默克家庭診療手冊(cè):第110節(jié)　消化吸收不良綜合征

消化吸收不良綜合征是因食物的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能被小腸正常吸收入血而引起的疾病。

正常情況下，食物消化后，其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)主要在小腸被吸收入血。如果某種疾病影響了食物的消化或直接影響了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，即可發(fā)生消化吸收不良綜合征。使食物不能與胃酸和各種消化酶充分混合的疾病會(huì)影響食物的消化。如曾做過(guò)胃部分切除術(shù)的病人會(huì)發(fā)生這種混合不充分的情況。在一些疾病，機(jī)體產(chǎn)生的消化酶或膽汁數(shù)量不足或種類不夠，而這些物質(zhì)是食物分解和消化所必需的。這類疾病包括胰腺炎、膽道的囊性纖維化和梗阻，以及乳糖酶缺乏癥。胃內(nèi)胃酸過(guò)多或小腸內(nèi)非正常種類的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖過(guò)多也會(huì)影響食物的消化。

損害腸道粘膜的疾病可影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。感染、藥物如新霉素、酒精、乳糜瀉和克羅恩病都可以損害腸道粘膜。正常腸道粘膜有大量的皺褶，稱為絨毛的小突起和更小的稱為微絨毛的突起。這些突起形成了巨大的吸收面。任何減少這些吸收面面積的疾病都會(huì)影響吸收。很明顯，如果外科手術(shù)切除了一段腸道，就會(huì)減少吸收面積。任何阻止?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸壁吸收入血的疾病，如淋巴瘤造成的淋巴管梗阻或腸道供血不足，都會(huì)減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。

【癥狀】

消化吸收不良綜合征患者通常都有體重下降。如果脂肪吸收不良，糞便可變成淺色、軟而量多、有酸味，這種糞便稱為脂肪痢。這種糞便可粘附在抽水馬桶壁上或浮在水面，難以被水沖掉。任何影響脂肪吸收的疾病，如膽汁減少、腹腔疾病或熱帶口炎性腹瀉，都可引起脂肪痢。

消化吸收不良能引起所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏或分別引起蛋白質(zhì)、脂肪、維生素或礦物質(zhì)的缺乏。病人的癥狀隨其特定的原發(fā)病損害的不同而不同。例如，有乳糖酶缺乏癥的病人可能飲牛奶后出現(xiàn)暴發(fā)性腹瀉、腹脹和胃腸脹氣。

其他癥狀取決于引起消化吸收不良的原發(fā)疾病，例如膽道梗阻可引起黃疸，腸道供血不足可引起進(jìn)餐后腹痛。

【診斷】

當(dāng)一個(gè)人體重下降、腹瀉和出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏而進(jìn)食又基本正常時(shí)，就要懷疑消化吸收不良綜合征的可能。單純的體重下降則可能是其他原因。

實(shí)驗(yàn)室檢查有助于確定診斷。收集3～4天的糞便標(biāo)本，直接測(cè)定其中脂肪的含量是診斷脂肪吸收不良最可靠的方法。如結(jié)果顯示糞便中脂肪過(guò)多，則可作出診斷。其他實(shí)驗(yàn)室檢查能檢測(cè)出特定物質(zhì)的消化吸收不良，如乳果糖或維生素B12的消化吸收不良。

可分別用肉眼觀察和顯微鏡觀察來(lái)檢查糞便標(biāo)本。糞便中有未消化食物片段提示食物通過(guò)腸道過(guò)快，也提示有可能是腸道通路解剖上有異常，如胃和大腸間直接相通（胃結(jié)腸瘺)使食物不通過(guò)小腸而從胃直接到大腸。如果病人有黃疸，糞便中脂肪增多，可能是膽道系統(tǒng)有問(wèn)題的征象，醫(yī)生就會(huì)仔細(xì)搜尋胰腺或膽道有無(wú)癌腫的可能。如在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)糞便中有脂肪小體和未消化的肉食纖維，提示胰腺功能不正常。如果在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)寄生蟲或寄生蟲的蟲卵，則提示其消化吸收不良是由寄生蟲感染所致。

腹部X線檢查對(duì)診斷消化吸收不良綜合征幾乎沒(méi)有幫助，只是有時(shí)能顯示其可能原因。鋇餐X線52667788.cn/shiti/檢查可顯示鋇劑在小腸中異常的特征性分布情況，但這種X線征象對(duì)其病因不能提供診斷資料。

有時(shí)需要作活檢來(lái)檢查小腸有無(wú)異常。做內(nèi)鏡檢查或使用帶鉗取裝置的細(xì)管插入腸內(nèi)，可獲得活檢標(biāo)本。標(biāo)本在顯微鏡下作形態(tài)學(xué)檢查，還可作酶活性的檢查。

