腰間盤突出癥屬中醫(yī)腰腿痛和痹證范疇，是臨床常見病和疑難病，我院骨傷科采用山東福瑞達醫(yī)療
器械公司研制的DFQ多方位牽引床進行快速牽引復(fù)位，綜合治療腰間盤突出癥353例，取得較好療效�，F(xiàn)報告如下：
1 臨床資料
1．1 一般情況 本組全部收集住院病歷，男219例，女134例；年齡最小14歲，最大71歲，平均43.1歲；病程最短1天，最長9年，平均6.2個月；住院最短5天，最長52天，平均19.4天；有外傷史103例，風(fēng)寒史98例，無明顯誘因152例。
1．2 臨床表現(xiàn) 353例均有不同程度的
腰痛合并
坐骨神經(jīng)痛，2例合并有馬尾神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)鞍區(qū)麻木：腰部壓痛伴下肢放射痛291例；直腿抬高試驗陽性286例；拇趾背伸無力49例，足下垂3例，下肢肌肉萎縮72例；小腿外側(cè)甩背感覺減退78例；跟腿反射減弱或消失68例。
1．3 影像學(xué)檢查CT掃描，單間隙突出168例，多間隙突出185例；L4/5突出96例、L5/S1，突出72例；L4/5右側(cè)突21例，左側(cè)突25例，中央型53例，L5/S1中央型86例，均有不同程度壓迫硬膜囊和神經(jīng)根；單純腰間盤突出92例；合并突出物鈣化31例；黃韌帶肥厚鈣化16例；小關(guān)節(jié)肥大37例；側(cè)隱窩狹窄44例，椎管狹窄9例。
2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型方法
參照《中藥新藥治療腰間盤突出的臨床研究指導(dǎo)原則〈草案〉》關(guān)于腰間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
①疼痛部位及其放射規(guī)律和疼痛緩解或加劇的情況等病史。②壓痛點。③直腿抬高試驗和加強試驗。④跟臀試驗。⑤皮膚感覺，肌力和腱反射的改變。⑥脊柱姿態(tài)的改變。⑦X線腰椎正側(cè)位片示腰椎生理弧度變直和椎間隙不等寬。⑧CT提示有腰間盤突出。⑨造影提示有椎間盤突出。前3項為基本依據(jù)，其余各點協(xié)助診斷。本組303例診斷依據(jù)均符合此標(biāo)準(zhǔn)。
353例全部做CT診斷定位分型，分為左右側(cè)突型，中央型，中央偏左右型。中醫(yī)辨證分型，根據(jù)病因病機的不同分為三型:①氣滯血瘀型，多見于青壯年，病程短，多有外傷史疼痛重，臨床表現(xiàn)以氣滯血瘀為主證。②風(fēng)寒濕痹型，無年齡差異，病程長，多有感受風(fēng)寒濕史，天陰變化癥狀加重。③肝腎兩虛型，年齡較大，病程長，反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)以腰疼痛伴腰酸軟無力等肝腎虛癥狀。
3. 治療方法
3．1 快速牽引復(fù)位 采用山東福瑞達醫(yī)療器械公司研制的DFQ多方位快速牽引床牽引治療。根據(jù)病人體質(zhì)，突出部位，確定牽距，傾角度旋轉(zhuǎn)方向和度數(shù)，然后輸入微機，所有病人首先平牽，牽距65—70mm，快速牽2—3次。慢性粘連期可增加牽引次數(shù)，中央型不旋轉(zhuǎn)，中央偏一側(cè)型15—18°向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，側(cè)突型20—25°向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，急性期1—2次，慢性粘連期3—5次，五天一次復(fù)位治療，復(fù)位后平臥6小時，3—5天內(nèi)以臥床為主。
3．2 藥物治療 （1)10%
葡萄糖500ml+復(fù)方
丹參注射液12m1+
能量合劑2支，靜滴7—14天，急性
水腫期加20%
甘露醇250ml+
地塞米松5—10mg，每日1次，靜滴3天，
維生素B1100mg，
維生素B12500mg，肌肉注射10—20天。（2)氣滯血瘀型藥用
丹皮10克、
赤芍12克、
白芍30克、
川芎10克、
紅花10克、制
乳沒各10克，血通20克、
元胡12克、
茯苓20克、
三七末3克（沖服)，每日一劑，早晚水煎分服；風(fēng)寒濕痹型藥用
獨活12克、寄生30克、
防風(fēng)10克、
當(dāng)歸10克、白芍30克、
牛膝10克、
杜仲12克、
威靈仙30克、
細(xì)辛6克、灸
甘草10克、制
川烏9克（先煎15分鐘)，全蟲5克，每日一劑，早晚水煎分服；肝腎兩虛藥用
川斷12克、寄生30克、
熟地15克，
狗脊30克、
黃芪20克、
山萸10克、杜仲12克、牛膝10克、當(dāng)歸10克、白芍30克，每日一劑，早晚水煎分服。（3)腰間盤突出合并周圍一系列病變，包括腰椎退行性病變，椎體增生，突出物鈣化，黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)肥大，側(cè)隱窩狹窄，配合董療，每日一次。每次40—60分鐘。熏療處方：
透骨草20克，
伸筋草15克，血通20克，
烏梢蛇10克，威靈仙30克，制川烏20克，獨活15克，防風(fēng)10克，細(xì)辛10克，
沒藥12克，紅花15克。
4 治療結(jié)果
