普通外科學(xué):第五節(jié)　乳房腫瘤

一、乳房纖維腺瘤

乳腺及其附屬組織發(fā)生的多種類型良性腫瘤，依據(jù)腫瘤的組織來源、發(fā)生部位、細(xì)胞種類、形態(tài)及排列有許多種類和型別。有上皮源性良性腫瘤和良性間質(zhì)上皮混合瘤。

乳房纖維腺瘤在乳房疾病中，發(fā)病率僅次于乳腺囊性增生病和乳癌，占第三位；在乳房良性腫瘤中，包括纖維瘤和纖維腺瘤約占3／4；好發(fā)于20～25歲的青年女性。

（一)病因：本病的發(fā)生與雌激素的過度刺激有關(guān)，故多見于20～25歲性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或絕經(jīng)前期，由于雌激素大量分泌，可使腫瘤迅速生長；動物實驗亦證實，大量的雌激素可誘發(fā)腫瘤生成。

（二)臨床表現(xiàn)：乳房纖維腺瘤的好發(fā)部位，以外上象限為多，且多數(shù)（約75％)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)性的。特征是無痛性孤立腫塊，病史敘述中多在無意中偶然發(fā)現(xiàn)；腫塊呈園形或橢園形，直徑多在1～5厘米之間，偶有巨型纖維腺瘤，直徑可超過10厘米；月經(jīng)周期對腫瘤大小無影響，亦無異常乳頭溢液。生長速度比較緩慢。捫診：腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅韌、與皮膚和周圍組織無粘連，極易被推動，腋窩淋巴結(jié)不腫大。

（三)治療：乳房纖維腺瘤雖屬良性，但亦有惡變可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予手術(shù)切除。手術(shù)可在局麻下進行，于腫塊表面皮膚作放射狀切口；顯露腫瘤后，將瘤體連同其包膜完整切除；并常規(guī)送病理檢查，以排除惡性病變的可能。

二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤

本病多見于40～50歲女性，3／4的病例發(fā)生在大乳管近乳頭的膨大部分。瘤體甚小，帶蒂并有許多絨毛，血管豐富且壁薄、質(zhì)脆，極易出血。

臨床特點是乳頭血性溢液，通常為鮮紅色，不易捫及腫塊。病史述及多在偶然中發(fā)現(xiàn)內(nèi)衣血跡而就醫(yī)；如在乳暈區(qū)內(nèi)捫到數(shù)毫米大小、質(zhì)軟、可被推動的腫塊，輕按可從乳頭排出血性溢液，則診斷多可確定�；既橐话銦o疼痛，偶可因腫瘤阻塞乳管而出現(xiàn)疼痛，一旦積血排出，疼痛可消失，這種情況可反復(fù)出現(xiàn)。

通常認(rèn)為，乳管內(nèi)乳頭狀瘤屬良性，但6～8％的病例可發(fā)生惡變，故應(yīng)早期手術(shù)治療。手術(shù)時，可先循乳頭溢血口插入細(xì)探針，爾后沿探針切開乳管，尋找腫瘤，予以切除；或可經(jīng)探針注入少許美蘭注射液，然后依染色所示的乳管分布范圍和方向，作腺體的楔形切除，切除病變?nèi)楣芗捌渲車�組織；年齡較大的患者，可考慮行患乳單純切除。切除標(biāo)本應(yīng)送病理檢查，如見有惡變應(yīng)按乳癌處理。

三、乳腺癌

乳房的惡性腫瘤絕大多數(shù)系源于乳腺的上皮組織（乳癌)，少數(shù)可源自乳房的各種非上皮組織（各種肉瘤)，偶可見到混合性的癌肉瘤。乳腺癌的發(fā)病率及死亡在世界上有較為明顯的地域性差異，以西方國家發(fā)病率為高（尤其在美國，已占婦女惡性腫瘤發(fā)病率的首位)，而東南亞國家的發(fā)病率較低；在我國，據(jù)統(tǒng)計報導(dǎo)，發(fā)病率僅次于宮頸癌，人群發(fā)病為23／10萬；占全身各種惡性腫瘤的7～10％。

