中醫(yī)討論:中藥注射液被“打入冷宮”

中藥注射液再次陷入“不良反應(yīng)門”！近日，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布通報(bào)，提示關(guān)注喜炎平注射液和脈絡(luò)寧注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。這已不是中藥注射液第一次出事，“魚腥草”事件、“刺五加”事件、“茵梔黃”事件、“清開靈”事件……多年來，中藥注射液的安全性一次次刺激著大眾的神經(jīng)。

　　那么在濟(jì)南，中藥注射液的使用情況如何？中藥注射液到底是不是“洪水猛獸”？記者對此采訪發(fā)現(xiàn)，由于中藥注射液存在的諸多問題，駐濟(jì)部分綜合性醫(yī)院已將其“打入冷宮”。有專家坦言，一些中藥注射液需認(rèn)真地再評價(jià)。不過，在臨床中如果合理使用，中藥注射液不良反應(yīng)率或許會(huì)下降很多。

　　安全性疑慮：部分西醫(yī)院棄用中藥注射液

　　中藥注射液已問世70多年，因其藥效迅速、作用可靠、生物利用度高等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療。但十幾年來，中藥注射液不良反應(yīng)事件接連發(fā)生，臨床上要不要用中藥注射液，成了濟(jì)南許多醫(yī)院異常糾結(jié)的問題。

　　山東省中醫(yī)院作為我省最大的一家中醫(yī)院，中藥注射液的用量相對來說算較大的�！爸兴幾⑸湟菏侵嗅t(yī)治療急癥的一個(gè)重大突破，它對于慢性病、老年病、心腦血管疾病等有著不可替代的功效。我們對于中藥注射液的療效還是非�？隙ǖ摹Ｆ鋵�(shí)我院也一直在做中藥注射液的安全性評價(jià)，截至目前在我院使用過程中，大部分中藥注射液使用比較安全，這么多年，只有清開靈注射液出現(xiàn)過問題，但出現(xiàn)問題也并不代表這個(gè)藥本身沒有療效�！痹撛核巹┛浦魅螌O洪勝說。

　　相對于中醫(yī)院的“力挺”，記者在采訪濟(jì)南部分西醫(yī)院時(shí)發(fā)現(xiàn)，不僅不少患者因?yàn)閾?dān)心其安全性而拒絕使用，很多醫(yī)生在使用時(shí)也是小心翼翼，有的干脆棄之不用。

　　齊魯醫(yī)院藥劑科主任周文告訴記者，目前該院仍在用中藥注射液，但對于大型綜合性西醫(yī)院來講，中藥注射液只是輔助用藥，在全院藥品總量中所占比例很少，常用的僅有五六個(gè)品種，比如丹紅注射液、熱毒寧注射液、生脈注射液等，主要針對心腦血管疾病和小兒發(fā)燒感冒等疾病。

　　山大二院藥學(xué)部主管藥師于金龍則介紹，中藥注射液在該院臨床用藥上占有一定比例。“但最近我們在引進(jìn)中藥注射液時(shí)，僅限于選擇一些我們常年使用、療效穩(wěn)定的品種。另外，因?yàn)橹兴幾⑸湟嘿|(zhì)量不太好控制，加上最近報(bào)道的不良反應(yīng)事件也比較多，所以醫(yī)生在使用過程中會(huì)更加謹(jǐn)慎，比如在用藥的配伍、用量、滴注等方面，我們都有嚴(yán)格的要求�！�

　　由于安全性方面的考慮，有的西醫(yī)院甚至已經(jīng)停用中藥注射液�！拔覀冡t(yī)院已經(jīng)沒有中藥注射液了。”在采訪省立醫(yī)院等醫(yī)院時(shí)，記者聽到了上述答復(fù)。

　　不良反應(yīng)增多，部分中藥注射液需再評價(jià)

　　西醫(yī)院的謹(jǐn)慎態(tài)度并不是無據(jù)可查。2006年，魚腥草等7種中藥注射液發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，并出現(xiàn)死亡病例報(bào)告；2008年，刺五加注射液導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，導(dǎo)致3位患者死亡；茵梔黃注射液導(dǎo)致4名新生兒發(fā)生不良反應(yīng)，其中1名死亡；2009年，雙黃連注射液發(fā)生不良事件，并出現(xiàn)死亡病例報(bào)告；香丹注射液導(dǎo)致13名患者發(fā)生不良反應(yīng)……

　　今年6月底，根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2011年1月1日至12月31日期間，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)喜炎平注射液的病例報(bào)告共計(jì)1476例，其中嚴(yán)重病例49例，涉及14歲以下兒童患者較多。不良反應(yīng)主要為全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害、心血管系統(tǒng)一般損害、皮膚及其附件損害等。同一監(jiān)測時(shí)間段內(nèi)，脈絡(luò)寧注射液的不良反應(yīng)病例報(bào)告1500例，其中嚴(yán)重病例189例，主要為呼吸系統(tǒng)損害、全身性損害和心血管系統(tǒng)損害等，其中嚴(yán)重的過敏反應(yīng)尤為突出。