4．1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:癥狀及體征消失，功能恢復(fù)，能正常生活與工作；好轉(zhuǎn)：癥狀部分或大部分改善，體征未完全消失，功能部分受限，可做輕工作；無效：體征功能無改善，包括癥狀加重。
4．2 痊愈224例，占63.5%例，好轉(zhuǎn)119例占33.7%，末愈和加重10例占2.8%，總有效率97.2%。
5 討論
腰間盤突出癥病程長短不一，表現(xiàn)各異，輕重程度相差甚遠(yuǎn)，機理不外乎機械壓迫，化學(xué)刺激產(chǎn)生癥狀學(xué)說，造成周圍血液循環(huán)受阻，毛細(xì)血管通透性增加，炎性致痛物質(zhì)滲出，激惹神經(jīng)根及其周圍組織產(chǎn)生滲出粘連，慢性炎癥刺激，從而使組織變性，出現(xiàn)腰腿痛等一系列癥狀，中醫(yī)認(rèn)為屬痹證范疇，分為氣滯血瘀，風(fēng)寒濕痹，肝腎兩虛所致。采取快速牽引復(fù)位為主，治療腰間盤突出癥，我們認(rèn)為快速牽引床具有在牽引狀態(tài)下，快速再牽引，同時旋轉(zhuǎn)，加寬椎間隙，加大椎間隙負(fù)壓，加大后縱韌帶緊張度和彈力，迫使突出物移位或者還納，并松解神經(jīng)根粘連，達到快速解除壓迫，同時運用中西藥物，辨證施治，靜滴，內(nèi)服，熏療，提高周圍血管通透性，增加血液循環(huán)和代謝，以利癥狀緩解和加快恢復(fù)的目的。
本組有10例患者經(jīng)快速牽引復(fù)位治療后，效果不明顯或者癥狀加重，1例經(jīng)牽引后出現(xiàn)足下垂，轉(zhuǎn)院手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)硬膜外腔有血腫，是否快速牽引不當(dāng)所致，有待研究。筆者認(rèn)為快速牽引復(fù)位綜合治療是保守治療腰間盤突出癥的有效方法之一，適應(yīng)癥是關(guān)鍵。我們治療病例尚少，有待于實踐中進一步完善。
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腰椎間盤突出癥PILD是好發(fā)在脊柱下腰段的脊柱軟組織損傷性疾病。它除累及椎間盤以外，還涉及椎間小關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管、韌帶、肌肉等軟組織，出現(xiàn)腰痛，活動受限或下肢串痛、麻木、肌無力等，嚴(yán)重者還可以出現(xiàn)下肢
癱瘓或大小便失禁。
我院風(fēng)濕病治療中心開展多方位牽引床(山東福瑞達醫(yī)療器械公司，DFQ一580型)治療PILD取得滿意效果，本文選擇治療病人500例，報告如下。
1對象與方法
1.1對象 本組500例，男300例，最大年齡65歲，最小17歲，平均年齡42歲;女200例，最大年齡59歲，最小21歲，平均年齡41歲。病程7d—6年，全部病例根據(jù)病史、癥狀和體征，經(jīng)CT和MR檢查，均符合診斷PIL標(biāo)準(zhǔn)。L4/5椎間盤病變298例，L5/S1椎間盤病變123例，兩個以上椎間盆病變89例。排除嚴(yán)重的內(nèi)臟疾患及
骨質(zhì)疏松、
脊椎結(jié)核、腫瘤、感染等病癥后，采用快速牽引治療。
1.2方法 治療前行腰部肌肉推拿、放松半小時。再行椎旁封閉:根據(jù)患者椎旁壓痛點，結(jié)合CT和MR檢查，一般在椎旁1.2cm，進針抽吸無回血后，注入康寧克通A40mg十2%
利多卡因2ml。
治療時按身高、體重、椎間盤突出的方向和程度制定出技術(shù)參數(shù)并輸入微機控制系統(tǒng):牽引距離:40—70mm;傾角:10°—18°;旋轉(zhuǎn)角度:10°—15°。囑患者俯臥于儀器的床體上，分別固定骨盆部位及胸廓部位，即可進行儀器操作。操作過程中術(shù)者輔以手法，加壓于患部，每個部位重復(fù)3—6次，先旋轉(zhuǎn)，再傾角牽引，最后平行牽引，每次牽引需時1—3s，治療完畢后患者不動，由術(shù)者及助手幫助患者被動翻身，同時戴好腰圍送回病床。
術(shù)后絕對平臥休息6小時，相對臥床休息3—5d，并在床上行雙下肢抬高、屈伸等功能練習(xí)，下床時配帶腰圍。如臨床癥狀和體征緩解不明顯，可行第二次快速牽引治療，兩次間隔時間＞5d，一般治療次數(shù)＜3次。術(shù)后給予手法局部推拿按摩，靜滴活血通絡(luò)及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，部分病例給予中藥熏蒸及高壓電位輔助治療。
2 結(jié)果
2.1療效標(biāo)準(zhǔn) 基本治愈:腰及下肢疼痛、麻木癥狀消失，腰部活動自如，直腿抬高試驗＞80°。顯效:腰腿痛明顯好轉(zhuǎn)，下肢反射痛基本消失，腰部活動不受限制，直腿抬高試驗＞60。，但＜80。有效:腰腿痛及下肢反射痛減輕，直腿抬高試驗有進步。無效:臨床癥狀和體征同治療前無變化。
2.2 治療結(jié)果 本組病例中:基本治愈209例，顯效180例，有效99例，無效12例，總有效率97.6%。383例治療一次，92例治療二次，20例治療三次，3例治療四次，2例治療五次，每次行快速牽引治療間隔5—7天。部分病例出現(xiàn)一過性腰痛，1—3天內(nèi)消失，無并發(fā)癥出現(xiàn)。
3 討論
