長春中醫(yī)學院附屬脊髓病醫(yī)院 陳心智
王X，男，46歲，干部，1996年6月21日初診。
病人近1年來，經(jīng)常于飽餐后出現(xiàn)脘52667788.cn/shiti/腹脹滿，曖氣，活動則胸悶，心慌，氣短，汗出，臥床休息則緩解。5月21日晚24時，突發(fā)胸悶劇痛，心慌氣短，面色蒼白，周身冷汗，遂去某醫(yī)院以“心絞痛”急診入院。經(jīng)心肌三酶、心電圖、血脂等檢查，確診為“冠心病心絞痛”，予硝酸甘油靜點，地奧心血康、月見草油膠丸門服等治療癥狀緩解，于6月20日出院。當日晚11時許，病人于睡眠時突發(fā)“心絞痛”，自行舌下含服速效救心丸4粒后癥狀緩解，6月21日經(jīng)人介紹來我處求治。
刻診： T37．8C，R20次／分，P60次／分，BP15／10kPa。精神緊張，胸悶，善太息，頭暈，厭食，疲勞無力，失眠多夢，時見寒熱驚惕不安。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚粘膜無黃染，神清語明，心界不大，心率60次／分，節(jié)律規(guī)整，心音略低鈍，雙肺呼吸音清，腹平軟，胃區(qū)壓痛，叩之鼓音，墨菲氏征(+)。舌邊尖紅，脈虛弦。追問病史，心絞痛每次均于用藥30分鐘后緩解，曾患有急性黃疸性肝炎治愈，無吸煙飲酒史。實驗室檢查回報：血常規(guī)WBC1.10x109／L，S71．％，L29％。心電圖示竇性心律，心率70次／分，P-R間期0．13秒，Q-T問期0．41秒，ST： Ⅱ、 Ⅲ、aVF下降0．6mv，T： Ⅱ、aVF、Ⅴ5雙向，提示冠脈供血不足。B超顯示膽囊壁增厚、粗糙，未見結(jié)石影，提示慢性膽囊炎。遂診為膽心綜合征、慢性胃炎。中醫(yī)辨證屬木郁土壅，食濁擾心。法取疏肝利膽，和胃降濁。方宗仲師四逆散加味，藥取：柴胡15g，炙甘草10g，枳殼10g，白芍10g，沉香5g，人參10g(先煎)，徐長卿10g(后下)。4劑，水煎服。
二診：病人服藥2劑癥狀頓減，4劑服完，食欲大增，矢氣頻頻，僅見餐后胃脘作脹，睡眠不實，舌質(zhì)紅，舌苔白，脈虛弦。此乃肝膽氣機雖調(diào)，胃虛日久難復。治宜和胃補中，方用導功散，藥�。�陳皮15g，人參10g(先煎)，茯苓10g，炙甘草10g，白術10g，徐長卿15g(后下)。水煎服。
—上方服4劑后，癥狀消失，復查心電圖示大致正常心電圖，予逍遙丸善后，隨訪2個月未復發(fā)。
【老師】心痛一證在內(nèi)科臨床上常見，對其診療必須依據(jù)中醫(yī)“治病求其本”的原則。本例病人據(jù)四診綜合分析，從“膽胃”入手調(diào)治，用藥尚屬平淡無奇而療效卓著，確令人深思。
【學生甲】心病治膽，古已有之。如《玉機微義·卷之五十》說，“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎兩臟�！螝馔▌t心氣和；肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”�！夺t(yī)學入門》亦說，“心膽相通，心悸怔仲宜溫膽”。但本例病人從四診所見，僅有胸悶，善太息，墨菲氏征(+)和已愈之肝病史，似難理解“膽病”的診斷依據(jù)。