　　記者查閱國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心今年以來的藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)發(fā)現(xiàn)，除5月信息通報(bào)針對注射用阿莫西林鈉品種外，其余的生脈注射液、香丹注射液、雷公藤等均屬中藥類品種。而相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2011年，全國共接收藥品不良反應(yīng)報(bào)告85萬份，比2010年的69萬份增長23%。收到中藥注射液的不良反應(yīng)報(bào)告超過6.5萬份，比2010年增長了35%，其中嚴(yán)重報(bào)告增長了34%，死亡報(bào)告基本持平。

　　“我們不能否認(rèn)中藥注射液的先天不足�！睂O洪勝坦言，在中藥注射液中，有很大一部分屬于“地方轉(zhuǎn)國藥”�！耙�?yàn)橹兴幾⑸湟涸?985年之前都是各省市地方批的，1985年以后統(tǒng)一收歸到國家藥監(jiān)局審批。1985年以前審批相對較松，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在看來都偏低，導(dǎo)致中藥注射液的提取手段、質(zhì)量技術(shù)都不過關(guān)。經(jīng)過1985年的整頓，參照國家標(biāo)準(zhǔn)把一批質(zhì)量效果不好的注射液淘汰了，盡管如此仍然還有相當(dāng)數(shù)量的中藥注射液還沒有經(jīng)過認(rèn)真地再評價(jià)�！�

　　西醫(yī)方法嫁接給中醫(yī)？中藥注射液質(zhì)控更難

　　據(jù)調(diào)查，在所有的藥品不良反應(yīng)中，由注射液引起的最多，其次為粉針劑，片劑最少。在中藥注射劑引起的不良反應(yīng)中，活血類中藥注射劑引起的不良反應(yīng)最多，清熱類次之。其中不良反應(yīng)發(fā)生率較高的前5種藥品依次為復(fù)方丹參(香丹)注射液、清開靈注射液、生脈注射液、炎唬寧注射液和魚腥草注射液。

　　為什么中藥注射液會(huì)屢出“事端”？于金龍解釋，與西藥成分的單一性不同，中藥的成分較復(fù)雜，有效成分不明，在分解過程中又容易產(chǎn)生變質(zhì)，所以質(zhì)量監(jiān)控很難，再加上個(gè)體差異的不同，因此導(dǎo)致不良反應(yīng)頻發(fā)�！按蟛糠种兴幾⑸湟核�含原料藥通常有3-7種，高者甚至可達(dá)12種，比如清熱解毒注射液處方組成為金銀花、黃芩、連翹、龍膽、生石膏、知母、梔子、板藍(lán)根、地黃、麥冬、甜地丁、玄參共12味藥，其中所含化學(xué)成分可能多達(dá)數(shù)百種。另外，一些中藥注射液的處方組成除植物藥材以外，經(jīng)常還包括水牛角、山羊角、麝香、鹿茸、水蛭、沒藥、地龍、斑蝥等，這些藥材的提取物注入人體是非常危險(xiǎn)的�！庇嘘P(guān)專家表示。

　　省千fo山醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師姚玉才則談到，目前中藥注射液的制造技術(shù)參差不齊，有些中藥注射液的制備工藝還屬于“大煉鋼鐵”的水平，一些企業(yè)沒有具備制劑水平卻上馬生產(chǎn)，老舊工藝的普遍應(yīng)用直接帶來的是注射液中的雜質(zhì)殘留、微粒過多過大，提純度低，微粒進(jìn)入血管后可引起局部栓塞性損傷和壞死，如肉芽腫、微血管阻塞、炎癥反應(yīng)等。

　　還有專家指出，雖然注射比口服見效要快，但把西醫(yī)的醫(yī)藥使用方式———注射，強(qiáng)制嫁接到中藥上，而改變了原來中藥湯劑的使用方式，是違背常理的�，F(xiàn)在好多中藥在其說明書“不良反應(yīng)”、“不適用人群”一欄都標(biāo)注著“不明”或“未發(fā)現(xiàn)”等字眼。

　　超范圍超量，用藥不合理成不良反應(yīng)“元兇”