PILD目前主要治療分為手術(shù)和非手術(shù)療法兩大類，醫(yī)學(xué)界統(tǒng)計表明，只有10%—20%的患者需要手術(shù)治療。在非手術(shù)療法中療效較好的是推拿正骨和牽引，起關(guān)鍵治療作用不外牽拉、旋轉(zhuǎn)、屈伸、頂推和按壓。這些不同方向的綜合力糾正和調(diào)整了椎間三維方向的位移，同時解除或減輕了局部粘連、水腫、相應(yīng)椎間的肌痙攣、韌帶緊張和神經(jīng)根的張力，改善了局部的血液供應(yīng)，才使病變椎間恢復(fù)了生理位置關(guān)系，消除或減輕癥狀。
PILD由腰椎間盤超荷負(fù)重及退行性病變引起，病變椎間盤受力不均，影響的不僅是椎間盤，同時還累及椎間的肌肉、韌帶、筋膜、神經(jīng)、血管和小關(guān)節(jié)。神經(jīng)受壓后或受累神經(jīng)過度牽伸均可使神經(jīng)發(fā)生炎癥水腫，張力增高，加劇神經(jīng)功能障礙，而出現(xiàn)臨床癥狀和體征。因此，解除神經(jīng)根壓迫與其周圍組織的粘連，使突出部位的椎間盤回納及糾正椎間關(guān)節(jié)的受力不均是治療腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵。
快速牽引療法正是利用三維方向的多種力量同時作用于病變椎間而達到上述的目的。該治療方法通過技術(shù)參數(shù)的準(zhǔn)確輸入，可在瞬間內(nèi)完成牽引、成角、旋轉(zhuǎn)動作，快速拉開椎間隙，使之內(nèi)部產(chǎn)生強大的負(fù)壓， 加之操作者手法按壓，糾正脊柱生物力學(xué)的失調(diào)，解除突出椎間盤對神經(jīng)根的壓迫和刺激，松解與其周圍組織的粘連，減輕癥狀。治療前腰部推拿可使腰肌松弛，有助治療并減少肌肉拉傷。術(shù)后佩帶腰圍，可限制腰部活動，有利于癥狀恢復(fù)。
術(shù)前在椎間孔處作神經(jīng)根封閉，利用藥物的滲透作用，充分發(fā)揮康寧克通所具有的抗炎、止痛、減少炎性滲出、改善微循環(huán)的作用;同時利多卡因能使局部組織松弛，減輕肌緊張，并對神經(jīng)根產(chǎn)生阻滯麻醉止痛作用。
中醫(yī)認(rèn)為此癥屬"辨證"范圍;多因跌撲閃挫，外傷或累積性損傷致脈絡(luò)受損，瘀血凝滯，"不通則痛"，復(fù)加外感風(fēng)寒濕邪，使病情纏綿難愈。治療后予以中藥熏蒸和高壓電位治療，前者具有活血化瘀、祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)的作用，可加強局部皮膚的血液循環(huán)，加速局部代謝產(chǎn)物吸收和利于PILD癥狀的康復(fù)，后者具有促進組織代謝及炎性介質(zhì)的吸收，可減輕局部炎癥反應(yīng)。
快速牽引療法將傳統(tǒng)中醫(yī)正骨與現(xiàn)代牽引巧妙結(jié)合，具有牽引距離準(zhǔn)確，角度變化多樣，快速安全，痛苦少等特點，是治療PILD效果好、安全可靠的�？萍夹g(shù)，對于早期、急性期療效明顯。而對反復(fù)發(fā)作、粘連較重的病人相對療效較差。該治療方法關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及熟練操作，其遠(yuǎn)期療效尚在觀察中。從本組資料分析，快速牽引術(shù)后給予手法局部推拿按摩，中藥熏蒸及高壓電位輔助治療的綜合療法，療效好，無并發(fā)癥，值得推廣。
－－－－－－－－－－－腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿痛的常見病之一，已引起世界各國的重視。隨著醫(yī)界同仁的深入研究，己取得了不少進展，創(chuàng)立了許多治療方法，雖均有一定療效并各具特色，但研究者仍不滿足于現(xiàn)狀，還在繼續(xù)探索。明確其發(fā)病機理，創(chuàng)立一種療效高、見效快、無痛苦、無副作用的新療法乃是醫(yī)界同仁共同追求的目標(biāo)。近年來，作者通過應(yīng)用不同方法對腰椎間盤突出癥患者進行治療觀察及對脊柱生物力學(xué)和腰椎間盤突出癥發(fā)病機理的進一步探討，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥病人絕大多數(shù)都有外傷、勞損或在不良姿勢下工作的經(jīng)歷，其脊椎腰段往往有椎間三維結(jié)構(gòu)改變，即病變椎骨間存在間隙變窄、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方傾斜、位移等變化，這是引起腰椎間盤突出癥和影響其療效的重要因素。我院采用山東福瑞達醫(yī)療器械公司研制的DFQ多方位牽引床，應(yīng)用臨床治療腰椎間盤突出癥，效果滿意，特介紹如下：
臨床資料
