消化病學:第八節(jié)　克隆病 (Crohn Disease)

又稱局限性腸炎，是病因未明的胃腸肉芽腫性炎性疾病。目前已將本病和潰瘍性結(jié)腸炎統(tǒng)稱為炎癥性腸病。病變多見于未回腸和鄰近結(jié)腸，常呈節(jié)段性分布。臨床主要表現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成及腸梗阻，伴有發(fā)熱、貧血等。發(fā)病年齡多在15－40歲，男性稍多于女性。

【病因】

病因迄今未明，近年認為可能有下列因素。

一、感染　本病過去認為可能由結(jié)核桿菌引起，后已否定。近年發(fā)現(xiàn)病變組織中分離出一種病毒，接種于小鼠和家兔，能引起肉芽腫性病變，但是否為本病的病原體，或僅是一種過路病毒尚未定論。

二、免疫反應　本病的發(fā)病和免疫反應有關。①本病的主要病理改變與遲發(fā)型變態(tài)反應的病變相似；②在組織培養(yǎng)中，取病人的淋巴細胞對正常結(jié)腸上皮細胞有細胞毒作用；③病人血清中有抗結(jié)腸上皮細胞抗體或病變組織中查到抗原抗體復合物；④常并發(fā)腸外表現(xiàn)如關節(jié)炎；⑤激素治療能使病情緩解。以上幾點說明可能與免疫反應有關，確切機制尚未明確。

三、遺傳　家族中的發(fā)病率較高，占10－20％，在不同種族間發(fā)病率也有明顯差異，提示與遺傳因素有關。

目前認為本病，可能系多種因素的綜合作用。

【病理】

克隆病最多累及回腸未端及鄰近的右側(cè)結(jié)腸，其次為局限于回腸末段或結(jié)腸，而整個胃腸道其他部位也可出現(xiàn)此病變，受累腸段呈節(jié)段性分布，與正常腸段分界清楚，可以呈區(qū)域性涉及一個腸段，也可跳躍性累及多個腸段。

本病的病理特點是貫穿腸壁各層的全壁性炎癥性病變，主要表現(xiàn)為粘膜充血、水腫、表面有潰瘍，漿膜層有纖維性滲出物，相應的腸系膜充血、水腫、腸系膜淋巴結(jié)腫大。鏡下所見為腸壁各層水腫，以粘膜下層最為明顯，有充血、炎性細胞浸潤、淋巴管擴張及組織細胞增生等。隨著疾病的發(fā)展，粘膜面有多數(shù)匐行性潰瘍或縱行裂溝，深達肌層并可互相形成竇道。附近的粘膜由于粘膜下層的水腫，肉芽腫性增生等，可隆起呈鋪路石狀。因腸壁有彌漫性炎細胞浸潤，肉芽組織增生及纖維化，使腸壁逐漸增厚僵硬，腸腔狹窄，呈橡皮管樣或皮革樣堅韌。受累腸段因有纖維素性滲出，常和鄰近的腸段及其他器官粘連；或與增厚的腸系膜、腫大變硬的淋巴結(jié)互相粘連成不規(guī)則腫塊�？v行裂溝與匐行潰瘍可并發(fā)穿孔和局部膿腫或穿透到其他腸段、器官或腸壁形成內(nèi)外瘺。組織學改變?yōu)槟c壁各層炎性反應，彌漫性的淋巴細胞與漿細胞浸潤，并有散在非干酷性壞死性肉芽腫，后者的特點和結(jié)核性假結(jié)節(jié)相似，但無結(jié)核桿菌和干酷壞死。

【臨床表現(xiàn)】

起病多數(shù)緩慢、病程呈慢性隱匿過程，有活動期和緩解期相交替的趨勢。少數(shù)為急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥、腸穿孔、腸梗阻等。