（一)病因：同全身其它惡性腫瘤一樣，乳癌的病因尚不能完全明了，已證實的某些發(fā)病因素亦仍存在著不少爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后雌激素是刺激發(fā)生乳腺癌的明顯因素；臨床資料統(tǒng)計，乳癌的發(fā)病年齡多在40～60歲，其中又以45～49歲（更年期)和60～64歲最多見。動物實驗亦證實，過量雌激素注射給小鼠，可誘發(fā)乳癌；切除高癌族幼鼠卵巢可預(yù)防乳癌的發(fā)生，從而說明了雌激素在乳癌發(fā)病中的重要作用。對雌激素的進一步研究表明，雌酮和雌二醇具有致癌作用，且以前者作用最強，雌三醇無致癌性。有些學(xué)者認(rèn)為，未婚、未育或未哺乳的婦女乳癌發(fā)病率較高，但另有統(tǒng)計結(jié)果則否定了上述觀點，故有關(guān)這方面的問題尚存在很大爭議。大量的文獻(xiàn)資料說明有乳癌家族史的婦女其乳癌發(fā)病率高于無家族史者15倍之多，提示遺傳因素在發(fā)病中的重要作用。據(jù)美國國家癌癥研究院報導(dǎo)，進食高脂飲食和肥胖的婦女，乳癌患病率較高；婦女胸部多次接受X線透視或攝影照射易導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生。此外，某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病、纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等亦與乳癌的發(fā)生有一定關(guān)系。

（二)病理類型：乳癌的病理分類方法較多，從臨床實際出發(fā)，比較簡明，實用的方法是按腫瘤細(xì)胞的分化程度分為分化低的和分化高的兩大類。

1．分化低的乳癌：特點是細(xì)胞分化程度低，惡性程度高。

（1)硬癌：此型最多見，約占總數(shù)的2／3。切片見癌細(xì)胞較少，體積也較小，呈條索狀和片狀排列；其間纖維組織較多。臨床特點是腫塊較小，質(zhì)地堅硬；惡性程度高，早期即有轉(zhuǎn)移。

（2)髓樣癌：此型較少見。切片見癌細(xì)胞較多，體積也較大，排列緊密，索、片狀分布；細(xì)胞間纖維間質(zhì)甚少。臨床特點是腫塊較大，質(zhì)地較軟，易發(fā)生潰瘍；惡性程度高，早期常有轉(zhuǎn)移。

（3)彌漫性癌（亦稱炎性癌)：很少見。切片見癌細(xì)胞呈彌漫性增長，皮膚內(nèi)的淋巴管和毛細(xì)血管內(nèi)充滿大量的癌細(xì)胞并可形成癌細(xì)胞栓子；細(xì)胞間纖維間質(zhì)極少，有明顯的水腫及大量的淋巴細(xì)胞浸潤等。此型乳癌的臨床表現(xiàn)較為特殊，主要特點為皮膚呈明顯水腫，色多暗紅，腫瘤發(fā)展迅速而常累及整個乳房，沒有明顯的局限性腫塊可捫及；有時可表現(xiàn)為患乳皮膚干燥，彌漫性鱗屑，增厚如鎧甲，故也有稱鎧甲癌者。此型癌多見于青年婦女，惡性程度極高，轉(zhuǎn)移早而且廣，往往初診時就發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，多在短期內(nèi)死亡。

（4)粘液癌（亦稱膠樣癌)：很少見。腫塊切面呈膠凍樣半透明狀；切片見癌細(xì)胞數(shù)不多，周圍伴有多量粘液，臨床特點是腫塊生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。