　　除了中藥注射液自身的先天不足，采訪中許多專家更愿意把不良反應(yīng)的頻發(fā)與臨床的不合理運(yùn)用聯(lián)系起來。作為一名西醫(yī)心血管方面的專家，姚玉才也學(xué)過一段時(shí)間的中醫(yī)，他稱，現(xiàn)在很多西醫(yī)也在開中藥注射液處方，但西醫(yī)只能“照葫蘆畫瓢”，不像中醫(yī)懂得辨證施治，不能對癥用藥�！爸嗅t(yī)除了病，還講究癥，同一種病分為不同的癥，如果用藥用反了，不但治不好還會(huì)適得其反。如果用藥趨于合理，中藥注射液的不良反應(yīng)率將會(huì)大大降低�！睂Υ酥芪囊碴U述了相同的觀點(diǎn)：“除了不懂得辯證外，在配伍上，一些醫(yī)生也不講究，不應(yīng)該一起用的藥放在一起用，造成不良反應(yīng)發(fā)生�！�

　　孫洪勝則把醫(yī)生不合理用藥的現(xiàn)象歸結(jié)為不對癥和用量過大兩個(gè)方面。記者也發(fā)現(xiàn)，在山東省不良反應(yīng)監(jiān)測中心今年3月份發(fā)布的一起香丹注射液引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)通報(bào)上，造成該不良反應(yīng)的正是因?yàn)檫@兩種原因?qū)е铝瞬缓侠碛盟�。該通�?bào)稱，2011年全年，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)香丹注射液病例報(bào)告2413例，嚴(yán)重不良反應(yīng)病例報(bào)告180例，大部分嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為過敏樣反應(yīng)、過敏性休克、呼吸困難等。其中嚴(yán)重病例報(bào)告顯示，臨床使用該藥品的不合理用藥情況主要表現(xiàn)為：約40%的病例超說明書規(guī)定適應(yīng)癥用藥；約15%的病例超說明書規(guī)定劑量用藥，其中一例患者單次最大使用劑量是說明書規(guī)定最高劑量的2.5倍。

　　2008年，為規(guī)范中藥注射液的臨床使用，國家藥監(jiān)總局等部門還專門下發(fā)了《中藥注射劑臨床使用基本原則》，規(guī)定臨床用藥要辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治，嚴(yán)格掌握用法用量及療程。嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。另外，選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑等。

　　專家建議：使用中藥能口服則不注射

　　“強(qiáng)化對中藥注射液的監(jiān)管也是當(dāng)務(wù)之急。目前，我國中藥注射液共計(jì)141個(gè)品種，生產(chǎn)企業(yè)400多家。國內(nèi)藥企眾多，但其中小企業(yè)居多，質(zhì)量難以保證�！辈稍L中，有專家表示，應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)對中藥注射液的監(jiān)管。

　　周文談到，中藥注射液加強(qiáng)安全監(jiān)管可借鑒國際經(jīng)驗(yàn)。在日本，對藥物的不良反應(yīng)設(shè)有監(jiān)測制度、再審核制度和再評價(jià)制度，80%以上的處方需要被監(jiān)測。在英國，有黃卡制度和綠卡制度，還有藥品公開出版物專門報(bào)告藥物的一些不良反應(yīng)。美國的監(jiān)測體系則有自愿報(bào)告和強(qiáng)制報(bào)告體系，在臨床上不斷對各品種進(jìn)行臨床不良反應(yīng)監(jiān)測�！按送猓�在進(jìn)行制藥企業(yè)內(nèi)部升級改造的同時(shí)，外部環(huán)境更需要立法，如不良反應(yīng)嚴(yán)重則需要對藥品進(jìn)行召回，并給予相關(guān)單位和人員嚴(yán)厲的懲罰等�！�

　　孫洪勝告訴記者，上世紀(jì)五六十年代，上海等地已研制出“茵梔黃注射液”、“板藍(lán)根注射液”等20余個(gè)中藥注射液品種。但令人尷尬的是，到目前140余種中藥注射液中大部分是1985年以前的老品種�！盀榧訌�(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，國家藥監(jiān)總局2009年啟動(dòng)中藥注射液安全性再評價(jià)工作，全面提高中藥注射液標(biāo)準(zhǔn)，分批對中藥注射液開展評價(jià)性抽驗(yàn)，加強(qiáng)對中藥注射液品種的不良反應(yīng)監(jiān)測，并對重點(diǎn)品種組織開展綜合評價(jià)，現(xiàn)取得了一定成效�！�

　　濟(jì)南市中醫(yī)院藥劑科主任張紅星介紹，雖然中藥注射液時(shí)有不良反應(yīng)，但不能“因噎廢食”，在一些疾病治療上，中藥注射液很有療效，它的前景還是可觀的。使用中藥應(yīng)本著“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則。減少中藥注射液的不良反應(yīng)，要加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)督，特別是注射液在靜脈輸注時(shí)切忌與西藥混合使用或快速輸注等。

　　此外，針對特殊人群規(guī)定禁用或慎用對象，如心肺嚴(yán)重疾患、肝腎功能不全患者、兒童、老年人、哺乳期婦女及孕婦以及有藥物過敏史或過敏體質(zhì)的患者等應(yīng)禁用或慎用。


來源：濟(jì)南時(shí)報(bào)