共2046例，男1337例，女709例。年齡25歲以下137例，26～45歲1352例，46歲以上557例，年齡最小者14歲，最大者73歲。病史3月以下者858例 (41.9%)；3～6月360例(17.6%)；6月至1年者342例(16.7%)；1年至5年者435例(21.3%)；6年以上者51例 (2.5%)；病史最短3天，最長30年以上，其中曾在外院經(jīng)牽引等非手術(shù)綜合療法治療1個月以上無效者1062例(占51.9%)。有明顯發(fā)病誘因者881例(43.1%)，其中扭傷腰489例 (23.9%)，外傷152例 (7.4%)，受涼39例 (1.9%)，勞累201例 (9.8%)；無明顯誘因1165例(56.9%)；腰椎間盤手術(shù)后復(fù)發(fā)者17例(0.8%)。單純腰痛者51例(2.5%)；單純腿痛者238例(11.6%)；腰痛合并腿痛者1757例(58.9%)；脊柱腰段生理曲度發(fā)生改變者1926例 (94.1%)，其中左側(cè)凸372例 (18.2%)，右側(cè)凸194例 (9.5%)，呈“S”或倒“S”形彎曲者91例(4.4%)，曲度變淺、變平或后凸者1269例(62.0%)。腰椎旁壓痛1827例 (89.3%)，伴腿部放射痛780例 (38.1%)，LASEGUE征陽性1555例 (76.0%)，交叉試驗陽性119例 (5.8%)，間盤類型 (影像學(xué)表現(xiàn))：L4/5突出866例；L5/ S1突出598例；L3/4突出51；L4～S1二節(jié)突出302例，L3～5二節(jié)突出140例，L3～S1三節(jié)突出77例，L2～5三節(jié)突出9例。中央型310例。右側(cè)旁型761例，左側(cè)旁型975例，突出最大者13mm。伴椎管狹窄者194例；黃韌帶肥厚54例；后縱韌帶骨化101例。合并椎體滑脫者(均在II度以為)17例，并骶髂關(guān)節(jié)損傷者59例，病人均有X光片及CT片或MRI證實 (診斷標(biāo)準(zhǔn)參照黃家駟外科學(xué))。合并腰3橫突綜征者154例，合并棘上、棘間
韌帶損傷者21例。
禁忌癥
伴有
脊柱結(jié)核、腫瘤者，嚴(yán)重內(nèi)臟疾患者、體質(zhì)嚴(yán)重虛弱者，病變椎間融合或有骨橋形成者，孕婦，下肢癱瘓或己引起大小便失控者。
術(shù)前準(zhǔn)備
所有病人都排除禁忌癥。治療前不宜過飽并排空大小便，向病人講清楚三維快速牽引療法的安全性，消除其精神緊張。
三維快速牽引療法
根據(jù)腰椎間盤突出癥患者身高、體重、性別、年齡、發(fā)病部位、病變狀態(tài)等確定其牽引距離(一般在55～60mm之間選擇)、成角方向(一般向下成角，腰椎間盤突出并棘上、棘間韌帶損傷者可成向上角)、成角度數(shù) (一般為向下22度～向上14度間選擇)、旋轉(zhuǎn)方向 (一般為交替旋轉(zhuǎn)，第一下轉(zhuǎn)向患側(cè))、旋轉(zhuǎn)度數(shù)(一般為左右各12度～21度間選擇)等數(shù)據(jù)，并將其輸入計算機(牽引力是一固定的大于3000N的力，不需另外輸入)�；颊呔o箍胸背固定衣和骨盆固定裙，令其俯臥于牽引床上，軀干腋背部與骨盆分別固定于牽引床的頭胸板和臀腿板上，使病變椎間隙位于兩板交界處，位于床頭端和閑尾端的緊繩分別與胸背固定衣上端和骨盆固定裙
帶下端相連接并拉緊。檢查無誤時啟動牽引床，此時臀腿板沿其橫軸按照輸入微機的指令形成指定角度，醫(yī)者之手置于病變椎間，囑患者放松，不要屏氣，不要對抗。此時腳踏開關(guān)，牽引床就會按照指令自動完成定距離快速牽引與定角度旋轉(zhuǎn)同步動作，同時醫(yī)生輔以手法頂推或按壓：每次動作1～3下。三維快速牽引后囑患者平臥3～6小時，可配用消炎利水藥物。三天內(nèi)限制活動，尤其不能彎腰和扭腰，此后配合手法等輔助治療。術(shù)后3～6天療效末達到目的者可再行三維快速牽引治療，一般只需1～2次。有合并癥者，再配合理療、針灸、封閉、藥物等輔治療。
治療情況
使用牽引床治療一次者1122例，占54．8%；2次者644例，占31．5%；3次者217例，占10．6%；4次者63例，占3．1%。大多數(shù)一次見效。所有病人均未發(fā)生并發(fā)癥，少數(shù)病人快速牽引治療后出現(xiàn)腰痛或腿痛加重，個別病人由于牽引時用力對抗，可能出現(xiàn)輕微腹脹或胸脅屏傷，經(jīng)對癥處理后1～2天均可減輕或消失。
療效分析
優(yōu)：1051例(51．4%)，治療后癥狀體征消失，腰部形態(tài)活動基本正常；可從事正常工作。良757例 (37．0%)，治療后癥狀體征基本消失，腰部活動受限或活動后仍有腰腿痛麻不適；可213例 (10．4%)，治療后癥狀有所減輕，但仍有腰腿痛；差25例 (1．2始)，治療后癥狀無緩解。有效率為98．8%，優(yōu)良率為88．4%。平均住院時間15．1天。
典型病例
患者，男，55歲，干部。工作單位：山東省監(jiān)察廳。牽引時間：2006.1.5。 腰痛右下肢麻木18年，加重2個月。 患者18年前在部隊服役期間，抬重物引起腰及右下肢疼痛，診斷為腰椎間盤突出癥，在其所在部隊醫(yī)院治療后，腰痛及右下肢疼痛消失，但右下肢時常麻木，勞累或受涼有腰腿痛發(fā)作的情況。7年前開始出現(xiàn)左腳發(fā)涼，無汗， 右腳正常。2月前，無明顯原因出現(xiàn)腰及右下肢疼痛，理療及服藥后疼痛不減輕， 要求快速牽引治療。
體格檢查：腰脊柱平直，腰4-5棘突及右臀部壓痛。雙下肢直腿抬高試驗(-)。母背屈肌力正常,膝反射、跟腿反射存在。X平片。腰椎生理曲度變直，L2～L5骨質(zhì)增生明顯，L4～5、L5～S1椎間隙變窄，前縱韌帶、后縱韌帶骨化。CT 示： L5～S1椎間盤突出3mm，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，后縱韌帶骨化。 考慮該患者腰椎退行性變較明顯，開始不同意給其做快速牽引，但該患者堅持要做。