2．分化高的乳癌：特點是腫瘤細(xì)胞分化高而惡性程度較低。

（1)腺癌：較少見，起源于腺泡或小乳管。癌細(xì)胞排列呈腺樣結(jié)構(gòu)。臨床特點：腫塊常偏大，惡性程度中等，轉(zhuǎn)移較晚。

（2)導(dǎo)管癌（亦稱管內(nèi)癌)：不常見，起源于中、小乳管。切片可見很多極度增生的乳管樣組織，管腔內(nèi)充滿癌細(xì)胞，中心部分癌細(xì)胞可發(fā)生壞死。腫塊切面可見灰白色半固體狀顆粒物質(zhì)充滿小管腔，可擠壓出牙膏狀物，尤如粉刺內(nèi)容物，故又名粉刺癌。此型癌惡性程度低，轉(zhuǎn)移晚。

（3)乳頭狀癌（亦稱乳頭狀腺癌)：不常見，起源于靠近乳頭的大乳管。亦可由乳管內(nèi)乳頭狀瘤惡變形成。此型癌病程較長，腫塊較大，有時有囊性變。惡性程度較低，轉(zhuǎn)移較晚。

（4)濕疹樣癌（亦稱Paget氏乳頭病)：很少見，起源于乳頭內(nèi)的大乳管。癌細(xì)胞呈空泡狀，在乳頭、乳暈的表皮深層浸潤發(fā)展。臨床特點是乳頭、乳暈周圍皮膚搔癢、粗糙，或皮膚增厚、輕度糜爛，伴有灰黃色痂皮等。此型癌惡性程度低，淋巴轉(zhuǎn)移很晚。

（三)轉(zhuǎn)移途徑：

1．直接浸潤：直接侵入皮膚、胸肌筋膜、胸肌等周圍組織。

2．淋巴轉(zhuǎn)移：可經(jīng)乳房淋巴液的各引流途徑（圖2－6)擴散。其中主要的途徑為：（1)癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，進而侵入鎖骨下淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)的癌細(xì)胞。又可經(jīng)胸導(dǎo)管（左)或右側(cè)淋巴導(dǎo)管侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2)癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)，之后可經(jīng)同樣途徑血行轉(zhuǎn)移。上述的兩個主要淋巴轉(zhuǎn)移途徑中，一般以前者居多；后一途徑的轉(zhuǎn)移雖較少，但一經(jīng)發(fā)生則預(yù)后較差。據(jù)國內(nèi)有關(guān)資料報導(dǎo)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為60％，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)率為30～35％。另外，乳癌原發(fā)部位與轉(zhuǎn)移途徑也有一定關(guān)系。一般說來，有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多（80％)在乳房的外側(cè)象限；有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶則大多（70％)在乳房內(nèi)側(cè)象限。

3．血液轉(zhuǎn)移：乳癌細(xì)胞經(jīng)血液向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者多發(fā)生在晚期，但基于對乳癌術(shù)后病人遠(yuǎn)期療效的調(diào)查和統(tǒng)計，有學(xué)者認(rèn)為乳癌的血行轉(zhuǎn)移可能在早期即已發(fā)生，其以微小癌灶的形式隱藏在體內(nèi)，成為日后致命的隱患。癌細(xì)胞除可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈，也可直接侵入血液循環(huán)。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次52667788.cn/kuaiji/為肺、骨、肝。在骨轉(zhuǎn)移中,則依次為椎骨、骨盆和股骨。好發(fā)血行轉(zhuǎn)移是乳腺癌突出的生物學(xué)特征，這是本病治療失敗的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一個非常棘手的難題。所以有人認(rèn)為乳腺癌不單純是乳房的局部病變，也應(yīng)視為全身性疾病。