因?yàn)橐认俟δ苷系K是消化吸收不良綜合征的一個(gè)常見(jiàn)原因，因此，常常需要作胰腺功能試驗(yàn)。讓病人接受特殊的試餐，或給病人注射一種激素促胰液素，然后通過(guò)插入小腸的細(xì)管子收集含有胰腺分泌物的小腸液來(lái)進(jìn)行分析。

糖不耐受癥

乳糖、蔗糖和麥芽糖經(jīng)過(guò)小腸粘膜的乳糖酶、蔗糖酶和麥芽糖酶的作用而分解代謝。正常情況下，它們都被分解為單糖，如葡萄糖，然后才經(jīng)過(guò)小腸壁吸收入血。如果缺乏某種必需的酶，這些糖就不能被消化分解和吸收，并繼續(xù)存在于小腸之中。這些小腸中高濃度的糖析出大量液體到小腸，引起腹瀉。然后，這些未被消化的糖被大腸內(nèi)的細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生酸性糞便和引起胃腸脹氣。在一些乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉和腸道感染都可出現(xiàn)酶的缺乏。酶缺乏還可以是先天性的，或因?yàn)槭褂媚承┛股�素，如新霉素而引起�?/p>

在大約75％的成人，有不同程度的乳糖不耐受。少于20％的北歐和西歐成人有乳糖不耐受，而亞洲人中有90％。地中海地區(qū)，乳糖不耐受也較常見(jiàn)。大約75％北美地區(qū)有色人種在10～20歲時(shí)逐漸發(fā)生乳糖不耐受。

【癥狀】

有乳糖不耐受癥的人通常不能耐受牛奶和其他含有乳糖的奶制品。一些人能較早發(fā)現(xiàn)自己的這一問(wèn)題，有意或無(wú)意地避免奶制品。

乳糖不耐受的小孩把牛奶作為食品的一部分時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腹瀉和體重不增加的現(xiàn)象。成人則表現(xiàn)為進(jìn)食含乳糖的食品后，出現(xiàn)腸鳴音增強(qiáng)、腹脹、胃腸脹氣、惡心、便意、腹痛和腹瀉。腹瀉使得食物過(guò)快地從腸道排出體外，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)不能正常吸收。蔗糖酶和麥芽糖酶缺乏也引起相似的癥狀。

【診斷】

一個(gè)人進(jìn)食奶制品后即出現(xiàn)癥狀，應(yīng)懷疑乳糖不耐受的可能。如果有乳糖不耐受，進(jìn)食試驗(yàn)劑量的乳糖，即可在20～30分鐘內(nèi)引起腹瀉、腹脹和其他腹部不適的感覺(jué)。由于這些乳糖不能被分解為葡萄糖，因此，血中的葡萄糖水平不會(huì)像正常人那樣升高。

小腸的活檢標(biāo)本可作顯微鏡檢查和乳糖酶或其他酶的活性檢測(cè)。這些檢查可能發(fā)現(xiàn)消化吸收不良的其他原因。

【治療】

乳糖不耐受癥可以通過(guò)避免進(jìn)食含有乳糖的食品，主要是各種奶制品來(lái)控制。為防止身體缺鈣，必須禁食奶制品的人應(yīng)服用補(bǔ)鈣劑。另一治療方法是52667788.cn/zhuyuan/，在牛奶中加入乳糖酶，在飲用牛奶前，乳糖酶已分解了牛奶中的乳糖。

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏的癥狀

乳糜瀉

乳糜瀉（又稱非熱帶口炎性腹瀉、麥膠蛋白性腸病)是一種遺傳性疾病，對(duì)麥膠蛋白過(guò)敏而不能耐受，引起小腸的改變，導(dǎo)致消化吸收不良綜合征。

在愛(ài)爾蘭西南部，患非熱帶性口炎性腹瀉的發(fā)病率大約是1/300，而在北美是1/5000或以下。此遺傳性疾病是由于病人對(duì)谷蛋白的敏感性異常所致。谷蛋白存在于小麥、黑麥、大麥和燕麥之中。患此病時(shí)，谷蛋白分子中的一部分與小腸中的抗體相結(jié)合，使正常小腸的刷狀表面層變得平坦。而平坦、光滑的表面會(huì)大大減弱對(duì)食物的消化吸收。在避免進(jìn)食含谷蛋白的食物以后，會(huì)逐漸恢復(fù)正常的刷狀表面，腸道的消化吸收功能也就恢復(fù)正常。