牽引治療：牽引距離50mm，屈曲度數(shù)13°，旋轉(zhuǎn)角度左14°，右 14°，各2次，共重復(fù)4次。 牽引后1月復(fù)查：患者自述，牽引后1小時無任何不適感，病情也無明顯好轉(zhuǎn)，其戰(zhàn)友約他去釣魚，他就同戰(zhàn)友釣魚一下午。讓其服的藥也沒服。3日后， 自覺右下肢
發(fā)熱，右足出汗，以后腰痛及右下肢疼痛逐漸減輕，10日后消失。
體會
1．對腰椎間盤突出的認(rèn)識：在長期臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)不少在影像學(xué)上有椎間盤突出的人并沒有腰腿痛麻等癥狀，影像學(xué)上表現(xiàn)為多節(jié)突出的，并不是每一節(jié)突出都引起癥狀，影響到相應(yīng)神經(jīng)根的多為一節(jié)，且并不一定都是突出最大者引起癥狀。在椎間盤突出癥的病人中，其突出物的大小并一定與癥狀輕重成正比。經(jīng)對部分三維快速牽引治療后癥狀消失的患者，做CT前后對比，發(fā)現(xiàn)急性發(fā)病的患者(由于發(fā)病時間短，突出的髓核呈膠質(zhì)狀)突出物有不同程度的縮小，說明此種類型的髓核突出有可能不同程度的還納，但慢性患者 (由于發(fā)病時間較長，突出的髓核
脫水機化或與周圍發(fā)生粘連)不易還納，突出物仍然存在 (有些位置的改變)。在上述2046例患者中我們還發(fā)現(xiàn)有15例(占0．73%)間盤向健側(cè)明顯突出而患側(cè)并無任何突出，經(jīng)三維牽引治療后，癥狀解除而突出物仍然存在。因此我們認(rèn)為：椎間盤突出不等于椎間盤突出癥。
2．對椎間盤突出癥及其病因的認(rèn)識：經(jīng)過大量臨床調(diào)查分析，作者發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者中雖然有些人無明顯誘因發(fā)病，但仔細(xì)追憶起來，幾乎全部都有過腰部受傷、長期在不良姿態(tài)下工作或有勞損的經(jīng)歷，同時還發(fā)現(xiàn)凡有腰椎間盤突出癥的患者，其惟間關(guān)節(jié)均有不同程度的異常，同時伴有椎間三維方向的改變，即上椎體相對于下椎體在冠狀軸、矢狀軸和縱軸三維方向上發(fā)生了位移，出現(xiàn)了脊柱的生理曲度改變，它累及的是附著在椎骨間的肌肉、韌帶、小關(guān)節(jié)、椎間盤及其鄰近的神經(jīng)、血管等多種組織。椎旁肌痙攣、小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化等是人體在椎間位置出現(xiàn)三維改變后，為克服受力不均、適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境而出現(xiàn)的代償反應(yīng)。它所表現(xiàn)出的癥狀、體征也是上述改變引起的一系列綜合征。因此，無論從脊柱形態(tài)、影像學(xué)和解剖學(xué)的角度看，還是從癥狀、體征看，它并不僅僅是髓核從破裂的纖維環(huán)突出壓迫神經(jīng)根引起的，而是脊柱受力超過了其承受能力為“腰椎間病”較為恰當(dāng)。綜上所述，可以說：腰惟間盤超負(fù)荷偏載和超限度運動的損傷是引起腰惟間病的原因。腰椎間三維方向的位移和神經(jīng)根周圍組織的粘連是病變長期不愈的根本。因此，治療此病的關(guān)鍵在于糾正椎間三維方向的改變，解除其對椎間盤及其鄰近神經(jīng)、血管、肌肉、韌帶和小關(guān)節(jié)等的影響，糾正受力不均，解除神經(jīng)根與基周圍組織的粘連，便之趨向脊柱生理曲度及正常的解剖關(guān)系。
3．對于三維快速牽引療法治療腰惟間盤突出癥的機理認(rèn)識：應(yīng)用三維牽引床進行三維快速牽引療法是一種新方法，其機理需要深入探討。筆者認(rèn)為該療法是一種力學(xué)療法，是多種力作用于病變椎間發(fā)生療效的。固定時，使病變椎間隙位于兩板交界處，可使主要作用力作用于患處，應(yīng)力集中。定距離快速牽引可使椎間隙突然增大，其所產(chǎn)生的負(fù)壓力可向內(nèi)吸引突出物，突然拉緊的后縱韌帶等所產(chǎn)生的彈擠力迫使突出物向內(nèi)移位，牽引時可使椎間軟組織發(fā)生伸長形變，松解粘連，緩解神經(jīng)根的張力；旋轉(zhuǎn)對其扭力和剪切力作用于病變惟間隙，可糾正椎體的旋轉(zhuǎn)錯位，同時還可以松解神經(jīng)根與周圍組織的粘連；當(dāng)臀板向腹側(cè)成角時，腹部軟組織受力較小，可避免對內(nèi)臟的擠壓，病人無痛苦，此時病變椎間隙后部張大，為突出物留出了退路，有利于突出物還納，臀腿板向上成角時，牽引力作用于椎骨前緣的力較大，其松解靠近椎體處的粘連比向腹側(cè)成角時為大。牽引的同時醫(yī)生對患椎旋加頂椎力，可糾正側(cè)向位移及協(xié)助糾正旋轉(zhuǎn)位移。以上多種力同時作用于病變椎間隙即可達到糾正其三維方向改變的目的。由于以上各種力和活動均控制在絕對安全而又有效的范圍內(nèi)，故不會出現(xiàn)損傷且療效顯著。
4．對腰椎間盤突出所致