（四)臨床表現(xiàn)：乳癌最早的表現(xiàn)是患乳出現(xiàn)單發(fā)的、無痛性并呈進行性生長的小腫塊。腫塊位于外上象限最多見（45～50％)，其次是乳頭、乳暈區(qū)（15～20％)和內(nèi)上象限（12～15％)。腫塊質(zhì)地較硬，表面不光滑，邊界不清楚，活動度差。因多無自覺癥狀，腫塊常是病人在無意中（如洗澡、更衣)發(fā)現(xiàn)的。少數(shù)病人可有不同程度的觸痛或刺激和乳頭溢液。腫塊的生長速度較快，侵及周圍組織可引起乳房外形的改變，出現(xiàn)一系列體征。如癌組織累及連接腺體與皮膚的Cooper氏韌帶，使之收縮并失去彈性，可導(dǎo)致腫瘤表面皮膚凹陷；鄰近乳頭的癌腫因侵及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫方向；乳頭深部的腫瘤可因侵入乳管而使乳頭內(nèi)陷。癌腫較大者，可使整個乳房組織收縮，腫塊明顯凸出。癌腫繼續(xù)增長，表面皮膚可因皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞而引起局部淋巴水腫，由于皮膚在毛囊處與皮下組織連接緊密，淋巴水腫部位可見毛囊處出現(xiàn)很多點狀凹陷，形成所謂“桔皮樣”改變。這此都是乳腺癌的重要體征。

乳癌發(fā)展至晚期，表面皮膚受侵犯，可出現(xiàn)皮膚硬結(jié)，甚者皮膚破潰形成潰瘍，此種惡性潰湯易出血，伴有惡臭，經(jīng)久不愈，邊緣外翻似菜花狀。癌腫向深層侵犯，可侵入胸筋膜、胸肌，致使腫塊固定于胸壁而不易推動。

乳癌的淋巴轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，初為散在、無痛、質(zhì)硬，數(shù)目較少，可被推動；以后腫大的淋巴結(jié)數(shù)目增多，互相粘連成團，與皮膚或腋窩深部組織粘連而固定。如腋窩主要淋巴管被癌細(xì)胞栓塞，可出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫。胸骨旁淋巴結(jié)位置較深，通常要在手術(shù)中探查時才能確定有無轉(zhuǎn)移。晚期，鎖骨上淋巴結(jié)亦腫大、變硬。少數(shù)病人可出現(xiàn)對側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

乳癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，至肺時，可出現(xiàn)胸痛、氣促、胸水等；椎骨轉(zhuǎn)移時，出現(xiàn)患處劇痛甚至截癱；肝轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)黃疸、肝腫大等。

需要注意的是，某些特殊形式的乳癌（如炎性乳癌和乳頭濕疹樣癌)，其發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)與一般乳癌有所不同。

炎性乳癌并不多見，一般發(fā)生在青年婦女，尤其是在妊娠期或哺乳期。此型癌發(fā)展迅速，病程兇險，可在短期內(nèi)迅速侵及整個乳房，患乳淋巴管內(nèi)充滿癌細(xì)胞栓子。臨床特征是患乳明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱猶如急性炎癥。觸診捫及整個乳房腫大發(fā)硬，無明顯局限性腫塊。癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移早且廣，對側(cè)乳房亦常被侵及。預(yù)后極差，病人常在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)死亡。

乳頭濕疹樣癌很少見。惡性程度低，發(fā)展緩慢。原發(fā)病灶在乳頭區(qū)的大乳管內(nèi)，逐步移行至乳頭皮膚。初期癥狀是乳頭刺癢、灼痛；呈變性濕疹樣改變，乳頭和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時覆有黃褐色的鱗屑樣痂皮；揭掉痂皮又出現(xiàn)糜爛面。病變皮膚發(fā)硬，邊界尚清。隨病變發(fā)展，可出現(xiàn)乳頭凹陷、破損。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)很晚。