【老師】中醫(yī)的一大特點是講求整體觀念。單就心痛一證(靈樞，厥病篇》就有肺心痛、脾心痛、腎心痛、肝心痛、厥心痛等病名，說明引起心痛的病本有許多，需要我們結(jié)合四診詳察之。本例病人有許多內(nèi)容提示“膽病”。首先，病人幾次“心絞痛”發(fā)作均在“子時” (23?時)，子時52667788.cn/rencai/屬足少陽膽經(jīng)氣血流注之時。其次，病人曾有過黃疸性肝炎的病史，據(jù)文獻報道肝炎病人約有60％一70％伴見膽囊炎的表現(xiàn)。第三，膽屬少陽，位居半表半里，膽氣失調(diào)，則見寒熱，驚惕不安，失眠多夢等癥。第四，厭食，疲勞無力，胃區(qū)壓痛，食后脘腹脹滿，亦當系肝膽犯脾之癥，如唐容川《血證論》有云，“食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化”，肝為“罷極之本”亦司人之運動。第五，本例病人“心絞痛”發(fā)作時間均在30分鐘左右，且硝酸甘油、速效救心膠丸等藥僅能短暫緩解癥狀，發(fā)作以休息時或餐后多見，這些方面均提示病本不在心，經(jīng)實驗室檢查以佐證，最后定在“膽”是有道理的。說明臨證的思維方法是極其重要的。
【學生乙】既然病本責之于膽，就當以大隊疏調(diào)氣機之品，為何在用藥上又注重和胃之品的使用，且有甘草“中滿者忌之”之說，胃在心痛中占有什么樣的地位呢?
【老師】胃為后天之本，氣血生化之源，在生理上的地位是顯見的。李東垣能從《內(nèi)經(jīng)》中發(fā)揮而著成《脾胃論》是有其充分的臨床依據(jù)的。本例病人本之于膽，膽病及胃，故在治療上需從整體調(diào)治，膽病及胃，胃病亦常累及于膽，二者是互為影響的。單從五行生克乘侮的關系上講，胃土壅盛侮及膽木而致病者亦不鮮見。中醫(yī)組方妙在配伍，有云“藥有個性之特長，方有合群之妙用”。土壅氣滯，甘草、人參本當忌用，但與柴胡、枳殼、沉香之類伍用，既有疏不傷正，補不留滯之佳效，又有白芍之酸寒與大隊辛溫之品配伍，取其寒溫并用，陰陽并調(diào)之義。另一方面功《本何秀山“胃之支脈，上絡心腦”之論，防止食濁之氣上逆犯心而加重病情�！鹅`樞·厥病篇》也早有“胃心痛”之病。
【學生丙】本例病人系膽病犯心，確有佳效，那么在臨床上確有肝氣郁滯的冠心病心絞痛或冠心病心肌梗塞病人，可否亦用本法治療呢?
【老師】中醫(yī)治病強調(diào)辨證論治，有是證，便用是藥，當然用本法無疑。但同時中醫(yī)也—卜分強調(diào)辨病論治，正如葉天士所論，“蓋病有見證，有變證，有轉(zhuǎn)證，必灼見其初終轉(zhuǎn)變，胸有成竹，而后施之以方”。辨病與辨證相結(jié)合的觀點始見于醫(yī)圣張仲景的《金匱要略》，惜今人只強調(diào)中醫(yī)辨證而忽略辨病，今后大家當重視之。確屆病本于心者，也當放膽使用本法，但心主血脈，又主神明，適當施以調(diào)理血脈，鎮(zhèn)心安神之味，當屬必要。
【學生丁】奉例之療效卓著，似與徐長卿一藥有關，8劑湯劑中均有此藥，道理何在?
【老師】徐長卿系多年生草本植物，其根、莖或全草，味辛氣溫，歸肝、胃—二經(jīng)，功用辛散溫通，祛風止痛，解毒除穢，多用于風濕痹痛�，F(xiàn)代研究也證實該藥含有牡丹酚、黃酮和少量生物堿。藥理實驗表明其有較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和一定的擴冠、降壓、降脂作用。今人朱良春主任醫(yī)師喜用本品和胃消脹，止痛安神，確有療效�！侗静菝绍酢芬嗍①澅酒贰皽丿戩�，惡氣逐”，足見本品的降濁通腐之效。合以“通天徹地”降濁之沉香，自然使中焦之氣下降，腑氣通，濁陰降，清陽升，氣機調(diào)，何患疾之不除。
