物理診斷學(xué):第六節(jié)　冠狀動(dòng)脈供血不足

一、心絞痛

心絞痛是由于心肌暫時(shí)性缺血引起，最常見的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其次為冠狀動(dòng)脈痙攣，少數(shù)為主動(dòng)脈瓣病變及肥厚型心肌病等。根據(jù)心電圖表現(xiàn)不同可分為典型心絞痛和變異型心絞痛兩種。心絞痛未發(fā)作時(shí)，心電圖可正常。

（一)典型心絞痛：發(fā)作時(shí)心電圖R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段呈缺血型壓低，T波由直立轉(zhuǎn)為低平，雙向或倒置。其特點(diǎn)如圖（14-6-1)

（二)變異型心絞痛：常無(wú)明顯誘因，在安靜狀態(tài)下發(fā)作，疼痛程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。心電圖特點(diǎn)是ST段抬高、T波高聳、在對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段下移。心絞痛緩解后，抬高的ST段可恢復(fù)正常。如圖（14-6-2)

二、慢性冠特動(dòng)脈供血不全

慢性冠狀動(dòng)脈供血不全時(shí)，由于心肌長(zhǎng)期缺血，可引起心室肥厚，各種傳導(dǎo)阻滯和心律失常，但最常見的變化是缺血型ST段壓低和T波低平或倒置。

（一)ST段壓低R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段呈水平型或下斜型下移，下移程度≥0.05mv。具有診斷意義。

14-6-1慢性冠狀動(dòng)脈供血不足

圖14-6-2變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖

（二)T波改變表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，部分患者還可出現(xiàn)U波倒置。但這些改變不具有特異性，只有在排除電解質(zhì)紊亂，心包炎、心肌病、洋地黃或奎尼丁等影響因素后，方可考慮由冠狀動(dòng)脈供血不足引起。

（三)心律失常因心肌缺血可引起傳導(dǎo)組織功能減退，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或異位心律。

（四)左室肥厚長(zhǎng)期心肌缺血，心肌纖維組織增生而致左室肥厚。

慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的ST-T改變呈波動(dòng)性，時(shí)而正常，時(shí)而不正常，這種動(dòng)態(tài)變化正是慢性冠狀動(dòng)脈供血不全的一個(gè)特征。

如平靜時(shí)心電圖正常而疑有冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，可做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。

三、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

不典型的冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病人的靜息心電圖大多正�；蛑挥幸恍┓翘禺愋愿淖儯�診斷較困難。給予心臟一定量負(fù)荷，使心臟耗氧量增加，如超過(guò)冠狀動(dòng)脈的供氧能力，便可出現(xiàn)心肌缺血，引起相應(yīng)的缺血性ST-T改變，即為心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。以此估計(jì)受檢查者有無(wú)冠狀動(dòng)脈供血不足的存在。常用雙倍二級(jí)梯試驗(yàn)和分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

圖14-6-3心絞痛發(fā)作心電圖演變

（一)雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：此法系Master首先應(yīng)用于臨床，故亦稱馬氏試驗(yàn)。這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)安全性較高，但由于負(fù)荷量小，敏感性較差，因而假陰性率比較高。

1.檢查對(duì)象：臨床癥狀不典型，休息時(shí)心電圖正常，心肺功能良好能耐受此項(xiàng)檢查的可疑冠心病患者。下列情況禁忌作本試驗(yàn)：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死，心功能不全，及嚴(yán)重心律失常、重度高血壓、其他嚴(yán)重心肺疾患，休息時(shí)心電圖有明顯缺血等。此外，貧血或發(fā)熱，電解質(zhì)紊亂、左右支傳導(dǎo)阻滯，項(xiàng)激癥候群等易影響檢查結(jié)果，亦不適合作此項(xiàng)檢查。

圖14-6-4慢性冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖

T波表示對(duì)稱型倒置較深

1.檢查方法

（1)檢查前準(zhǔn)備：受檢者應(yīng)充分休息，試驗(yàn)前禁吸煙，飲濃茶及咖啡，禁用亞硝酸制劑，洋地黃或奎尼丁等藥物。常規(guī)記錄一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為對(duì)照。

（2)檢查時(shí)間：應(yīng)在進(jìn)餐或進(jìn)餐后2小時(shí)以上進(jìn)行。

（3)運(yùn)動(dòng)量：根據(jù)受檢量年齡，性別及體重查出規(guī)定的登梯次數(shù)（表14-6-1)，根據(jù)登梯次數(shù)調(diào)好節(jié)拍器的頻率（每4拍為一次)。然后指導(dǎo)受檢者在每級(jí)9寸（23cm)高的兩級(jí)梯上往返運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)間為3分鐘。運(yùn)動(dòng)后平臥位描記即刻，2min，4min，6min的心電圖，最好記錄12個(gè)導(dǎo)聯(lián)，或至少記錄Ⅰ、Ⅱ、avF、V₃、V₄、V₅導(dǎo)聯(lián)。每個(gè)導(dǎo)聯(lián)至少要描記三個(gè)心動(dòng)周期的波群。