（五)診斷與鑒別診斷：乳癌在乳房腫塊中所占比例很大，加之不少良性腫塊也有惡變的可能，故對女性乳房腫塊應(yīng)倍加警惕，仔細(xì)檢查，以防漏診或誤診。在檢診病情的過程中，應(yīng)注意把握：（1)有重要意義的病史述及；（2)腫塊的性質(zhì)及其與周圍組織的關(guān)系；（3)有特定意義的局部或全身體征；（4)區(qū)域淋巴結(jié)的情況等。對于起源于良性病變的癌腫，臨床表現(xiàn)和體征在早期易被掩蓋或混淆，應(yīng)特別注意鑒別（表2－1)。對于性質(zhì)待定而高度可疑癌腫的乳房腫塊，活組織檢查具有重要的鑒別診斷意義。

表2－1　幾種常見乳房腫塊的鑒別

乳癌的臨床分期，旨在表達(dá)乳癌發(fā)展的不同程度和階段；以便有依據(jù)地選擇治療措施和概略地估計預(yù)后。目前國內(nèi)比較經(jīng)典的外科教科書仍大都沿用1959年全國腫瘤學(xué)術(shù)座談會的建議，將乳癌分成下列四期：

第一期，癌瘤完全位于乳房組織內(nèi)，其直徑不超過3厘米，與皮膚無粘連。無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

第二期：癌瘤直徑不超過5厘米，尚能推動，與覆蓋的皮膚有粘連，同側(cè)腋窩有數(shù)個散在而能推動的淋巴結(jié)。

第三期：癌瘤直徑超過5厘米，與覆蓋的皮膚有廣泛的粘連，且常形成潰瘍；或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連。同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚可推動。胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者亦屬此期。

第四期：癌瘤廣泛地擴散至皮膚，或與胸肌、胸壁固定。同側(cè)腋窩的淋巴結(jié)塊已經(jīng)固定，或呈廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（鎖骨上或?qū)��?cè)腋窩)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者亦屬此期。

必須指出，以上分期僅憑術(shù)前檢查的結(jié)果為依據(jù)，實際上并不完全可靠，應(yīng)結(jié)合手術(shù)后不同區(qū)域淋巴結(jié)的病理檢查結(jié)果進行校正，才能較可靠地分析療效和估計預(yù)后。

我國于1978年12月在天津召開的全國乳腺癌臨床與基礎(chǔ)理論工作座談會，正式推薦使用國際抗癌協(xié)會1872年修訂的乳腺癌臨床分期法，簡稱國際分期法。在國際上已被世界各國的臨床工作者普遍接受,并在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志和學(xué)術(shù)交流中統(tǒng)一規(guī)范化使用。介紹如下，以供參考。

TNM國際分期法：它是國際抗癌協(xié)會提出的。1969年和1972年兩次修訂，T（原發(fā)癌瘤)、N（局部淋巴結(jié))、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)三個字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等數(shù)字以表示其變化的程度和某一癌瘤的目前臨床情況。

T₀：乳腺內(nèi)無或未觸及癌瘤。

T₁：癌瘤直徑≤2cm，無乳頭內(nèi)陷，無皮膚粘連、無胸大肌和胸壁粘連。

T₂：癌瘤直徑≤5cm，可有輕度的皮膚粘連和乳頭內(nèi)陷，但無胸大肌和胸壁粘連。

T₃：癌瘤直徑＞5cm，皮膚明顯粘連。

T₄：癌瘤直接侵犯胸壁和皮膚。

T_4a：癌瘤固定于胸壁。

T_4b：患側(cè)乳腺出現(xiàn)桔皮樣水腫，潰瘍或有衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

T_4c：兼有T_4a和T_4b兩種乳腺病理改變。

T_4d：炎性乳癌。

N₀：同側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。

N₁：同側(cè)腋窩觸及淋巴結(jié)，直徑≤2cm。

N₂：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)直徑＞2cm，融合成塊或淋巴結(jié)與周圍組織粘連。