一、腹痛　是最常見的癥狀，多位于右下腹或臍周，一般為中等度疼痛，呈痙攣性，餐后加重，禁食、休息、局部熱敷可減輕。如炎癥波及腹膜或急性腸穿孔時可出現(xiàn)全腹劇痛，呈急性腹膜炎表現(xiàn)。部分病人出現(xiàn)急性右下腹痛，并捫及包塊，酷似急性蘭尾炎。

二、腹瀉　由于炎癥刺激腸道使蠕動增加或因廣泛小腸受累引起吸收不良所致。糞便呈糊狀，一般每日3－4次，常無膿血及粘液，病變位于結(jié)腸遠端常有粘液血便。

三、腹塊　由于腸壁或腸系膜增厚、腸粘連、腸系膜淋巴結(jié)腫大，內(nèi)瘺或局部膿腫形成，故�？捎谟蚁赂箳屑鞍鼔K，比較固定，邊緣不很清楚，有壓痛。

四、瘺管形成　為本病的特征性體征，病變腸段的潰瘍向周圍組織與臟器穿透易形成內(nèi)外瘺。內(nèi)瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道和腹膜后等處，外瘺系經(jīng)腹壁、肛門周圍通向體外。腸段之間瘺管形成常導致腹瀉加重，營養(yǎng)障礙和全身情況惡化。瘺管通向組織和器官常因糞便污染而發(fā)生感染，如腹膜后膿腫、膀胱或陰道炎癥。腹壁外瘺常因腹部手術而誘發(fā)。

五、肛門直腸周圍病變　部分病人有肛門周圍瘺管、膿腫、肛裂等病變，約四分之一的病人這些病灶存在多年才出現(xiàn)腹部癥狀。

六、全身表現(xiàn)　約三分之一的病人有間歇性低熱或中等度發(fā)熱，偶有高熱。嚴重者可有貧血、消瘦、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂。

七、腸外表現(xiàn)　部分病人有鵝口瘡性口炎、結(jié)節(jié)性紅斑、桿狀指、皮膚潰瘍、關節(jié)炎和肝腫大等。

【并發(fā)癥】

以腸梗阻為最常見，其次腹腔或腹膜后膿腫、腸道大出血及吸收不良綜合癥。中毒性巨結(jié)腸遠比潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生率為低。

【實驗室及其他檢查】

一、血液檢查　常有貧血、白細胞增多、紅細胞沉降率加速。病變有活動者血清溶菌酶濃度可增高，血清鉀、鈣、白蛋白均可降低。

二、糞便檢查　隱血試驗常呈陽性。有吸收不良綜合征者糞便脂肪含量常增加。病變累及左側(cè)結(jié)腸、直腸者，糞便可有粘液和膿血。

三、胃腸X線鋇餐檢查　是診斷本病的重要方法，病變?yōu)楣?jié)段性分布，常以回腸未端與右側(cè)結(jié)腸為主，病變部粘膜皺襞粗亂，可見卵石樣充盈缺損，腸輪廓不規(guī)則，其邊緣可呈小鋸齒狀。典型的X線征象回腸未段腸腔狹窄而管壁僵直呈一細條狀稱線樣征。由于肉芽腫發(fā)生及／或潰瘍形成，使腸壁纖維組織增生，造成疤痕收縮，可見局限性環(huán)狀狹窄，單發(fā)或多發(fā)，其上方腸段亦擴張，如有瘺管形成則出現(xiàn)鋇劑分流現(xiàn)象。

四、纖維結(jié)腸鏡檢查　對全結(jié)腸及回腸未端病變有診斷價值。鏡下可見腸粘膜呈慢性炎癥，鋪路石樣表現(xiàn)，有多數(shù)匐行溝槽樣縱行潰瘍，腸腔明顯狹窄，病變腸段之間的粘膜正常�；罱M織檢查可發(fā)現(xiàn)粘膜下微小肉芽腫。

