凈，無活動(dòng)出血，取出紗條后仔細(xì)檢查竇內(nèi)各骨壁是否完整，有否病變組織殘留。如有，則去除之。
圖5 用環(huán)形組織鉗清除竇內(nèi)病變組織