N₃： 同側(cè)鎖骨下或鎖骨上有可能觸及的淋巴結(jié)；上肢水腫。

N_1a：可觸及淋巴結(jié)但估計沒有癌轉(zhuǎn)移。

N_1b：可觸及淋巴結(jié)并有癌轉(zhuǎn)移。

N₁₍₊₎：未觸及的淋巴結(jié)中已有癌轉(zhuǎn)移。

N_1(-)：觸及到的淋巴結(jié)中無癌轉(zhuǎn)移。

M₀：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M₁：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M_1a：癌組織侵犯整個乳腺皮膚。

M_1b：對側(cè)腋淋巴結(jié)及對側(cè)乳腺受累。

M_1c：X線或臨床證實有肝、骨、肺、胸膜轉(zhuǎn)移。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，乳癌在臨床上可分成5個期。

Tis：乳腺非浸潤癌。

浸潤癌又分為4個期：

Ⅰ期： T₁N₀M₀

T₁N_1aM0

T₀N_1bM₀

T₁N_1bM₀

Ⅱ期：　T₂N₀M₀

T₂N_1aM₀

T₂N_1bM₀

T_1-2、N_2－3、M₀

Ⅲ期：

T_3－4、N_0－3、M₀

Ⅳ期：　T_1－4、N_0－3、M₁

簡而言之：

Ⅰ期：癌腫＜2cm，無腋淋巴轉(zhuǎn)移。

Ⅱ期 ：癌腫＜5cm，已有腋淋巴轉(zhuǎn)移。

Ⅲ期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上肢有水腫者。

Ⅳ期：凡癌組織發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。

（六)治療：乳腺癌的治療方法和措施較多，包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等。目前大都采用以手術(shù)為主的綜合治療。

1．手術(shù)治療：根治性切除乳腺癌的手術(shù)療法已有百年歷史，目前仍是乳癌治療的主要手段，而且對早期尚無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳癌療效最為滿意，據(jù)統(tǒng)計，五年生存率可達(dá)到80％左右。關(guān)于乳腺癌的手術(shù)范圍近年來有許多改進，亦存在很多的爭議，目前傾向于盡量保留乳腺的小范圍手術(shù)，并視病情采取綜合治療，以期減少病人的創(chuàng)傷和痛苦，提高病人的生存質(zhì)量。

傳統(tǒng)的乳癌根治術(shù)是將整個患側(cè)乳房、胸大肌、胸小肌及同側(cè)腋窩淋巴脂肪組織整塊切除；由于位置在內(nèi)側(cè)象限的癌腫，胸骨旁淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移機率較大，因而產(chǎn)生了乳癌的擴大根治術(shù)式；即在根治術(shù)的基礎(chǔ)上，切除患側(cè)的第2～4肋軟骨及相應(yīng)的肋間肌，將胸廓內(nèi)動、靜脈及胸骨旁淋巴結(jié)鏈一并清除。大量的國內(nèi)外回顧性調(diào)查和分析提示：乳腺癌根治切除或擴大根治切除并不能有效地提高病人的五年或十年生存率，而對病人的生理和心理的致殘卻是明顯的；術(shù)后生存率及預(yù)后并不決定于手術(shù)方式，而與癌腫的生物學(xué)特性和機體的免疫反應(yīng)，尤其是局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度有密切關(guān)系。為此，目前外科多采用保留胸肌的改良根治術(shù)，即將患乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃。近年國外學(xué)術(shù)界又新興起了對早期乳癌施行保留乳腺的部分乳房切除術(shù)，術(shù)后輔以局限性放療；有報導(dǎo)認(rèn)為具有與改良根治性手術(shù)相同的效果。此術(shù)式目前國內(nèi)尚未作為常規(guī)術(shù)式施行。在我國，根據(jù)近年出版的《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》，乳腺癌的治療，無論選用何種術(shù)式，都必須嚴(yán)格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。鑒于上述原則，有關(guān)乳癌術(shù)式的選擇，以下方案可作為一般臨床參考：根據(jù)臨床分期，對于Ⅰ期和Ⅱ期尚無淋巴結(jié)腫大者，可采用改良根治切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)有無淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，決定是否加用放射治療。對于Ⅱ期晚及Ⅲ期乳癌，可采用根治性切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目及范圍，決定是否加用放療和化療，對于Ⅲ期晚的乳癌；或因重要臟器功能不全、年老體弱、合并其它疾病不能耐受根治性手術(shù)者；或局部病灶晚期破潰、出血者，可選擇患乳單純切除的姑息性手術(shù)，術(shù)后可配合放療或化療。對于Ⅳ期乳癌則不宜施行手術(shù)，可根據(jù)情況采用內(nèi)分泌藥物、化學(xué)藥物治療，必要時輔以放射治療。