【癥狀】

非熱帶口炎性腹瀉可發(fā)生于任何年齡。在小嬰兒，第一次進(jìn)食含有谷蛋白的食物之前，不會(huì)出現(xiàn)任何癥狀。非熱帶口炎性腹瀉通常不引起腹瀉或脂性糞便。兒童可能僅有輕微的癥狀，而這些癥狀常被診斷為一般的胃部疾病。但是，也有些兒童停止正常的生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)腹痛、腹脹，排出淺色、酸味和大量糞便。因缺鐵而發(fā)生貧血。如果血中蛋白質(zhì)降低到一定程度，病兒可出現(xiàn)過(guò)多的液體潴留于體內(nèi)，發(fā)生水腫。一些兒童直到成人時(shí)才出現(xiàn)癥狀。

非熱帶口炎性腹瀉的消化吸收不良引起的營(yíng)養(yǎng)缺乏還有更多癥狀，包括體重下降、骨痛和雙上下肢針刺樣感覺(jué)。一些在兒童時(shí)患此病的人可出現(xiàn)長(zhǎng)骨的異常彎曲改變。若病情較嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)，還會(huì)使病人出現(xiàn)血漿蛋白、血鈣或血鈉低下。凝血酶對(duì)血液凝固非常重要，缺乏時(shí)，病人容易出現(xiàn)皮膚粘膜出血，皮下出現(xiàn)淤斑，以及受傷后流血時(shí)間延長(zhǎng)�；挤菬釒Э谘仔愿篂a的女孩可能沒(méi)有月經(jīng)。

【診斷】

當(dāng)發(fā)現(xiàn)一個(gè)小孩面色蒼白、臀部瘦弱和腹部膨隆，就要懷疑非熱帶口炎性腹瀉的可能。如果有本病家族史，更要考慮診斷此病。實(shí)驗(yàn)室檢查和X線檢查結(jié)果有助于作出診斷。木糖是一種單糖，有時(shí)測(cè)定木糖的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有幫助。如果活檢顯示小腸表層變得平滑，即刷狀表面層消失，而在停止進(jìn)食含谷蛋白的食品后又恢復(fù)，則可以肯定診斷。

【治療】

即使進(jìn)食少量谷蛋白也會(huì)引起癥狀，因此，必須避免進(jìn)食所有含谷蛋白的食品。由于谷蛋白存在于多種食品之中，此病患者應(yīng)該有一張?jiān)敿?xì)的應(yīng)避免的食品名稱清單，并接受營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)。例如，在商店出售的湯、香腸、冰淇淋和熱狗等都可能含有谷蛋白。

有時(shí)，初次診斷該病的小孩病情非常嚴(yán)重，則需要給予一段時(shí)間的靜脈輸液治療。成人很少需要輸液治療。

一些病人在停止進(jìn)食任何含有谷蛋白的食品后，病情改善不大或根本無(wú)改善，就要考慮診斷是否正確或該病已進(jìn)入無(wú)反應(yīng)階段。如果后者診斷確立，則可使用皮質(zhì)類固醇治療。

一些非熱帶口炎性腹瀉病人在停食谷蛋白食品較長(zhǎng)一段時(shí)間后，可以耐受含有一些谷蛋白的食品。也就是說(shuō)，可以嘗試進(jìn)食一點(diǎn)含谷蛋白的食品，但是一旦癥狀出現(xiàn)，應(yīng)該立即停食這類食品。

不含谷蛋白的食品能從根本上改善兒童和成年患者的預(yù)后。但是，非熱帶口炎性腹瀉也可能是致命的，尤其是病情嚴(yán)重的成年人。少數(shù)成年病人還可能發(fā)展為腸道淋巴瘤（見(jiàn)第158節(jié))（一種癌癥)。這種患淋巴瘤的危險(xiǎn)性是否與嚴(yán)格禁食含谷蛋白的食品有關(guān)尚不清楚。

熱帶口炎性腹瀉

熱帶口炎性腹瀉是一種后天獲得性疾病，小腸粘膜的異常導(dǎo)致消化吸收功能障礙和許多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。

熱帶口炎性腹瀉主要發(fā)生在加勒比海地區(qū)、南印度地區(qū)和東南亞地區(qū)。當(dāng)?shù)厝撕托屡f移民均可患病。雖然確切病因尚不清楚，但可能的原因包括細(xì)菌感染、病毒感染、寄生蟲感染、維生素缺乏（尤其是葉酸缺乏)和腐爛食物中的毒素（如腐臭的脂肪)。

【癥狀和診斷】

熱帶口炎性腹瀉的典型表現(xiàn)是大便顏色變淺、腹瀉和體重下降，以及因維生素B2缺乏所引起的口舌潰瘍。其他消化吸收不良的癥狀都可出現(xiàn)。凝血酶原是機(jī)體凝血機(jī)制的重要成分，缺乏時(shí)可使病人容易出現(xiàn)皮膚青紫斑或受傷后流血時(shí)間延長(zhǎng)。此病患者還可出現(xiàn)白蛋白減少，鈣、葉酸、維生素B12和鐵的缺乏。典型的貧血是由于葉酸缺乏所致。