椎管狹窄癥的認(rèn)識：本組有腰椎間盤突出所致椎管狹窄癥病人151例，經(jīng)快速牽引后癥狀多數(shù)得到顯著改善，約1/3病人臨床治愈。從臨床治愈者間盤突出的大小上進行徇，尚未得出明確結(jié)論，突出大者并不一定可治愈，上述病例中間盤突出達13mm致椎管狹窄者也達到了治愈的效果。其機理尚待探討。我們認(rèn)為其機理是由于三維快速牽引使脊柱生理曲度恢復(fù)，使病變的椎管 (主椎管、神經(jīng)根通道)有效容積相對增大，神經(jīng)根與周圍的粘連皮松解，張力降低，曲張的椎后靜脈叢回流改善，神經(jīng)的血運增加所致。
－－－－－－－－－－－腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病，近幾年來有關(guān)治療方法報道較多，療效各異。其原因多為受風(fēng)寒、濕或積累性勞損，椎間盤退變，體重超標(biāo)，運動平衡失調(diào)而誘發(fā)，引起腰椎間盤纖維環(huán)膨隆或破裂，髓核膨出或突出，腰骶神經(jīng)根受壓。多發(fā)于20～40歲的青壯年，男多于女，好發(fā)部位L4～5、L5～S1椎間盤。為了有效快速治療本癥，探索了一種快速可靠的新綜合非手術(shù)療法。根據(jù)生物力學(xué)原理，我院引進了山東福瑞達醫(yī)療器械公司研制的DFQ-580型多方位牽引床。在快速牽引前做神經(jīng)根松解術(shù) (椎間孔封閉)，牽引術(shù)后3日內(nèi)進行脫水療法，三天后用中草藥電離子導(dǎo)入療法，形成一整套解除神經(jīng)根壓迫，消除炎癥水腫的治療程序，而使本癥在短期內(nèi)治愈。通過對85例病人的治療，積累了一點經(jīng)驗，療效比較迅速可靠，現(xiàn)介紹如下:
一、臨床資料
本組85例，男54例，女31例，年齡最大62歲，最小25歲，其中25-40歲者69例，有明顯外傷史者27例，病程在半年以內(nèi)者34例，半年至1年者27例，1年至3年者21例，5年以上者3例。發(fā)病部位:左側(cè)53例，右側(cè)28例，中央型4例，其中L4—5突出者25例，L5—S1者13例，L4—5、L5—S1者22例，L3—4、L4—5者11例，L2—3、L3—4、L4—5者7例，L3—S1者4例。腰痛伴右下肢痛麻14例，左下肢痛麻39例，兩下肢痛麻2例，小腿外側(cè)或足背皮膚感覺減退者31例，直腿抬高試驗陽性者59例，拇趾背伸力減弱者26例，下肢肌肉萎縮者12例，85例病人均做過CT、MRI檢查確診。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．有腰部外傷史，慢性勞損或受寒史，大部分患者有慢性腰痛史。
2．腰痛或腰腿串痛，腹壓增高時疼痛加重，腰部活動受限。
3．脊椎側(cè)彎，腰椎間盤病變部位椎旁壓痛，扣擊痛并向下肢放射，下肢麻木跛行。
4．下肢受累神經(jīng)支配有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強試
驗陽性，膝跟腱反射減弱或消失，拇趾伸力減弱。
全部經(jīng)腰椎CT、MRI確診。
三、治療前的準(zhǔn)備
根據(jù)CT、MRI的確診，選擇好快牽治療的適應(yīng)癥，嚴(yán)格篩選治療對象。根據(jù)年齡的差異，體質(zhì)的強弱，病程長短，發(fā)病緩急，椎間盤突出的程度及腰腿痛部位決定治療參數(shù)大小，左旋或右旋輸入到微機。
椎間孔封閉準(zhǔn)備：碘酒、酒精棉球，10毫升注射器一具，9號長針頭2個，膠布，將藥物氫化
潑尼松25毫克，2%利多卡因10毫升，維生素B12500微克混合液裝入10毫升注射液器內(nèi)放進治療盤內(nèi)備用，為一次量，如兩椎間盤突出者10毫升分用。治療前向患者講明治療的目的，使其消除緊張顧慮。
四、治療方法
讓患者俯臥于牽引床上，暴露出病變部位置于胸臀板之間，常規(guī)病變部位消毒，于椎間盤突出間隙旁開2—2.5厘米處迸針做皮丘后斜向后正中線約10—15度左右緩慢進入稍有落空感說明進入椎間孔，同時患者感到有酸脹，麻感放射到臀部有時達大腿及小腿甚至足趾部，此在回抽無腦脊液即推藥。注射完畢用酒精棉球按壓針眼，膠布固定。同時固定牽引帶，分別固定于兩腋下、胸、腰、骨盆及大腿部位，等5—10分鐘后，腰肌松弛，操作微機，啟動牽引床，床體自動按微機數(shù)據(jù)調(diào)整到各需要位置，拇指或肘按壓突出病變椎體兩側(cè)，其它手指固定于兩側(cè)髂脊部。在兩拇指或肘按壓的同時，腳踏開關(guān)，使傾角、快牽、旋轉(zhuǎn)正骨手法在瞬間形成一個凝聚力集中施于突出病變部位(突出物)，此時拇指下可有滑動感，患者自感癥狀明顯減輕。一次治療時間1—3秒，如遇機器壓力不足時可重復(fù)1—2次，然后操作微機使床體復(fù)位。松解固定帶，幫患者俯臥下床，而后仰臥于硬板床上6小時，圍好固定腰帶，告訴患者不能過度屈伸，側(cè)彎腰，搖臀及提物動作，以使保持腰椎的穩(wěn)定性，間隔5—7天治療一次。
五、輔助綜合治療
快牽治療后，3日內(nèi)可用脫水療法：20%甘露醇250毫升、氟美松針8毫克，快速靜點，20分鐘內(nèi)滴完，每日二次，盡早消除神經(jīng)根水腫所致的疼痛。3日后可用中草藥電離子導(dǎo)入療法。其方劑為：
防已15克、
乳香20克、杜仲20克、
草烏20克、
秦艽12克、公英30克、川芎20克、牛膝15克、
桃仁20克、白花15克、
羌活20克、威靈仙30克、干