【診斷與鑒別診斷】

診斷　對青壯年患者有慢性反復發(fā)作的右下腹疼痛、腹瀉、腹部壓痛、腫塊等表現(xiàn)，特別在X線胃腸檢查發(fā)現(xiàn)病變主要在回腸未段與鄰近結(jié)腸，或同時有其他腸段的節(jié)段性病變者可考慮本病。纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢有非干酪性肉芽腫等病變時可作出診斷。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出臨床病理概念，日本消化病學會擬訂了本病的診斷標準。①非連續(xù)性或區(qū)域性病變；②病變粘膜呈鋪路石樣或縱行潰瘍；③全層性炎癥病變，伴有腫塊或狹窄；④結(jié)節(jié)樣非干酪性肉芽腫；⑤裂溝或瘺管；⑥肛門病變，有難治性潰瘍、非典型肛瘺或肛裂。具有上述①②③者為疑診，再加上④⑤或⑥之一可以確診。有①②③中的二項，加上④也可確診。

本病應與下列疾病相鑒別：

一、腸結(jié)核　多數(shù)有腸外結(jié)核，且結(jié)核菌素試驗可呈陽性，X線鋇餐檢查病變無節(jié)段性分布，很少有鋪路石征和瘺管形成www.med126.com，抗結(jié)核治療有效。

二、回盲部腫瘤　年齡在40歲以上，病情呈進行性發(fā)展，右下腹腫塊質(zhì)地堅硬，X線鋇劑灌腸檢查顯示回盲部充盈缺損。纖維結(jié)腸鏡和活組織檢查可獲確診。

三、潰瘍性結(jié)腸炎　見表2－8－1

表2－8－1 克隆病和潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別

四、急性蘭尾炎　出現(xiàn)腹瀉者少見，右下腹壓痛局限于麥氏點，少數(shù)克隆病合并急性蘭尾炎，常需手術方能確診。

五、其他　尚應和血吸蟲病、慢性菌痢、腸阿米巴，小腸淋巴瘤等進行鑒別。

【治療】

本病的內(nèi)科治療原則及用藥和潰瘍性結(jié)腸炎大致相同。

一、一般治療　有活動期病變者宜臥床休息，給高熱量易消化、富營養(yǎng)飲食。嚴重病人應予補液，糾正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，靜脈高營養(yǎng)療法或鼻飼要素飲食。腹痛可用抗膽堿能藥物，如顛茄制劑、普魯本辛等。腹瀉者可用鈣劑和試用消膽胺，貧血者補充維生素B12、葉酸或輸血。血清蛋白過低者可給靜脈輸血清白蛋白、水解蛋白。

二、水楊酸偶氮磺胺吡啶（SASP)　對本病有一定療效，用法參照本篇第七節(jié)（潰瘍性結(jié)腸炎)。

三、腎上腺糖皮質(zhì)激素　適用于本病的活動期，對控制癥狀有效。用法參照潰瘍性結(jié)腸炎。病變以左半結(jié)腸為主者亦可用激素保留灌腸。有腹腔化膿感染及瘺管形成者不宜使用。

四、其他　為控制腸道繼發(fā)感染要選用慶大霉素、氨芐青霉素等，針對腸道厭氧菌感染可給甲硝唑400mg，每日三次口服，長期服此藥一般無嚴重副作用。慢性持續(xù)或反復發(fā)作的病例，特別是對腎上腺皮質(zhì)激素治療無效的患者，可試用免疫抑制劑硫唑嘌呤，每日2mg／kg。近來有報道用環(huán)胞素A治療本病，療效好。

五、手術治療　因術后的復發(fā)率高，故手術適應證限于腸穿孔、完全性腸梗阻、下52667788.cn消化道大出血、瘺管及膿腫形成，經(jīng)內(nèi)科治療無效的中毒巨結(jié)腸及疑有結(jié)腸癌等。一般采用回腸造瘺術或全結(jié)腸切除術。

【預后】

本病經(jīng)治療后可好轉(zhuǎn)或自行緩解。但多數(shù)病人遷延不愈，反復發(fā)作，預后不佳。