2．放射治療：通常用于手術(shù)后，以防止局部復(fù)發(fā)。如手術(shù)后證實已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)于術(shù)后2～3周，在鎖骨上、胸骨旁或腋窩區(qū)等進行放射治療。對于晚期乳癌的放射治療，可使瘤體縮小，有的甚至可使不宜手術(shù)的乳癌轉(zhuǎn)移為可手術(shù)切除。對于孤立性的局部復(fù)發(fā)病灶，以及乳癌的骨骼轉(zhuǎn)移灶均有一定的姑息性療效。但對早期乳癌確無淋巴轉(zhuǎn)移的病人,不必常規(guī)進行放射治療，以免損害人體免疫功能。

3．內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)比化學(xué)治療少，療效較持久，凡不宜手術(shù)或放射治療的原發(fā)晚期乳癌，雌激素受體測定陽性者，可單獨或合并內(nèi)分泌治療。激素的效用與患者的年齡，特別是否已經(jīng)絕經(jīng)有很大關(guān)系，故所用藥物及手段因月經(jīng)情況而異。絕經(jīng)前（或閉經(jīng)后5年以內(nèi))患者的治療：（1)去勢療法：包括手術(shù)去勢（卵巢切除)和放射去勢（X線照射卵巢)；前者用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者，后者用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者。（2)激素藥物療法：丙酸睪丸酮，100毫克肌注，每日1次，連用5次后，減為每周3次，視癥狀緩解情況及全身反應(yīng)。可減量使用，持續(xù)4個月左右，如用藥6周無效，可停用；二甲睪酮，為睪丸酮的衍生物，作用較丙酸睪丸酮強2．5倍，可供口服，150～300毫克／日；三苯氧胺，20毫克口服，1次／日。對于絕經(jīng)后（閉經(jīng)5年以上)患者的治療，根據(jù)需要，選用以下藥物：三苯氧胺10毫克口服，2次／日;乙烯雌酚1～2毫克口服，3次／日。

4．化學(xué)藥物治療：對乳癌病人的大量長期隨訪發(fā)現(xiàn)，凡腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，雖經(jīng)手術(shù)后放療，五年內(nèi)仍有2／3的病人出現(xiàn)癌復(fù)發(fā)。若受侵犯的淋巴結(jié)達(dá)到或超過4個，則復(fù)發(fā)率更高；從而提示大多數(shù)病人在接受手術(shù)或放射治療時，實際上已有血運性播散存在。因此，化學(xué)藥物抗癌治療是一種必要的全身性輔助治療。常用的藥物有5－氟脲嘧啶，500毫克靜滴，隔日1次，10克為一個療程；噻替哌，10毫克，肌肉或靜脈注射，每日或隔日1次，200～300毫克為一個療程。近年多采用聯(lián)合用藥，如CMF化療方案，即環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶，一般可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率40％左右，但要求連續(xù)應(yīng)用5～6個療程，旨在癌細(xì)胞的不同增殖周期予以殺滅。

化療期間應(yīng)經(jīng)常檢查肝功能和白細(xì)胞計數(shù)；如白細(xì)胞計數(shù)降至3000／mm³以下，應(yīng)延長間隔時間，必要時甚至停藥。