姜30克。上述藥物加水1500毫升，浸泡3小時后溫水煎，開鍋后35分鐘用4層紗布濾出800毫升，第二煎加水1000毫升，開鍋后25分鐘，濾出藥液約500毫升，兩煎液混合裝在液體瓶內(nèi)，放入冰箱備用，用時需加溫40度，屯藥物離子導(dǎo)入每日一次，連用四天。其作用為通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀，松解粘連，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。
六、療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果
1．療效標(biāo)準(zhǔn)
痊愈：癥狀和體征完全消失，腰腿活動基本正常，可恢復(fù)原來的工作。
好轉(zhuǎn)：癥狀和體癥明顯改善或部分消失，時有輕度腰部不適或腿足部殘留輕微麻木，可做一般輕較的工作。
無效：癥狀和體征無明顯改善或改善后不能保持者。
2．治療結(jié)果:
本組85例，治愈73例（占89%)，好轉(zhuǎn)11例（占9%)，總有效84例（占98.8%)，無效1例（占1.2%)。
七、典型病例
張某，男，39歲，干部，政府文衛(wèi)科，于2005年6月來院就診，于2005年3月7號因彎腰取物，突然感到腰部不適，伸直腰疼痛難忍，第二天迫及臀部、下肢及小腿外側(cè)疼痛，足外側(cè)有時麻木，腹壓增高時疼痛加重，夜間較甚。臨床檢查：L4—5椎旁壓痛明顯，屈頸試驗陽性，直腿抬高左側(cè)30度，右側(cè)70度，左小腿外側(cè)皮膚感覺減退，拇趾背伸力減弱，當(dāng)時醫(yī)生診斷為
急性腰扭傷伴坐骨神經(jīng)痛，經(jīng)理療、按摩、骶療治療效果不佳。來我院CT檢查所示L4—5間盤脫出，L5—Sl間盤突出，當(dāng)天使用本療法:椎間孔封閉術(shù)，快牽治療，快牽引距離58毫米，下傾角23度，左側(cè)旋轉(zhuǎn)23度，另加輔助治療，經(jīng)一同后檢查癥狀和體征完全消失，直腿抬高80度，腰腿痛消失，恢復(fù)原來的工作，跟蹤隨訪3個月無復(fù)發(fā)。
八、討論與體會
由于椎間盤的損傷與退變，使椎間盤和椎間小關(guān)節(jié)正常平衡受到破壞，盡而所致間盤的蛋白多糖逐漸減少而失去彈力及膨脹性能。由于脫水和勞損使纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙，導(dǎo)致髓核產(chǎn)生機械性壓迫神經(jīng)根和結(jié)締組織反應(yīng)，使局部組織無氧代謝增加，代謝產(chǎn)物增多，氫離子濃度增高，繼而激惹竇神經(jīng)根，產(chǎn)生化學(xué)性刺激，出現(xiàn)一系列腰腿痛癥狀。
根據(jù)椎間盤無菌性炎癥學(xué)說，牽引前把藥物直接注射到神經(jīng)根袖部，可迅速發(fā)揮消炎、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，松解粘連，緩解腰肌痙攣所產(chǎn)生影響牽引的對抗力，可使快牽和手法在無痛的情況下進行，有利于髓核的回納與位移。同時在牽引與手法松解神經(jīng)根粘連后產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥能被激素及時抑制，防止再次炎癥粘連的發(fā)生。在諸多的治療方面，椎間孔封閉術(shù)，快牽引與手法，配合脫水療法，中草藥電離子導(dǎo)入，形成了獨特的新綜合療法。體現(xiàn)了療程短，無創(chuàng)傷，無痛苦之特點，確能達到標(biāo)本兼治之功效。
－－－－－－－－－－－腰椎間盤突出癥是腰椎間盤退變、損傷、勞損后（或腰部受寒侵襲)可導(dǎo)致纖維環(huán)部分或全部破裂，此時髓核在壓力的作用下向外膨出或突出，若壓迫神經(jīng)、硬膜囊或
脊髓，可引起腰痛或放射性下肢麻木疼痛等一系列臨床癥狀。本病是臨床上常見病、多發(fā)病、疑難病，好發(fā)于20~40歲青壯年，男性多于女性，體力勞動者多于腦力勞動者。我科于2002年7月~2005年10月采用三維多方位牽引結(jié)合按壓手法結(jié)合內(nèi)服自制中藥"痹證散"治療300例腰椎間盤突出癥患者，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下：
1 臨床資料
1．1 一般資料 本組300例，男性163例，女性137例；年齡20歲以下15例，21~30歲73例，31~40歲77例，41~50歲76例，51~60歲50例，61~70歲9例；最大年齡70歲，最小年齡15歲，平均年齡39歲。病史：5天~1月117例，1~6月79例，7月~1年56例，1~5年29例，6~10年18例，10年以上1例。病史最長15年，最短的5天，300例中經(jīng)我院CT確診265例，經(jīng)其它醫(yī)院CT或磁共振確診35例（其中L4~5椎間盤突出136例；L5～S1椎間盤突出107例，L3~4椎間盤突出46例，L2~3椎間盤突出9例，L1~2椎間盤突出2例)。住院病人38例，門診病人262例。
癥狀：有腰痛癥狀者298例；椎旁壓痛明顯者267例；左下肢放射性麻木疼痛139例；右下肢放射性麻木疼痛132例；雙下肢交替放射性麻木疼痛59例；脊柱側(cè)彎135例；腰椎生理曲線消失26例；左下肢肌肉萎縮13例；右下肢肌肉萎縮11例。