對(duì)居住在或曾經(jīng)居住在本病流行區(qū)出現(xiàn)貧血和消化吸收不良的病人，應(yīng)考慮熱帶口炎性腹瀉的可能。小腸鋇餐X線檢查可以有，也可以沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。木糖吸收試驗(yàn)是簡(jiǎn)便易行的檢查方法。90％的此病患者有木糖吸收異常。小腸活檢能顯示特征性的異常改變。

【治療】

熱帶口炎性腹瀉最好的治療方法是四環(huán)素或氧化四環(huán)素（土霉素)。此抗生素的療程取決于病情的輕重和治療反應(yīng)如何，需要時(shí)用藥可長(zhǎng)達(dá)6周。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是葉酸是必要的。

惠普爾病

惠普爾（Whipple)病（腸源性脂肪代謝障礙)是一種罕見(jiàn)疾病，主要在30～60歲的男性發(fā)病。

惠普爾病是由類放線菌感染所引起的一種疾病。小腸粘膜幾乎會(huì)嚴(yán)重受累，還可以擴(kuò)散到其他器官，如心臟、肺、腦、關(guān)節(jié)和眼。

【癥狀和診斷】

惠普爾病的癥狀包括皮膚變黑、關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)疼痛以及腹瀉。嚴(yán)重的消化吸收不良會(huì)引起體重下降和貧血。其他常見(jiàn)癥狀有腹痛、咳嗽以及由于胸膜炎引起的呼吸性胸痛。在胸膜之間的間隙內(nèi)可有液體聚積（稱為胸腔積液)（見(jiàn)第44節(jié))，胸部中央的淋巴結(jié)可長(zhǎng)大。該病患者可出現(xiàn)心臟雜音，通常表示感染已累及到心臟；可出現(xiàn)肝臟長(zhǎng)大，通常表示病變累及到肝臟。意識(shí)模糊、記憶力喪失或不自主的眼球運(yùn)動(dòng)，提示感染已累及到大腦。如果不及時(shí)治療，病情會(huì)加重，導(dǎo)致病人死亡。

小腸或腫大淋巴結(jié)的活檢結(jié)果顯示特征性的鏡下異常改變，即可診斷惠普爾病。

【治療】

抗生素如四環(huán)素、磺胺藥、氨芐青霉素和青霉素都可用來(lái)治療惠普爾病。雖然治療后癥狀可迅速改善，但要使組織完全愈合，可能需要2年之久。此病可以復(fù)發(fā)。

腸道淋巴管擴(kuò)張癥

腸道淋巴管擴(kuò)張癥（特發(fā)性低蛋白血癥)是兒童和青年人患的一種疾病，分布于小腸內(nèi)壁的淋巴管擴(kuò)張、增大。

淋巴管擴(kuò)大可以是一種出生缺陷，或出生后，胰腺的炎癥（胰腺炎)或心包變僵硬（縮窄性心包炎)所致。胰腺炎和縮窄性心包炎都會(huì)增加淋巴系統(tǒng)的壓力。

【癥狀和診斷】

因?yàn)榻M織液不能通過(guò)擴(kuò)張的、梗阻的淋巴管有效地引流，因此，腸道淋巴管擴(kuò)張癥患者會(huì)出現(xiàn)大量的體液潴留（水腫)。水腫可能會(huì)不同程度地影響到身體的不同部位，這取決于什么部位的淋巴管受累。例如，液體可聚積在腹腔和胸腔。

也可出現(xiàn)惡心、嘔吐、輕度腹瀉和腹痛。血液中淋巴細(xì)胞數(shù)量減少。由于淋巴液通過(guò)腫脹擴(kuò)張的淋巴管滲漏到小腸腔和糞便中，使蛋白大量丟失。因此，血中蛋白水平降低。血中蛋白減少又會(huì)更加重組織水腫。由于食物中的膽固醇不能被有效吸收，血中膽固醇水平可出現(xiàn)異常降低。有些病人還可出現(xiàn)脂性糞便。

為診斷此病，可給病人注射放射性標(biāo)記的白蛋白，如果在糞便中出現(xiàn)一定量的放射性標(biāo)記白蛋白，說(shuō)明病人有過(guò)多的蛋白丟失。小腸活檢可發(fā)現(xiàn)淋巴管擴(kuò)張。

一些病人通過(guò)進(jìn)食低脂飲食和補(bǔ)充特定的甘油三酯來(lái)改善癥狀。甘油三酯可直接吸收入血，而不經(jīng)過(guò)淋巴管。如果只有一小部分小腸有病變，可通過(guò)外科手術(shù)將這段小腸切除。