湖南中醫(yī)學院教授 熊繼柏
伍X X，女，12歲，學生。量976年8月就診。
詢其病程：患兒病赤痢7日，下利膿血稠粘，身熱腹脹。經用西藥治療，痢未止而反腹脹如鼓，膿血自下，且持續(xù)發(fā)熱。當?shù)蒯t(yī)院診斷為“中毒性痢疾”，轉請中醫(yī)治療。察其病態(tài)：患兒面部消瘦，精神衰憊，肚腹膨大如鼓，身熱較甚，體溫測試攝氏39．7℃，痢下膿血不止，腹痛，里急后重，一晝夜約下痢30余次。并且時時嘔逆，不能進食。
視其舌脈：舌質深紅而絳，舌根部有厚膩黃黑苔，脈象沉數(shù)。
據(jù)其脈癥分析：此證濕熱內盛，陰血損傷，正虛52667788.cn/yishi/邪實，已成危侯。當先蕩滌濕熱，去邪以存陰，乃取小承氣湯合王氏連樸飲加減，因勢利導。處方：黃連10g，厚樸10g，生大黃8g，枳殼8g，廣木香3g，竹茹15g，炒萊菔子10g,地榆炭15g。
次診：上方服完3劑，其下利膿血明顯減少，腹痛、里急后重等癥亦見消退，發(fā)熱之勢顯著下52667788.cn/pharm/降，尤其是腹脹基本消除，嘔逆得到控制，病兒舌根部之厚膩黃黑苔已去。此時僅表現(xiàn)口干口渴，尚不欲進食，大便稀溏，時夾紅色血絲，日下4—5次。舌紅少苔，脈轉細數(shù)。改用益胃湯加當歸、白芍、地榆炭，益胃生津，涼血養(yǎng)血。藥用：生地158真 白芍15g，當歸10g，玉竹15g，沙參15g，麥冬15g，地榆炭12g，炒萊菔子15g。連服5劑，其病獲愈。
【醫(yī)生甲】請老師談一談對本病患的辨治思路。
【老師】對本病的辨治，關鍵在于兩點：
第一點：病兒已下痢7日，表現(xiàn)高熱、神衰、脈數(shù)、下血不止等癥，且舌質紅絳，這意味著熱入營血，乃系熱毒內熾，灼傷陰血之象。同時患兒又表現(xiàn)腹脹較甚、嘔逆不食之癥，且其舌根部有明顯的厚膩黃黑苔，這又標志著患兒腸中留有濕熱積滯。病證的矛盾具有兩個方面，一方面是陰血灼傷，一方面為濕熱積滯。而權衡其標本緩急，則濕熱積滯為其病本，而陰血的灼傷為病之標。因為濕熱太甚，積滯不去，則必然灼傷陰血。陰血的灼傷，是由濕熱積滯所導致。此時病人表現(xiàn)又是以腹脹、嘔逆、下痢、發(fā)熱為最突出，所以當前亟需滌除實邪，去其濕熱積滯，務使邪去正安。若僅限于清熱解毒，涼血止血等治痢之常法，則積滯不能去，反而延誤病情。
第二點：凡下痢而見嘔逆不食者，中醫(yī)稱之為“噤口痢”，是胃氣欲敗之征，屬危重病侯。唐容川《痢證三字訣》云，“若噤口，津液傷，不速治，腐胃腸”。本患者下痢而見腹脹、嘔逆不食，正是“噤口”之象。而這個“噤口”，是因為腸中有濕熱積滯，上攻于胃，致使腸胃氣機滯塞而表現(xiàn)腹脹，胃失和降而表現(xiàn)嘔逆不食。因此，首診用小承氣湯蕩滌腸中積滯，即《內經》所謂“通因通用”之法；并取王氏連樸飲中的黃連配厚樸以清泄腸胃濕熱，苦辛通降；再加木香、萊菔子行氣除脹，地榆炭止血止痢，更加竹茹以代半夏降逆止嘔。由于此方以通降清泄為主，使?jié)駸岱e滯因勢利導從大便泄去，故服藥之后諸癥悉減。待邪氣已去，實證解除之后，又須迅速恢復正氣，顧護胃氣，故次診改用益胃湯加入涼血養(yǎng)血之品，一方面益胃生津，一方面養(yǎng)血涼血；一方面顧護正氣，一方面清除余熱，因而病獲痊愈。
【醫(yī)生乙】小承氣湯及王氏連樸飲均不是治痢專方，而本案卻能用以治此重癥痢疾，請老師進一步談談其應用原則是什么?