體征：下肢直腿抬高試驗及加強試驗（+)285例；屈頸試驗（+)285例；拇趾背伸試驗（+)231例，拇趾跖屈試驗（+)231例；挺腹試驗（+)249例。
2 標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)
2．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合CT或MRI片確診。
2．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 在根據(jù)臨床癥狀與體征結(jié)合CT或磁共振片確診為腰椎間盤突出癥的患者中，排除脫出的椎間盤在椎管內(nèi)游離或馬尾神經(jīng)明顯受壓迫出現(xiàn)大小便失禁者，或伴有傳染病、嚴(yán)重的臟器器質(zhì)性病變者，或嚴(yán)重的
高血壓、心臟病者，或孕婦及年老體弱者，或脊柱腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重的腰椎骨質(zhì)疏松、椎弓根裂者。
3 治療方法
3.1牽引法 患者俯臥于健凱牌多方位牽引床上，術(shù)者立于患側(cè)用牽引帶固定腋窩于牽引床頭，再用牽引帶固定盆骨及雙大腿于床尾，腰椎間盤突出部位固定在上下成角間隙間，先用慢牽方法治療1分鐘，以松弛腰部肌肉，再起動快牽引方法治療，快牽引距離65~70mm，上下成角角度為20º~25º，旋轉(zhuǎn)角為18º~25º，治療次數(shù)為2~8次，在牽引床牽引治療的同時，醫(yī)生用雙手重疊用力按壓患者腰椎間盤突出的部位，使突出的腰椎間盤回納歸位，按壓力為50-60kg（牽引距離，上下成角角度及旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)角，按壓力度可根據(jù)年齡，身體素質(zhì)，性別而適當(dāng)調(diào)整)。治療結(jié)束后患者在牽引床上休息30分鐘;起來后在腰部用腰圍保護，回病床后或回家臥硬板床休息3天。7天后未愈者，再作下l次治療。
3.2 中藥 自制“痹證散”：藥物組成及服用方法：三七50g，炮甲40g，
地龍30g，杜仲509，
木瓜100g，黃芪100g，制川烏20g，生甘草20g，防風(fēng)50g，共為細(xì)末，服用方法：1日3次，每次10g，溫開水沖服。
4 治療結(jié)果
4．1 療效標(biāo)準(zhǔn) 以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為主。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高試驗70º以上，恢復(fù)正常工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善，但過度活動有輕度疼痛；無效：癥狀、體征無改善。
4．2 臨床療效總結(jié) 經(jīng)治療l次后，治愈150例，有效145例，無效5例;經(jīng)治療2次，治愈131例，有效16例，無效3例；經(jīng)治療3次，治愈11例，有效5例，無效3例。治愈率達97.3%。治愈好轉(zhuǎn)率達99%。
5結(jié) 論
腰椎間盤突出癥從程度上分為：（1)膨出：髓核未突破纖維環(huán)，纖維整體移位后壓迫相鄰組織，此型最輕，最易恢復(fù)；（2)突出:髓核突破纖維環(huán)，刺激、壓迫周圍組織，末突入椎管內(nèi)，此型最常見，一般保守治療能恢復(fù)；（3)脫出:突出的髓核進入椎管內(nèi)，此型較少見，保守治療困難，在保守治療無效的情況下宜盡早采用手術(shù)治療。
目前治療腰椎間盤突出癥的方法很多，如西醫(yī)的手術(shù)、膠原酶溶解術(shù)、椎管封閉及西藥對癥治療；中醫(yī)的針灸、推拿、中藥等方法。三維多功能牽引床治療腰椎間盤突出癥，是瞬間牽引復(fù)位法，是通過較大的瞬間牽引力拉大腰椎間隙，降低腰椎內(nèi)壓力，在牽引時上下成角、旋轉(zhuǎn)成角，同時用外力按壓于腰椎間盤突出部位，故可促使突出的椎間盤復(fù)或變位，牽引治療后再內(nèi)服活血通絡(luò)、補腎除濕的"痹證散"治療300例；經(jīng)治療1次，治愈23例（其中有19例屬膨出，有4例屬突出)，經(jīng)治療2次 后，治愈20例（其中突出18例，脫出2例)；無效3例均屬脫出較多者。300例中，80例治療后癥狀立即減輕，25例在瞬間牽引后1~3天內(nèi)疼痛癥狀有加重現(xiàn)象，屬正�，F(xiàn)象，這是由于在治療時使突出的椎間盤移位時刺激了神經(jīng)根，使神經(jīng)根炎癥暫時加重，服用"痹證散"3 天以后癥狀逐漸減輕。技術(shù)關(guān)鍵在于突出明顯的椎間盤一定要固定在牽引床上下成角之間，按壓手法一定要按在腰椎間盤突出明顯的部位上。
為了提高遠(yuǎn)期療效，可囑患者堅持服用"痹證散"1劑，并囑患者l個月內(nèi)不作彎腰動作，3個月內(nèi)不能做重體力勞動，長期加強腰部功能鍛煉，長期臥硬板床，腰部要注意保溫，以避免復(fù)發(fā)。
本法是目前保守治療腰椎間盤突出癥最好的治療方法，它具有治療時間短、療效顯著、病人痛苦小、費用低、操作簡單、安全無副作用、不需住院及患者樂于接受等優(yōu)點。