（4)注意事項(xiàng)：受檢者在梯子上下運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)身時(shí)，注意左右交替、避免引起眩暈。運(yùn)動(dòng)中如發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重心律失常。面色蒼白或其他不適，應(yīng)立即終止試驗(yàn)。

圖14-6-5二級(jí)梯規(guī)格

表14-6－1　雙倍二級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（三分鐘)登梯次數(shù)表男性（女性)

注：?jiǎn)伪抖��?jí)樣運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（一分半分)登樣次數(shù)為上列數(shù)值的一半。

3.判定標(biāo)準(zhǔn)：按1980年第一屆全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的冠心病臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判定。

（1)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛或運(yùn)動(dòng)后心電圖改變符合下列情況之一者為陽(yáng)性。

①在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)水平型或下斜型ST段下降（ST段與R波頂點(diǎn)垂線的交角≥90°)≥0.1mv，持續(xù)2分鐘，如原有ST段下降，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下降，超過(guò)0.1mv，持續(xù)2min。

②在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段上升（弓背向上型)超過(guò)0.2mv。

（2)動(dòng)后心電圖改變符合下列條件之一，為可疑陽(yáng)性。

①在R波占優(yōu)勢(shì)導(dǎo)聯(lián)上，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)水平型或下斜型ST段下降0.05mv或接近0.05mv及Qx/QT比值≥50％，持續(xù)2min。

②在R波占優(yōu)勢(shì)導(dǎo)聯(lián)上，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的T波由直立變?yōu)榈怪茫�持續(xù)2min。

③U波倒置

④運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)下列任何一種心律失常：多源于室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)、左束支傳導(dǎo)阻滯或左束支分支阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

S-T段移位的測(cè)定和判定方法運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心電圖改變以S-T段的移位最為常見而重要。判定S-T段是否移位，應(yīng)以兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線作為基線，如遇P-R段傾斜顯著時(shí)，沿P-R段的斜度向下延長(zhǎng)與通過(guò)J點(diǎn)的垂線相交于O點(diǎn)，再?gòu)淖饕凰�平線為矯正后的基線，OJ代表實(shí)際下移的深度。斜行向下的S-T段以J點(diǎn)作為判定移位的根據(jù)；斜行向上的O-T段以J點(diǎn)后0.04秒處作為判定移位的根據(jù)。S-T段與兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線相交為x點(diǎn)，自QRS起點(diǎn)至x點(diǎn)為QX間期（圖14-6-6)。

圖14-6-6ST段下移測(cè)量方法示意圖

（二)分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：目前常用踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。根據(jù)極限量或次極限量確定運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)（以心率達(dá)到一定頻率作為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn))。對(duì)年齡較大或體弱或有心臟病者宜采用次極量，如圖。

1.踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：檢查對(duì)象及檢查前準(zhǔn)備同雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，并測(cè)血壓與呼吸，受檢者坐在配修有功率計(jì)的特別腳踏車上作踏車運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量男性由300kg.m/min，開始，每級(jí)增加300kg.m/min，女性由200kg.m/min開始，每級(jí)增加200kg.m/min。每級(jí)運(yùn)動(dòng)3min，直到達(dá)到預(yù)期的心率為止，然后記錄即刻，2、4、6min心電圖。

2.活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：準(zhǔn)備工作同踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，受檢者在特別的活動(dòng)平板上行走，平板斜度自10％，轉(zhuǎn)速自1.7里/h開始，每3分鐘增加0.5～0.9里/h的速度和2％的斜度，直到達(dá)到預(yù)期心率，然后記錄即刻，2、4、6min心電圖，電極置放位置見圖14-6-7。

圖14-6-7運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性心電圖

預(yù)期心率因年齡不同而不同。分為極量級(jí)及次極量級(jí)。次極量級(jí)的預(yù)期心率為極量級(jí)的85％或90％。詳見圖表14-6-8。

圖14-6-8活動(dòng)平板試驗(yàn)電極放置位置示意圖

運(yùn)動(dòng)中如出現(xiàn)下列情況應(yīng)立即終止試驗(yàn)：

1.ST段下降達(dá)0.2mv；2.出現(xiàn)心絞痛；3.嚴(yán)重心律失常；4.心率在一分鐘內(nèi)減少20次；5.收縮壓下降2.67kpa（20mmHg)或劇升>210mmHg（28kpa)；6.步態(tài)蹣跚；7.極度疲勞不能堅(jiān)持試驗(yàn)。

表14-6-2極量及次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的心率標(biāo)準(zhǔn)值

分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)試用：

1.運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)段缺血型下降≥0.1mv，ST段下降值與段傾斜值之和≤0；2.運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；3.出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如多源性室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速，房顫、房室傳導(dǎo)阻滯，竇房傳導(dǎo)阻滯。可疑陽(yáng)性為段下移≥0.1mv，ST段下降值與段傾斜值之和>0。