【老師】小承氣湯確非治痢專方，張仲景創(chuàng)此方泄熱通便，破滯除滿，用治腸胃中實熱積滯、表現(xiàn)以痞滿為主的病證。本證借用小承氣湯，正是取其通下實熱、破滯除滿的作用。大凡治痢疾，若見其腹脹、腹痛、里急后重、舌苔黃、脈實有力者，顯系實熱積滯，當需適當通下。又凡痢疾初起，有表證者，當先解表；若無表證，而見實熱明顯者，可及早參以通下，因勢利導，泄去其實熱積滯之邪則痢疾可獲早愈。如果不明此義，惟以大量清熱解毒之藥，則往往不能取捷效。更有不知者，或妄以止?jié)畡�，企圖止其痢泄，不但不能止痢，反而“閉門留寇”，變?yōu)槟孀C壞證。《仁齋直指》謂，“無積不成痢”，認為“痢出于積滯，積，物積也；滯，氣滯也”�！兜は姆ā分赋�，痢疾初起宜用通利，謂“痢疾初得一二日間，以利為法，切不可便用止?jié)畡�。若實者，調胃承氣、大小承氣亦可用。有熱先退熱，亦不可便用參術”�！恫C匯論》說得更加明白，“凡痢疾初起，形氣尚強，脹實堅痛者，可速去其積，積去則痢自止，此通因通用，脹隨痢減之法也”。清代名醫(yī)喻嘉言治驗一痢疾重證，“朱X X，夏月患痢疾，晝夜達百次，不能起床，以粗紙鋪于褥上，頻頻易置，但飲水而不進食，肛門如火烙，揚手擲足，躁擾無奈，脈弦勁緊急，于是以大黃四兩，黃連、甘草各二兩，頻煎隨服而愈”。其取效之關鍵亦在于通下。
再看王氏連樸飲，亦非治痢專方。該方苦辛通降，清熱化濕，方中主要用黃連苦寒清熱，厚樸、半夏利氣燥濕，和胃降逆，溫病學家用之治療濕熱阻滯腸胃出現(xiàn)發(fā)熱、脘痞、腹脹、嘔逆、便溏的濕溫病證。本案方取黃連、厚樸，惟在借其清熱化濕之功用。本應用原方巾之半夏降逆止嘔，但慮其性偏溫燥，故以竹茹代之。蓋痢疾一病，雖然有虛有實，但臨床所見，尤多濕熱實證，暑月患痢更是如此。大凡下痢赤白而見腹脹脘痞，舌苔黃膩者，是為濕熱明征，治當清化濕熱，一般用《保命集》中的芍藥湯，而王氏連樸飲亦可配合使用。
【醫(yī)生丙】噤口痢屬痢疾中的危重證候，請老師略談其辨治大法。
【老師】噤口痢在痢疾初起時很少遇見，每因患痢之后遷延失治，或為醫(yī)者過用香燥滲利之劑，傷伐腸胃，枯竭津液所致。其主要癥狀為下痢而見嘔逆、舌干咽澀、食不得下。古人認為此證的病機復雜，如李中梓《醫(yī)宗必讀》云，“噤口乃食不得入，到口即吐。有邪在上膈，火氣沖逆者；有胃虛嘔逆者；有陽氣不足，宿食未消者；有肝氣嘔吐者；有水飲停驟者；有積穢在下，惡氣熏蒸者”。然臨床所見，一般不外兩種情況：一以胃中熱甚為主。由于胃中火熱止逆，則見嘔吐不食，并可兼見發(fā)熱、煩渴、口苦、舌紅、苔黃、脈數(shù)有力等癥，《內經》所謂“諸逆沖上，皆屬于火”。治之之法，急當清泄胃熱。朱丹溪主張用人參、黃連、生姜片，濃煎頻呷；唐容川主張用三黃酒(大黃、黃連、黃芩、水酒同煎)止嘔，二方可資選用。若嘔逆不食，而見明顯腹脹者，則需選用小承氣湯。二以胃傷津枯為主。由于熱灼胃腸，以致津液干枯，舌干咽澀，食不得下，可兼見口燥咽干，干嘔氣逆，舌紅少津等癥。唐容川認為“此癥胃津灼枯，是以噤口不，食。……此時沃焦殺焚，若遲不及，則腐腸爛胃而死。治宜救胃煎(生地，白芍，黃連，黃芩，玉竹，花粉，杏仁，桔梗，石膏，麥冬，幟殼，厚樸，甘草)或開噤湯(人參，麥冬，天冬，石膏，梔子，黃連，黃芩，黃柏，生地，白芍，當歸，射干，杏仁，檳榔，枳殼，花粉，甘草，白頭翁)大生津液以救腸胃”。臨床用之，確有效果。
