標(biāo)題: （請(qǐng)用病名或癥狀做標(biāo)題)
1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目
性別： 男
生辰:（生日，必填) ：1970.1
籍貫（或居住地)：湖北
婚否：已婚
職業(yè)：務(wù)農(nóng)
身高： 170
體重： 136
腰圍： 2.4
膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色) ：又黃又黑
主要癥狀（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，以便先生診斷)：頭發(fā)皮發(fā)紅，頭發(fā)多油，頭頂上掉頭發(fā)較嚴(yán)重
發(fā)病經(jīng)過(guò)（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述)： 有2年的歷史
西醫(yī)病名： 否
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素： 否
是否大量用過(guò)消炎藥： 否
是否做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)： 否
2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)
脈（左)：正常
脈（右)：正常
面： 黃 黑
眼：經(jīng)常 模糊
舌： 有白色
齒： 正常
耳： 正常
目： 干澀 昏花 流淚 （兩只眼都是)
口： 苦 干
鼻： 正常
咽： 干 癢 吞咽困難 （喉嚨口有許多綠色的泡泡，用肉眼可見(jiàn))
胸： 正常
乳： 正常
脅：正常
腹： 正常
外陰：正常
心和心跳次數(shù)： 正常
心下： 正常
胃： 正常
頭： 正常
項(xiàng)：正常
肩： 正常
臂： 正常
手： 熱 （2只正常)晚上睡覺(jué)久經(jīng)
背： 正常
腰： 酸
腿： 正常
膝： 正常
足： 正常
足跟： 正常
足趾： 正常
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)
飲： 少 喜熱
食： 正常 喜米
睡眠： 較少 嚴(yán)重
失眠 易醒 夢(mèng)不多
大便： 一日一次 （有時(shí)干燥)
小便： 正常
房事： 有
月經(jīng)（女性患者) ：
白帶（女性患者) ：
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀出汗 怕冷 怕風(fēng) 怕熱
5、七情何者為重
正常（遇到不順心的事情時(shí)容易發(fā)火)
－－－－－－－－－－－因舅舅常年多半在外養(yǎng)蜜蜂，故睡眠不是很好，請(qǐng)行者專家給予指教，也希望舅舅能早日康服，謝謝！
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柴胡20
桂枝15
白芍15
丹皮12
黃芩12
半夏15干
姜20
黨參20炙
甘草10
茯苓15炒
山楂20
牛蒡子12六劑水煎服
